Anticoncepción intrauterina


Anticoncepción intrauterina
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Anticoncepción intrauterina. Este método anticonceptivo está constituido por múltiples dispositivos intrauterinos (DIU) de material inerte o no, que colocados en la cavidad uterina impiden el desarrollo de una gestación. Los modelos más utilizados en nuestro país son el anillo de Zipper, el asa de Lípez, la Safe T-coil y la T de cobre. En las dos últimas décadas han evolucionado rápidamente la composición, el tamaño y la forma de los DIU. De ellos existen los denominados inertes, de la primera generación, confeccionados con catgut, polietileno, plástico o acero inoxidable, y los llamados bioactivos, de la segunda generación, que desprenden lentamente metales activos o productos químicos en el útero, por ejemplo, la T de cobre.

Mecanismo de acción

El mecanismo de los DIU todavía no se conoce. Una de las primeras teorías planteaba que el DIU aumenta el peristaltismo de las trompas, haciendo que el óvulo subdesarrollado llegue a un útero que no está aún preparado para recibirlo, pero esta teoría no ha sido verificada. Probablemente intervienen varios factores impidiendo que el óvulo fecundado se implante, sobre todo a causa de la alteración de las propiedades químicas del endometrio. Además, se plantea que los DIU actúan como un obstáculo mecánico en el tránsito de los espermatozoides hacia el útero y las trompas. La teoría más aceptada al respecto, es aquella que se refiere a la acción de los DIU sobre el útero en el momento de la nidación, refiriéndose a estos como abortígenos precoces.

Momento de inserción

El DIU se puede insertar en cualquiera de los momentos que se explica a continuación.

  • Durante la menstruación. El DIU se puede insertar durante o inmediatamente después de la menstruación, cuando no es probable que exista un embarazo y es más fácil pasar el conductor a través del cuello uterino, aunque se puede insertar en cualquier momento del ciclo menstrual.
  • Después del parto. Puede ser insertado inmediatamente después de la expulsión de la placenta, pero el índice de expulsión por lo general es alto. Puede insertarse cuatro o seis semanas después del parto.
  • Después del aborto. Si el aborto se realiza en condiciones estériles y no existen sospechas de perforación uterina o retención de restos, se puede insertar el DIU sin efectos colaterales, al terminar la realización del aborto.
  • Circunstancia especiales. No siempre se pueden respetar los momentos óptimos de inserción. Hay casos de mujeres que concurren desde lugares remotos a mitad de su ciclo menstrual para la colocación de un DIU, y debido al riesgo perinatal que se detecta a través de su historia clínica se le inserta el DIU en un momento no ideal.

Técnica de inserción del asa de Lippes

Antes de colocar este DIU se debe hacer una cuidadosa historia clínica para excluir la presencia de posibles contraindicaciones médicas, antes de colocar el asa de Lípez se realiza un tacto vaginal para determinar la posición del cuerpo uterino y descartar la posibilidad de una gestación. El cuello uterino se expone con el espéculo y se aseptiza con aplicador impregnado con una solución acuosa de yodo. A veces se requiere el pinzamiento del cuello uterino con fórceps de Allis o pinza de Musset, con lo cual se rectifica el canal del cuello uterino facilitando el paso del conductor del DIU. En raras ocasiones se requiere la dilatación del cuello uterino con bujías de Hegar, dilatador de Hank o con una pinza portagasa. En el caso de los dispositivos lineales de plástico se deben estirar dentro del introductor 1 o 2 min. antes de su inserción, para disminuir así la rigidez del material y evitar las perforaciones uterinas. Una vez colocado el DIU en el introductor, este se empuja con el émbolo hasta que su extremo distal asoma por el introductor; luego se pasa el conductor a través del cuello uterino hasta el tope o marca del introductor, terminando de empujarse el asa con el émbolo. Una vez insertada el asa se retira primero el émbolo y acto seguido el introductor y se recorta al máximo el control, de nylon que queda visible en el cuello uterino.

Indicaciones de los DIU

El uso de los DIU está indicado en todas aquellas mujeres que soliciten la intersección de un DIU y no presente para ella una contraindicación médica. Además, se utilizan como métodos terapéuticos en pacientes portadoras de sinequias uterinas. Es indudable que este método presenta algunas ventajas, tales como lo prolongado de su período de uso y no tener ninguna manipulación por parte de la pareja; por ello es el anticonceptivo más indicado en las mujeres de bajo nivel cultural y/o con alto riesgo perinatal.

Contraindicaciones de los DIU

Al confeccionar la historia clínica se hará énfasis en las enfermedades inflamatorias recientes, antecedentes de hiperpolimenorreas o sangramiento intermenstrual, anemia, o alergia al cobre, que contraindican el uso de este método anticonceptivo. Al realizar el examen físico ginecológico se debe descartar la presencia de embarazo, miomas uterinos, enfermedades inflamatorias pélvicas, anomalías congénitas del aparato genital y carcinoma del cuello uterino, que también contraindican su uso. Siempre se debe evitar la inserción de un DIU en presencia de cualquier infección. La gonorrea, en ocasiones asintomática, puede ser reactivada por la inserción de un DIU; la erosión cervical o la ectopia no constituyen contraindicaciones.

Efectos colaterales

Sangramiento

Después de inserción de un DIU casi siempre se presenta un sangramiento no muy abundante, lo cual debe ser explicado a la mujer con antelación. En ocasiones dicho sangramiento en forma de manchas o secreción serosanguinolenta puede persistir algunos días, sin ser esto un factor que conduzca al retiro del DIU. Las primeras menstruaciones después de la inserción pueden ser más abundantes y en meses posteriores se normaliza la fórmula menstrual. Hay casos en estos períodos se convierten en verdaderas menorragias; si esto causa anemia el DIU debe ser retirado. Se han utilizado distintos tratamientos para las metrorragias, entre ellos el uso de ergonovina, vitamina K, progesterona, la combinación de antibióticos y ergonovina, etc., pero, a veces, ninguno resulta satisfactorio y puede ser necesario el retiro del DIU.

Dolor

Después de la inserción la mujer puede presentar un ligero malestar o retortijones (cólicos uterino), los cuales raramente duran más de las primeras semanas. Las nulíparas pueden presentar síncope vagal durante o después de la inserción. Se pueden administrar analgésicos orales o parenterales para aliviar el dolor.

Secreciones vaginales

Este es uno de los síntomas más frecuentes por los que concurren a consultas médicas las mujeres que tienen un DIU insertado y es probable que sea producto de la reacción inicial del endometrio a un cuerpo extraño; si persiste la secreción vaginal acompañada de dolor pelviano se debe sospechar la presencia de una enfermedad inflamatoria pélvica y necesitar un tratamiento especifico y/o el retiro del DIU.

Expulsión

Alrededor del 50 % de las expulsiones ocurren en los tres primeros meses de insertado el DIU, y muy pocas después del primer año de uso; algunas veces las mujeres no se percatan de su expulsión, casos estos en los que se produce frecuentemente la concepción. El porcentaje de expulsión es mayor en las mujeres jóvenes y está muy relacionado con la habilidad de la persona que efectúa la inserción.

Embarazo

La tasa de embarazos es mayor durante el primer año de uso de un DIU; dos cada tres embarazos ocurren con el DIU en su estudio, el resto se asocia a la expulsión inadvertida. Si el embarazo ocurre con un dispositivo con control, in situ, dicho dispositivo puede ser extraído y, en caso contrario, se deja el DIU inserto; pues no existen evidencias de que en estos casos exista mayor probabilidad de anomalías congénitas. Cuando se produce una gestación en una usuria de DIU, es más probable que esta sea una gestación ectópica, en comparación con quienes no lo usan, por tanto, el personal médico debe estar muy alerta en cuanto a esta posibilidad.

Infección

Los estudios bacteriológicos demuestran que en los casos de DIU con cola o control, se pueden detectar microorganismos en la cavidad uterina inmediatamente después de la inserción, pero las defensas naturales del endometrio destruyen dichos microorganismos, aunque puede presentarse cervicitis, endometritis y salpingitis. Algunas publicaciones refieren que el 2 % de las mujeres puede padecer enfermedades inflamatorias pélvicas (EIP) durante el primer año de uso del anticonceptivo. Actualmente se tiende a no retirar el DIU y tratar la infección con antibióticos; si la EIP no responde al tratamiento, en pocos días, es aconsejable retirar el DIU. La infección es uno de los efectos colaterales más serios entre las usuarias de los DIU y para su profilaxis se debe cumplir al máximo con la asepsia de la región cérvicovaginal durante la inserción, así como tratar previamente las infecciones vulvovaginales y cervicales antes de la inserción de un DIU.

Perforación del útero

La incidencia de perforación en publicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es alrededor de un 1 por cada 1 000 inserciones. La mayoría de las perforaciones son asintomáticas y se descubren en partos o abortos posteriores. Los dispositivos cerrados (anillo, moños) se deben retirar inmediatamente que se diagnostica la perforación, ya que puede producirse una obstrucción intestinal; la mayoría de los DIU se pueden retirar de la cavidad abdominal por medio de laparoscopia, colpotomía o minilaparotomía.

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