Anemias por déficit de hierro

Anemias por defícit de hierro Es una manifestación de un balance negativo del hierro por ingreso o por pérdida excesiva, por lo general secundario a hemorragias.

Anemias por déficit de hierro. La carencia de hierro, uno de los trastornos nutricionales más comunes en el ser humano, es también uno de los problemas hematológicos más frecuentes causantes de una anemia en los cuales se perturba la síntesis del hem debido a trastornos en la ingestión, la absorción y del transporte o metabolismo del hierro. Es una manifestación de un balance negativo del hierro por ingreso o por pérdida excesiva, por lo general secundario a hemorragias.

Etiología

• Ingreso inadecuado: es raro en el adulto. Se observa en pacientes cuya dieta es pobre en alimentos que contengan este mineral, como por ejemplo vísceras, huevo, etc.
• Absorción defectuosa: se puede ver en gran variedad de trastornos tales como anaclorhidria, síndrome de malabsorción intestinal y resecciones gástricas.
• Requerimientos aumentados: en ausencia de enfermedad, la necesidad de hierro en el hombre adulto varía muy poco; sin embargo, durante los periodos de lactancia, la niñez y la adolescencia, así como en la mujer desde la menarquia hasta la menopausia y sobre todo en el embarazo, los requerimientos de hierro son mayores.
• Utilización defectuosa: el metabolismo de hierro puede estar afectado en las infecciones crónicas y en ciertas enfermedades como las colagenosis, las nefropatías y los procesos malignos: en las transferrinemias congénitas y adquiridas el transporte de este mineral está afectado.
• Pérdida excesiva: constituye la causa más frecuente. Se observa en las hemorragias agudas y crónicas. En los hombres y en las mujeres posmenopáusicas, el balance negativo del hierro suele significar una pérdida de sangre patológica, la mayoría de las veces por el tracto gastrointestinal, por de hierro, neoplasias ocultas en el tracto gastrointestinal. En raros casos la pérdida de hierro por hemoglobinuria, hemosiderinuria o hemosiderosis pulmonar acarrean déficit de hierro junto con otra enfermedad.
• Causas mixtas: enfermedades en las que el mecanismo de producción de esta anemia es complejo como en las neoplasias, en las cuales existen alteraciones del metabolismo, pérdidas excesivas o ingresos inadecuados.

Diagnóstico

Cuadro clínico

El comienzo es gradualmente insidioso como son la sensación de astenia, cansancio y lasitud. En general se caracteriza por:

1. Trastornos gastrointestinales: anorexia, apetito caprichoso, flatulencia, ardor

y molestias epigástricas, constipación y diarreas; se puede observar disfagia, glositis, síndrome de Plummer-Vinson. Además, fisuras en la comisura bucal y hepatoesplenomegalia en raras ocasiones.

1. Trastornos cardiopulmonares: palpitaciones y disnea; puede aparecer cardiomegalia y soplos funcionales.
2. Trastornos genitourinarios: alteraciones menstruales, cistitis y otros.
3. Trastornos neuromusculares: dolores neurálgicos, acroparestesias y calambres.
4. Palidez cutáneo mucosa y en ocasiones, según el origen, xantosis cutis.
5. Alteraciones en las faneras: uñas cóncavas y coiloniquia.

Exámenes complementarios

Para demostrar la anemia por carencia de hierro tiene que comprobarse un aporte limitado de hierro a la médula ósea y tiene que haber signos de agotamiento de las reservas corporales de este elemento.

• Hemoglobina: se encuentra siempre disminuida.
• Constantes corpusculares: estas anemias son clásicamente microcíticas e hipocrómicas con anisocitosis intensa asociada.
• Los valores del volumen corpuscular medio (VCM) y de la hemoglobina corpuscular media (HCM) son bajos y especialmente de la concentración hemoglobina corpuscular media (CHCM) por debajo de 30 %.
• La carencia de hierro no se acompaña siempre de microcitosis y hipocromía, en particular si data de poco tiempo o es leve, tampoco estas alteraciones de los eritrocitos son exclusivas de la carencia de hierro. Toda anemia por trastornos de la hemoglobina tales como talasemia menor, anemias sideroblásticas, etc., pueden exhibir hipocromía y microcitosis.
• Las anemias por déficit de hierro pueden ser normocíticas o hipocrómicas en ocasiones.
• Conteo de reticulocitos: bajo o normal.
• Hierro sérico: por debajo de 10,7 mg/L (control normal = 10,7-32,2).

La magnitud del aporte de hierro a la médula ósea se determina midiendo la capacidad total de fijación del hierro (control normal = 50,1 mmol/L), la cual debe estar elevada, y el indice de saturación de la transferrina (control normal = 0,20-0,50) que debe estar bajo. En ausencia de esta tríada clásica se debe hacer una evaluación independiente de los depósitos de hierro. Los niveles séricos de ferritina concuerdan bien con los depósitos de hierro en la carencia de hierro no complicada y sus niveles bajos harán el diagnóstico; sin embargo, una inflamación o una hepatopatía crónica puede elevar la ferritina a valores normales aunque no haya depósito de hierro. En estos casos se debe recurrir al hierro tingible en el medulograma (azul de Prusia).

• Medulograma: no es necesario en la mayoría de los casos, pero si se realiza, pone en evidencia la hiperplasia eritropoyética con presencia de micronormoblastos y azul de Prusia negativo.
• Plaquetas normales.
• Gastroquimograma: en algunos casos se encuentra anaclorhidria histamina resistente.
• Eritrocinética: en casos seleccionados.
• Otros exámenes: serán indicados según los datos obtenidos en la historia clínica y se insistirá en el estudio del aparato digestivo, la sangre oculta en las heces fecales y búsqueda de parasitismo, al igual que en la mujer un examen ginecológico exhaustivo.

Tratamiento

El tratamiento debe ser orientado en los aspectos fundamentales:

1. Profiláctico: se llevará a afecto en las causas mencionada que provocan aumento de los requerimientos (en etiología).
2. Etiológico: es fundamental considerar la causa del déficit de hierro ya que en múltiples ocasiones la terapia sustitutiva no mejora la anemia si persiste la causa etiológica.
3. Específico: en vista de que algunas anemias pueden exhibir una hipocromía con microcitosis y se puede producir una sobrecarga de hierro, la ferroterapia puede estar contraindicada, por lo cual no se debe ordenar tratamiento con hierro sin haber confirmado antes el diagnóstico.

Objetivos terapéuticos

• Normalizar la masa de hemoglobina.
• Reponer los depósitos de hierro agotados.

Eligiendo bien la sal de hierro, el tratamiento por vía oral es tan rápido y eficaz como el parenteral y en consecuencia en la vasta mayoría de los pacientes es preferible esta vía de administración.

El hierro ferroso se absorbe mucho mejor en el duodeno que el férrico y el ácido ascórbico (Vit. C) potencia su absorción. Muchas sustancias atentan contra la absorción (verduras, almidones, té, antiácidos y tetraciclinas).

El sulfato ferroso es tan eficaz como el gluconato y fumarato y es muchísimo más económico. Los preparados de liberación prolongada y con cubierta entérica producen menos efectos colaterales (constipación marcada y en ocasiones diarreas), pero son menos eficaces ya que su absorción es menor.

Antianémicos orales. Sulfato, gluconato o fumarato ferroso (tab. de 200-300 mg). La dosis diaria total de hierro elemental es alrededor de 195 mg/día. Los preparados ferrosos antes señalados tienen hierro elemental (sulfato 12 %, gluconato 20 % y fumarato 33 %).

Se indica dosis de 1-2 tab. en el desayuno, el almuerzo y la comida aunque deben separarse de los alimentos si el paciente no manifiesta intolerancia al medicamento, ya que puede reducirse su absorción hasta un 60 % cuando se da conjuntamente con los alimentos.

Puede iniciarse el tratamiento con 1 tab. y si no hay intolerancia aumentarlo paulatinamente hasta dar la dosis diaria total. La respuesta al tratamiento se inicia con una intensa reticulocitosis de 1-2 sem de iniciado el tratamiento. La hemoglobina debe aumentar a razón de 0,1g/100 mL/día y la anemia debe corregirse al cabo de los 2 meses. El tratamiento debe ser mantenido por lo menos 3 meses después de normalizados el hematócrito y la hemoglobina para permitir la reposición completa de los depósitos de hierro.

Hierro parenteral por vías intramuscular e intravenosa:

• Criterio de respuesta al tratamiento igual que por vía oral.
• Tiene como ventaja la rápida reposición de los depósitos.
• Criterios de su uso:

1. Si no hay respuesta al tratamiento por vía oral.
2. Intolerancia gástrica al hierro oral.
3. Síndrome de malabsorción intestinal.
4. Enfermos de colitis ulcerativa.

• El cálculo de la dosis total de 250 mg multiplicado por los gramos de hemoglobina por debajo de la cifra normal. No se debe pasar nunca los 2 000 mg como dosis total.
• Preparados:

1. Hierro dextrana (Inferón: 50 mg/mL): dosis de 50 mg (1 mL) en el primern día y en los días sucesivos 50-100 mg (1- 2 mL) en inyecciones diarias o días alternos hasta administrar la dosis total.
2. Hierro dextrina (20 mg/mL): dosis de 20 mg (1 mL) el primer día por vía i.v. y los días sucesivos se puede aumentar 40-60 mg (2-3 mL) por día.
3. Óxido sacarato de hierro: dosis el primer día 50 mg por vía i.v. y continuar en días sucesivos 100 mg/día por la misma vía. Se ha utilizado la dosis total diluida en 1 000 mL de dextrosa 5 % en venoclisis.

Es necesario recordar que el hierro por vía i.v. puede ocasionar shock anafiláctico y cuando se utilice la vía i.m. hacerlo en inyección profunda y de trayecto en Z. Trasfusiones de sangre. Estas se harán en caso de embarazadas a las que les faltan menos de 4 sem para el parto y que tengan niveles muy bajos de hemoglobina. Asimismo, ante hemorragias repetidas y cuando se esté valorando la posibilidad de aplicar tratamiento.

Fuente

• Matarama Peñate, Miguel. Diagnóstico y tratamiento Medicina Interna/ Miguel Matarama Peñate _Cuba: Ed, Ciencias Médicas 720p