Aneurisma de la aorta abdominal
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Aneurismas de la aorta abdominal. Este tipo de aneurisma aórtico es el más frecuente y suele ser fusiforme.
Localizaciones más frecuentes
Las localizaciones más frecuentes de los aneurismas ateroscleróticos son, en orden decreciente de frecuencia: aorta abdominal infrarrenal, aorta torácica descendente, arteria poplítea, aorta ascendente y cayado aórtico. El 75% de los aneurismas ateroscleróticos se localizan en la aorta abdominal distal, por debajo de las arterias renales y encima de la bifurcación aórtica. Este tipo de aneurisma suele palparse a nivel epigástrico, justo a la izquierda de la línea media. Suelen ser asintomáticos, por lo que, en la exploración rutinaria de los pacientes mayores de 50 años, debería incluirse la palpación cuidadosa en busca de una pulsación en la región umbilical.
Aunque algunos pacientes con aneurismas abdominales presentan síntomas debidos a presión o erosión de estructuras adyacentes, estas manifestaciones son menos usuales que en los aneurismas que interesan el cayado aórtico. Durante los períodos de expansión rápida producen dolor en la parte baja de la espalda, el abdomen o las ingles. Si existen dolor e hipotensión, es probable que estemos ante una rotura del aneurisma.
Los aneurismas ateroscleróticos grandes acortan la vida. La mayor parte de las muertes son consecuencia de su rotura. El riesgo de rotura está directamente relacionado con el diámetro máximo del aneurisma (principal factor de riesgo), la hipertensión arterial y la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); siendo la mortalidad de los pacientes con aneurismas abdominales sin tratamiento de más de 6 cm de diámetro del 50% en el primer año.
Otro factor que incrementa el riesgo de rotura aneurismática es la presencia de síntomas, fundamentalmente el cuadro conocido como “aneurisma en expansión” (dolor continuo, preferentemente lumbar, en el mesogastrio o en la pelvis), con cifras publicadas de hasta el 30% de rotura al cabo de un mes y del 80% en el primer año tras el diagnóstico. Dado que en muchos de los casos coexisten importantes factores de riesgo cardiovascular y patología aterosclerótica, con mucha frecuencia es la gravedad de la afectación coronaria la que determina el pronóstico de estos pacientes (MIR 99-00F, 57; MIR 97-98F, 89).
Diagnóstico
El diagnóstico puede sospecharse por la imagen de una masa en la radiografía abdominal con el borde calcificado del aneurisma (75%). La ecografía abdominal es una técnica importante para visualizar las dimensiones de la lesión y para detectar trombos murales. Debe ser la primera exploración empleada (amplia disponibilidad, no invasiva, fiable, económica) para confirmar el diagnóstico de sospecha de aneurisma abdominal y para evaluar periódicamente su tamaño. También se emplean el TC con contraste y la resonancia magnética, ya que tienen mejor resolución que la ecografía y delinean el aneurisma con mayor precisión. A pesar de todo, la aortografía sigue siendo el método más empleado en la valoración de los aneurismas antes de la cirugía, ya que obtiene detalles de la anatomía del aneurisma y de la existencia de patología arterial oclusiva asociada. Sin embargo, la aortografía puede infravalorar el diámetro del aneurisma si se reduce el diámetro de la luz por la presencia de trombos murales, ya que el contraste delimita exclusivamente los canales aórticos por los que circula la sangre.
Tratamiento
El tratamiento de los aneurismas ha de ser quirúrgico y consiste en la resección del aneurisma e implantación de un injerto (casi siempre de dacron). En los pacientes con menos de 5 cm de diámetro el riesgo de rotura es de 1-2% en un período de seguimiento de 5 años. Sin embargo, esta cifra se eleva hasta el 20-40% en aquellos mayores de 5 cm. Por eso el tamaño, junto con el estado sintomático del paciente, conforman la base para la decisión del manejo (ver Figura 93) (MIR 99-00F, 57; MIR 96-97F, 52).
En algunos pacientes de alto riesgo, que no pueden ser abordados por cirugía convencional, se emplean técnicas percutáneas con endoprótesis vasculares. Cuando se ha colocado en el lugar adecuado, el injerto se despliega excluyendo el aneurisma del torrente circulatorio.
En el estudio preoperatorio de los candidatos a cirugía se presta especial énfasis al despistaje de cardiopatía isquémica (principal causa de muerte en el postoperatorio) y si existiese, a su tratamiento antes de la cirugía. Se aconseja betabloquear antes, durante y después de la cirugía para reducir el riesgo de infarto intra y postoperatorio. La mortalidad quirúrgica con un aneurisma roto es aproximadamente 10 veces mayor que la de la cirugía electiva (menor del 5% frente al 50%) (MIR 94-95, 14).
El aneurisma pequeño (<5 cm) se puede seguir observando con controles ecocardiográficos seriados a menos que se vuelva sintomático o empiece a dilatarse (MIR 98-99, 35; MIR 95-96F, 40; MIR 95-96F, 251).
Ver
Fuentes
- Cardiología y Cirugía Cardiovascular/ Colectivo de autores. T3. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.
