Úlcera de Marjolin
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Úlcera de Marjolin . Es un tipo de cáncer o tumor cutáneo maligno, que se desarrolla en la piel crónicamente ulcerada, traumatizada, irritada o inflamada.
Sumario
Características
Es una afección maligna que se origina por un traumatismo previo, inflamación crónica o cicatriz epidérmica antigua. En este caso un hombre de 38 años, con carcinoma epidermoide en el antebrazo derecho, quien a la edad de tres años, sufrió una quemadura por escaldadura que requirió tratamiento quirúrgico con injerto. Se revisaron los antecedentes históricos, epidemiológicos, la fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la úlcera de Marjolin. Se realizó biopsia incisional de la lesión con la subsecuente amputación y disección axilar.
Manejo terapéutico
El manejo terapéutico principal son las medidas profilácticas evitando traumatismos repetidos y prolongados períodos de curación. Presentamos el caso de un varón de 48 años con un carcinoma espinocelular sobre la cicatriz de una quemadura antigua en las piernas y que evolucionó favorablemente después de la extirpación. Según algunos autores, 1 de cada 300 úlceras crónicas serían la consecuencia de un cáncer.
La úlcera de Marjolin forma parte de un grupo de neoplasias originadas en lesiones crónicas de la piel, bien sean inflamatorias o traumáticas. El carcinoma espinocelular es uno de los más frecuentemente informado en la literatura seguido del basocelular. La malignización de las lesiones no depende de la extensión o profundidad de las quemaduras sino de la cronicidad del proceso. La mayor parte de los casos ocurren en pacientes que han tenido un plazo mayor de un año para su cicatrización y que no fueron tratados con injertos tempranos.
Formas de presentación
Se presentó un paciente de 76 años de edad, blanco, masculino con antecedentes de salud aparente que fue tratado por quemadura por fricción, con características hipodérmicas de aproximadamente un 0.2 % superficie corporal lesionada en la región supramaleolar externa de la pierna derecha tras sufrir accidente del tránsito. El paciente nunca quiso ser sometido a tratamiento quirúrgico para recibir injerto de piel, por lo que la lesión tardo aproximadamente más de un año para cicatrizar, cuatro meses después de cicatrizada aparece una úlcera en dicha zona de 0,5 a 0,7 cm de diámetro con bordes inflamados, friable y fondo sucio, con escasa secreción y dolor de moderada intensidad, se realizó excerice de la úlcera con injerto de piel en la zona cruenta, se practicó biopsia y el estudio histopatológico informó la presencia de un carcinoma basocélula
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico y consiste en extirpar totalmente la úlcera con amplios márgenes alrededor de la misma. Consiste en la extirpación completa con amplios márgenes de seguridad, de al menos 2 cm, cubriendo el defecto con injertos o colgajos.
Se recomienda el injerto como primera técnica de cierre del defecto para evitar ocultar recidivas, dejando un año de latencia para cubrir la zona con un colgajo local o a distancia La amputación se reserva para cuando hay afectación de espacios articulares, invasión ósea o invasión local extensa profunda.
La disección ganglionar es controvertida. Si existen adenopatías clínicamente palpables o el éxamen histológico de la úlcera cutánea primaria señala un alto grado de malignidad, estaría indicada la disección ganglionar; sin embargo, algunos autores basándose en el alto porcentaje (53,8 %) de metástasis ganglionar en úlceras de extremidades inferiores, y siempre de mal pronóstico, defienden la disección ganglionar electiva.
Cuando el compromiso es mucho mayor y alcanza en gran grado a tejidos profundos, huesos, articulaciones, puede estar indicada la amputación del miembro afectado.
Mecanismo patogénico
El mecanismo patogénico de la úlcera de Marjolin es desconocido, por lo que se han planteado varias hipótesis. Se han implicado factores como el traumatismo repetido con escasa cicatrización y discreta reepitelización; el estado de «infra-alimentación» del área quemada; la liberación de toxinas por autolisis y heterolisis en cicatrices que promueven la carcinogénesis.
La teoría de Bostwick et al considera la cicatriz por quemadura como un área inmunológicamente aislada, lo que provoca una disminución de la supervivencia tisular normal para las mutaciones celulares, haciéndola más susceptible a las transformaciones malignas.
Se piensa que los mecanismos patogénicos subyacentes al desarrollo y progresión de los CE asociados a quemaduras son diferentes a los de los CE comunes. Y, aunque aún no se han hecho estudios funcionales, se postula que mutaciones en el gen Fa , gen implicado en la apoptosis celular, parecen «proteger» a las células tumorales del sistema inmune del huésped, permitiendo la progresión tumoral.
Pronóstico
Con relación a la evolución de la úlcera de marjolin, la forma aguda tiene un buen pronóstico, mientras que los pacientes con largos períodos de latencias tienen porcentajes de metástasis y mortalidad del 30 % 2. Los tumores localizados en la cabeza, el cuello y las extremidades superiores evolucionan mejor que los localizados en el tronco y las extremidades inferiores. Las extremidades inferiores constituyen la localización con mayor riesgo de metástasis (50-54 %) y con los más bajos porcentajes de supervivencia a los 5 años. Las tumoraciones exofíticas bien diferenciadas se asocian a un mejor pronóstico que las formas infiltradas, ulceradas y pobremente diferenciadas. El indicador pronóstico más importante es la presencia de metástasis ganglionares regionales.
Importancia
En el manejo terapéutico de la ulcera de marjolin las medidas preventivas son las más importantes, realizando cuidados meticulosos de las heridas, tratamientos rápidos de posibles infecciones, extirpación precoz de lesiones degenerativas, prevención de contracturas cicatriciales y de traumatismos repetidos. En quemaduras extensas y profundas es importante evitar la curación por segunda intención y realizar injertos o colgajos de los defectos.
