Epifisiólisis de la cabeza femoral
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Epifisiólisis de la cabeza femoral. Se trata del desplazamiento del núcleo epifisario en relación con el cuello del fémur, generalmente progresivo, en un cartílago casi siempre al final de su crecimiento (que señala el envejecimiento prematuro del cartílago).
Sumario
Etiopatogenia
La causa de la epifisiólisis de cadera es desconocida, pero son dos hipótesis las que hasta el momento han prevalecido, una es de origen puramente mecánico y otra hormonal.
La causa mecánica es la que nos explica la mayoría de los casos de epifisiólisis: la epífisis femoral cefálica se va a deslizar cuando el estrés cizallante ejercido sobre la cabeza femoral es mayor que la resistencia provista por la estabilidad me cánica del cartílago de crecimiento.
La base endocrina sólo explicaría algunos casos (el hipotiroidismo es la causa más frecuente). Estudios recientes han señalado que en los pacientes con epifisiólisis obesos los niveles de hormonas sexuales son más bajos que en el resto de la población perteneciente a este grupo etario; por el contrario, en los pacientes altos y delgados con epifisiólisis se han encontrado niveles al tos de la hormona de crecimiento.
Clasificación
Dirección del desplazamiento
La determina la dirección y orientación del cartílago fisario y la acción de la musculatura que rodea la articulación
Duración de los síntomas
Es la más utilizada, se basa en la duración de la sintomatología que presenta el paciente.
Predeslizamiento. No existe deslizamiento, siendo los síntomas escasos o nulos y la exploración física normal. Existen signos sugestivos en esta etapa: la radiografía presenta ciertas irregularidades en las metáfisis, siendo la placa de crecimiento ancha. Los predeslizamientos son comunes en la cadera contralateral de un adolescente con una epifisiólisis previa.
Epifisiólisis aguda. El desplazamiento epifisario tiene lugar en pacientes cuyos síntomas datan de menos de 3 semanas. Muchas veces, su inicio es brusco, con un dolor intenso asociado o no a un traumatismo previo. En las radiografías no se observan signos de remodelación en la zona metafisaria del cuello femoral.
Deslizamiento agudo sobre crónico. Los síntomas datan de menos de 3 semanas, pero existen signos radiográficos de remodelamiento metafisario en el cuello femoral. Es, por tanto, un deslizamiento agudo sobre otro crónico ya existente.
Deslizamiento crónico. Es el tipo más frecuente. La aparición de los síntomas data de más de 3 semanas, existiendo además fenómenos de remodelación y pudiendo estar la epífisis cerrada. En general, existe una historia de varios meses de evolución con los síntomas, pero van empeorando de forma paulatina a medida que progresa el deslizamiento. Puesto que la continuidad entre el cuello femoral y la epífisis de la cabeza del fémur se mantiene, los síntomas no son intensos y el niño puede caminar con una marcha ligeramente antiálgica en rotación externa.
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas van a depender del grado del deslizamiento y duración de los síntomas; es decir, en relación a su estabilidad.
Epifisiólisis estables. Es la forma de presentación más frecuente. El dolor puede localizarse en áreas: trocantérea, inguinal, muslo o rodilla del lado afectado. Pueden existir molestias poco intensas, de meses de evolución de clínica con cojera y claudicación intermitente. El dolor es poco intenso, calma con el reposo y se acentúa en bipedestación y con la actividad. A este grupo pertenecen las epifisiólisis crónicas. Un dato exploratorio sumamente importante de la epifisiólisis (tanto estables como inestables) es la ausencia de signos inflamatorios loco-regionales en la exploración.
Se puede encontrar a un paciente con cojera (marcha antiálgica), con limitación de la movilidad de la cadera afecta, limitación tanto de la abducción como de la rotación interna (es decir, la extremidad afectada se va a mantener en rotación externa y a medida que la cadera se va flexionando aumenta su grado de rotación externa).
Epifisiólisis inestables. A este grupo pertenecen las epifisiólisis con deslizamientos agudos sobre crónicos y las agudas. En este caso, el dolor es agudo e intenso, por lo que el paciente presenta una impotencia funcional absoluta, que le im pide la deambulación. Suelen referir en estos casos un antecedente de un traumatismo (generalmente poco intenso): saltos, rotación brusca del tronco. También, es frecuente que puedan existir en sus antecedentes episodios de molestias o dolor previo de características muy similares a los descritos en las epifisiólisis estables. En la exploración de la cadera en las epifisiólisis inestables, nos encontramos: movilidad muy dolorosa y limitada en todo su arco, con una actitud de rotación externa acentuada y acortamiento del miembro afectado.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de las epifisiólisis debe ser precoz, es una auténtica urgencia ortopédica. Hay cuadros clínicos que nos pueden confundir y errar en nuestro diagnóstico (sobre todo en las epifisiólisis crónicas) por su inespecifidad en la síntomatología o por exploraciones radiológicas complementarias poco acertadas; estas entidades son: — Dolores del crecimiento.
— Lesiones musculares.
— Lesiones meniscales.
— Fiebre reumática.
— Osgood-Schlatter.
Tratamiento
Todo paciente diagnosticado de epifisiólisis de cadera debe ser hospitalizado y sometido a tratamiento quirúrgico precoz, con el fin de evitar la progresión del deslizamiento, deformidades y complicaciones evolutivas potenciales. La evolución espontánea de la epifisiólisis de cadera es hacia la agravación. Sin un tratamiento ortopédico correcto, el deslizamiento acaba por estabilizarse y la epifisiólisis se consolida, dejando actitudes viciosas.
Los objetivos del tratamiento son: 1) estabilizar y prevenir un mayor deslizamiento; 2) estimulación del cierre precoz de la epífisis; 3) prevención de complicaciones evolutivas. Los 2 primeros objetivos son fáciles de obtener con un tratamiento quirúrgico precoz, la prevención de las complicaciones sin embargo, resulta extrema damente difícil.
El tratamiento no quirúrgico de la epifisiólisis de cadera no ha tenido éxito. Por tanto, todo paciente, tan pronto como se haga el diagnóstico de epifisiólisis de cadera, debe ser hospitalizado y sometido a un tratamiento quirúrgico; ya que, si la cadera no se descarga, se puede producir una mayor deformidad de la misma.
La reducción debe ser suave y progresiva mediante un material de osteosíntesis muy ligero. Hay que fijar la epífisis sobre el cuello femoral y restablece una anatomía normal para favorecer la fusión del cartílago de crecimiento.
En el tratamiento quirúrgico, se han empleado agujas “in situ” percutáneas o abiertas, reducción abierta y fijación interna, epifisiodesis, osteotomías y reconstrucción por artroplastia, artrodesis o queilectomía. Cada técnica tiene sus impulsores y oponentes, debiendo individualizarse la elección del tratamiento para cada niño, según su edad, tipo de deslizamiento y gravedad.
Si la epífisis está abierta y el deslizamiento es leve o moderado, se suele realizar la fijación de la epífisis con tornillos. Cuando el deslizamiento es grave, debe recurrirse a osteotomías. En caso de epífisis cerradas, siempre es mejor recurrir a osteotomías correctoras a nivel trocantérico. Las complicaciones a veces inevitables de la epifisiólisis de la cabeza femoral son: la artrosis degenerativa, la condrolisis (la más frecuente) y la necrosis avascular.
Fuentes
- Gascó J. Epifisiólisis de cadera. Apuntes de Ortopedia Infantil. en: Pablos J, Ed. Madrid: Ergon; 1998. p. 294-306.
- Canale S , Beaty J. Tratado de Ortopedia Pediátrica. Mosby Year Book; 1991. p. 900-907.
- Dimeglio A. Ortopedia infantil pediátrica. Editorial Masson; 1993. P 324-331.
- Tachdjan M. Ortopedia Clínica Pediátrica: Diagnóstico y tratamiento. Ed. Panamericana. p. 222-227.
