Alteraciones anatómicas de los genitales femeninos

Alteraciones Anatómicas de los Genitales
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Alteraciones anatómicas de los genitales.La gran mayoría de los trastornos ginecológicos prepubelares se pueden incluir en tres grandes grupos, hasta aquí hemos visto los que causan prurito y secreción como las vulvovaginitis, también hemos revisado el grupo de “lo que sangra” con todas sus posibles causas, ahora nos resta hablar de aquellas entidades clínicas que se caracterizan por aspecto anormal de los genitales.

Aglutinación de labios o vulva

Las niñas con aglutinación labial o vulvar suelen ser llevadas al médico por la distorsión anatómica notoria que la alteración produce. En ocasiones, la aglutinación es tan completa que parece que no hay abertura a través de la cual pueda orinar la paciente.

Los tipos más frecuentes de genitales ambiguos están presentes desde el nacimiento,en tanto que la aglutinación es luna lesión adquirida.Los genitales ambiguos resultantes de exceso de andrógenos en el período embrionario temprano, como la hiperplasia suprarrenal congénita, hacen que los labios menores se incorporen en la vagina anterior del clítoris.En la aglutinación labial y vulvar avanzada siempre es posible encontrar una línea de demarcación entre el capuchón critorídeo (prepucio) y los labios menores,los cuales se localizan en la línea media bajo el clítoris.

Causas de la aglutinación labial y vulvar

  • La causa de la aglutinación labial y vulvar parece ser una combinación de vulvitis leve y estado de hipoestrogenismo.
  • Muchas niñas con aglutinación cursan totalmente asintomáticas y más del 80% de los casos se resuelve de manera espontánea en un año.
  • Si la paciente no tiene síntomas, el tratamiento se limitará a eliminar el irritante que produjo vulvitis: un jabón o champú cáustico,tricocéfalos,oxiuros,cándida]] o abuso sexual.
  • Cuando la niña presenta síntomas debido a problemas relacionados con uretritir o se ha dificultado su entrenamiento para el uso del servicio sanitario (porque se acumula orina arriba del tejido aglutinado,lo cual mantiene la vulva constantemente húmeda),la aplicación tópica de crema de estrógenos durante un período breve (máximo dos semanas) resolverá la aglutinación.
  • La niña con aglutinación casi completa también debe tratarse.
  • La paciencia es importante en el tratamiento de este problema y los familiares requieren mucho apoyo. No hay lugar para forzar manualmente la separación de tejidos aglutinados, pues ello produce dolor indebido a la niña.

Trastornos de la Pubertad

No pretendemos en este capítulo abordar el estudio de la pubertad y sus aberraciones,sólo nos proponemos recordar algunos conceptos y definir la actitud a tomar con aquellos pacientes que nos consultan por alteraciones de este proceso.

Existen muchas definiciones y conceptos sobre el origen etimológico de la palabra pubertad, todos coinciden en aceptar su raíz en la palabra latina puberta,que para algunos significa maduración,para otras aparición de vello público,etc. En lo que todos coinciden es en que la pubertad esta época de la vida en que comienzan a manifestarse los caracteres sexuales secundarios,se produce un rápido crecimiento y desarrollo somático y genital y se adquiere al final de la misma la capacidad para la reproducción.En esta transición de niño a adulto ocurren cambios bioquímicos, anatómicos y conductuales los cuales muestran algún grado de diformismo sexual.

Edad y aparición de la Pubertad

Como ya hemos mencionado no se puede fijar un límite estricto para la aparición de los cambios puberales, sobre estos van a incidir numerosos factores determinantes entre los que se encuentran los genéticos,el sexo, raza,nutrición, factores ambientales y otros.De modo global se acepta que la pubertad debe iniciarse entre los 8 y 10 años de edad y concluir 2 a 4 años posteriores a su comienza, también se acepta que la misma tiende a apfarecer más temprano en la mujer que en el hombre, lo cual es en parte responsable de las diferencias en estatura entre ambos sexos.

Desarrollo Puberal Precoz

  • Es dentro de los trastornos puberales la causa más común de consulta en Ginecología Infanto/Juvenil,es más frecuente en la hembra que en el varón.Lo primero que debemos determinar es si estamos ante una verdadera pubertad precoz o ante algún proceso.
  • Se considera pubertad precoz cuando el desarrollo puberal comienza antes de los 8 años en la niña y 9 años en niños.Debe tenerse en consideración que la nueva aparición de caracteres no sexuales secundarios no constituye necesariamente evidencia del inicio de una pubertad verdadera, son frecuentes la falsa pubertad que de manera superficial no se diferencie de las verdaderas.

En nuestra experiencia lo que ha predominado son variantes fisiológicas de la pubertad como la Telarquia Precoz y Pubarqui Precoz, casi siempre se presentan de forma aislada y no constituyen peligro para la vida reproductiva de la paciente,ante estos casos siempre debe de remitirse la niña a una consulta especializada ya sea de Ginecología.

Desarrollo puberal retrasado

El retraso de la pubertad podemos definirlo como la falta de desarrollo sexual, al menos dos desviaciones estándar por abajo de la edad media de inicio de la pubertad para el sexo del sujeto, se consideran los 13 años para las niñas y los 14 años para los varones.Debemos resaltar que no es en el caso de las mujeres la ausencia de la menstruación,si no la no aparición de ningún signo de desarrollo puberal,por lo que podemos afirmar que es una entidad poco frecuente.

Cuando nos consultan por esta causa lo primero a definir es si se trata de una verdadera pubertad retrasada o un simple retraso constitucional y sobre todo definir si este retraso guarda relación o no con un problema de baja talla.En estos pacientes debemos valorar los siguientes aspectos:

  • Edad y Estadío Puberal (Tanner).
  • Desarrollo mamario.
  • Vulva.
  • Vello pubiano.
  • Cronología del Brote Estatural Ponderal.
  • Relación de dichos signos con la Edad.

Ante toda sospecha de posible retraso puberal se hace necesario remitir a la paciente a una consulta especializada,debemos tranquilizar y conversar con la madre y familiares,tener en cuenta que la paciencia es la terapeútica inicial más adecuada,otro elemento a considerar son los trastornos sicológicos que se asocian tanto al desarrollo precoz como al retraso puberal,los cuales en muchas ocasiones tienen consecuencias más negativas que el propio proceso morboso.

Sangramiento uterino disfuncional (SUD)

La hemorragia uterina disfuncional es la urgencia ginecológica mas frecuente de la adolescente,este trastorno se define como hemorragia excesiva prolongada e irregular, que proviene del endometrio y no se relaciona con lesiones anatómicas del útero.Se estima que del 10-15 % de las pacientes ginecológicas tienen sangramiento uterino disfuncional durante la adolescencia.

Ciclos anovulatorios

  • 55 % - 82 % ---- 2 años posteriores a la menarquia
  • 30 % - 55 % ---- 2-4 años posteriores a la menarquia
  • 20 % posterior a la menarquia

El ciclo menstrual normal se ha definido como un intervalo promedio de 28 días (+7 días) con pérdida sanguinea de cuatro días de duración (± dos o tres días).El flujo menstrual normal es de casi 30 ml por ciclo,con un límite máximo normal de 60 a 80 ml. Por tanto,se considera anormal la hemorragia qie se presenta con menos de 21 días, más de 7 días y cantidad mayor de 80 ml.

Etiología

En casi el 95 % de los casos es producto de la lenta maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovárica en la adolescente,lo cual causa anovulatorios.Por lo general estas pacientes carecen de retroalimentación positiva necesaria para iniciar una secreción súbita de LH y ovulación subsistente a pesar de que poseen cifras estrógenicas foliculares aumentadas. Altchek describe dos tipos de hemorragia anovulatoria irregular, ambas indoloras. Con mayor frecuencia, la paciente presenta amenorrea durante tres o cuatro meses, después sangra de tres a cuatrod semanas y luego se repite el ciclo. Hay pacientes ovulatorios con sangrado intermenstrual cuyo mecanismo es incierto. En la ovulación - Descenso normal en la concentración de estrógenos a mitad del ciclo. Hemorragia,irregulares -Concentraciones subnormales de FSH y estradiol en la fase folicular, con disfunción del cuerpo amarillo,quiste luteo.Desequilibrio de prostaglandinas.

Diagnóstico

Es un diagnóstico de exclusión, es por ello que ante la paciente portadora de sangramiento genital,debemos contestar tres preguntas:

  • Es de origen uterino la hemorragia?
  • Es ambulatoria.

Ocurre en ciclos ovulatorios(tal vez tienen causa orgánica)? Para llegar a despejar estas interrogantes debemos seguir los siguientes pasos:

  • Historia clínica detallada.
  • Exploración física completa.
  • Clasificación de la anomalía menstrual.
  • Polimenorrea
  • Hipermenorrea
  • Metrorragia
  • Hemorragia irregular ciclíca menstrual o a partir de la menarquia.- Trastornos coagulación.
  • Menstruación cícli ca regular con pérdida intermenstrual.- Trauma, pólipo, lesión cervical, infección.
  • Pubarquia.
  • Adrenarquia.
  • Menarquia.
  • Crecimiento lineal.
  • Anamnesis sexual.
  • Afecciones generales.
  • Medicamentos.
  • Antecedentes de trastornos de coagulación.

Pruebas básicas de laboratorio

  • Hemorragia completo
  • Coagulación y sangramiento
  • Cuantificación hormonal (TSH, FSH).

Las metas del tratamiento clínico dependen de un diagnóstico causal correcto:las medidas diagnósticas y terapéuticas iniciales cumplirán dos metas: Control inmediato de la hemorragia, en especial cuando es abundante y constituye una amenaza para la salud. Prevención de episodios subsecuentes similares por lo general al restablecer hemorragias cíclicas.

El pronóstico a largo plazo para las adolescentes que padecen de esta afección

Se acepta que alrededor del 5 % de las mismas nunca ovularán, otras sufrirán sangramiento disfuncional recidivante con las molestias que estos acarrean.Las pacientes que regulan sus ciclos después del tratamiento presentan un pronóstico más favorable,no obstante debemos tener siempre en consideración que la adolescente que padece de sangramiento uterino disfuncional tendrá un riesgo más elevado de anemia, infertilidad,abortos espontáneos,hiperplasia endometrial y carcinoma de endometrio.

Fuente

  • Couse, J. F. & Korach, K. S. Estrogen receptor null mice: what have we learned and where will they lead us? Endocr. Rev., 20:358-417,1999.