Estapedectomía
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Estapedectomía: Es la extirpación del estribo y su sustitución por una prótesis sujeta al yunque que se introduce en la ventana oval. El abordaje es por dentro del CAE y no queda cicatriz. Se hace con Anestesia Local y sedación. Se indica en laotoesclerosis. Como alternativa a personas de más de 65 años se puede adaptar un audífono. En casos bilaterales se interviene primero el oído con máshipoacusia. Realizamos una profilaxis antibiótica oral hasta que se retira el taponamiento a los 5-7 días. Se obtiene ganancia auditiva en el 90%.
Hay una modificación denominada estapedotomía en la que se conserva la platina del estribo que se perfora para introducir una prótesis fina, con mejores resultados funcionales.
Sumario
¿Cómo funciona la cirugía?
La cirugía no cura la enfermedad, el objetivo de la cirugía es restablecer el mecanismo de transmisión del sonido del exterior hacia el oído interno, para hacer esto, se retira el estribo fijo por la enfermedad y se reemplaza por una pequeña prótesis, que unida al hueso yunque realizará la misma función al imitar el movimiento del estribo.
¿Todos los pacientes de otosclerosis pueden operarse?
No todos los pacientes son candidatos a este tipo de cirugía, cuando la enfermedad ha avanzado y se ha afectado la cóclea, se presenta una sordera de tipo neurosensorial, es decir permanente, y en estos casos la cirugía no influirá tanto en la audición, en este tipo de pacientes, el uso de auxiliares auditivos es una mejor opción. Para determinar si un paciente es candidato ó no a la cirugía debe de ser valorado cuidadosamente además de ser necesaria la realización de un estudio de audiometría para determinar el tipo de sordera.
¿Cómo se realiza la cirugía?
La cirugía puede realizarse tanto bajo anestesia local como general, y comprende los siguientes pasos:
- Anestesia local del conducto auditivo externo.
- Se realiza una incisión en la piel del conducto, a partir de la cual se levanta separándola de la parte ósea del conducto, hasta llegar a la membrana del tímpano, la cual se eleva también, entrando así al interior del oído medio.
- Se corrobora la presencia de la enfermedad y se realiza la desarticulación y el retiro del hueso del estribo.
- En el lugar del estribo se coloca una prótesis especial que se ancla al hueso yunque, mientras que el otro extremo se dirige hacia la apertura del oído interno (llamada ventana oval). Se corrobora su movilidad y adecuado funcionamiento.
- Se regresa a su lugar la membrana del tímpano y la piel del conducto, que se empaqueta con gasa y material especial para mantenerla en su sitio.
¿Cuáles son las complicaciones de la cirugía?
Como cualquier cirugía, puede presentar complicaciones, las más frecuentes son:
- Vértigo y alteraciones del equilibrio, son frecuentes y ocasionalmente molestas ó incapacitantes, son debidas a manipulación del oído interno y ceden invariablemente en las siguientes horas ó días.
- Alteraciones del gusto. Cercano a la membrana del timpano, transcurre un nervio llamado cuerda del tímpano, que se encarga del gusto de la parte anterior de la lengua, invariablemente durante la cirugía es manipulado y movilizado, lo que puede causar inflamación e irritación del nervio, lo que se manifiesta con alteraciones del gusto, en general es temporal, pero según el grado de lesión puede tardar meses en recuperarse, ó rara vez ser permanente.
- Sordera. La cirugía tiene un porcentaje de éxito por arriba del 90% cuando está bien indicada, sin embargo, puede existir sordera neurosensorial profunda secundaria al procedimiento en menos del 1% de los casos.
- Parálisis facial. El nervio facial puede encontrarse expuesto hasta en el 9% de los pacientes, anatómicamente guarda una relación muy estrecha al sitio de la cirugía y en raras ocasiones estar sobre el sitio mismo impidiendo la cirugía. La paralisis ó debilidad facial es una complicación rara, que es temporal y responde rápidamente al tratamiento.
Diagnóstico
La presentación clínica más común es de una paciente en la segunda o tercera década de la vida, más comúnmente mujeres, con hipoacusia conductiva lentamente progresiva, bilateral (80%) y asimétrica, así como con acúfeno (75%). Como en cualquier paciente con patología otológica debe realizarse una historia cínica que investigue la edad de la aparición de la hipoacusia, progresión, lateralidad y sítomas asociados como vértigo, otalgia, otorrea y acúfeno. Debe investigarse también historia de cirugías otológicas previas, así como la historia de infecciones significativas del oído, particularmente otitis media crónica. Aproximadamente 25% de los pacientes con otosclerosis se presentan con sintomatología vestibular. Algunos autores han denominado esto como un síndrome de oído interno otosclerótico. Pueden presentarse episodios de vértigo, sin embargo es más común inestabilidad leve.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico puede ser de dos tipos: -Amplificación: Un auxiliar auditivo es una opción viable para pacientes que no desean un tratamiento quirúrgico, o para aquellos que no son candidatos para cirugía. El beneficio sobre la cirugía es que se evita el riesgo de hipoacusia sensorineural postquirurgica. Sin embargo los pacientes que se someten al tratamiento quirúrgico tienen significativamente mayor satisfacción de audición que aquellos con auxiliar auditivo. -Tratamiento médico: En 1923Escot fue el primero en sugerir que el floruro de sodio puede ser usado en el tratamiento de la otosclerosis, lo cual fue popularizado por Shambaugh en 1965. El ion floruro reemplaza el ion hidroxilo normal en el hueso perióstico, formando fluoroapatita, en lugar de hidroxiapatita que es el resultado normal. Esto genera una disminución de la reabsorción e incremento de la calcificación del hueso nuevo. Los focos activos de otosclerosis son inactivados, además de que se recude el acúfeno y la inestabilidad. La dosis usual de floruro es de 20-120 mg por dia en adultos. Esta dosis se disminuye en niños y mujeres embarazadas. La eficacia del tratamiento con floruro se evalúa después de 2 años. Cuando se logra la estabilización de la enfermedad, se da una dosis de mantenimiento de por vida de 25mg por día. Debe considerarse el tratamiento con floruro en pacientes que no sean candidatos a cirugía, o aquellos que no la desean, así como aquellos pacientes que presentan hipoacusia sensorineural o síntomas vestibulares atribuidos a otosclerosis. También puede utilizarse el fluoruro de sodio 6 a 12 meses previo al tratamiento quirúrgico para prevenir la progresión de la enfermedad.
Tratamiento quirúrgico
Cuando se decide realizar el tratamiento quirúrgico, debe operarse primero el oído con la audición más afectada. El orden básico de la estapedectomía se ha mantenido relativamente constante en los últimos 30 años. Solo se ha modificado el estilo y técnica con los que se realizan estos pasos básicos. El primer paso es la elección de la anestesia, lo cual cambia según las preferencias del cirujano, del paciente y la condición médica del paciente. Aquellos que usan anestesia local con sedación por lo general son cirujanos experimentados. La ventaja de esto es que puede evaluarse inmediatamente la recuperación de la audición y el paciente puede informar de sintomatología de vértigo. -Estapedectomía: La decisión de realizar estapedectomía total o parcial contra estapedotomía depende de la extensión de la fijación del estribo, así como las características de la platina y la preferencia del cirujano, siendo esta última una de las principalesLa estapedotomía o técnica de fenestra pequeña fue originalmente usada en pacientes con platina obliterada, inicialmente en Europa, empezó a ser aceptada en Estados Unidos en 1970. Debido a la mejoría temprana con esta técnica, muchos cirujanos empezaron a usar la estapedotomía para casos sin obliteración de la platina. La ventaja de esta incluye menor riesgo de trauma al vestíbulo y menor incidencia de migración de la prótesis y fijación por cicatrización que se observa en la técnica de estapedectomía. En 1978 Perkins realizó por primera vez la estapedotomía con láser, siendo desde entonces una técnica aceptada para fenestrar la platina.
Complicaciones de la estapedectomía
-Hipoacusia sensorineural: Es la más seria de las complicaciones de la estapedectomía. Su incidencia es de aproximadamente 0.6 al 3%. Esto depende de múltiples factores que incluyen la extensión de la enfermedad, experiencia del cirujano, técnica empleada, edad del paciente y una historia previa de cirugía. Esta hipoacusia puede ser temporal o permanente. La mayoría de los pacientes que la presentan desarrollan un cierto grado de laberintitis en los primeros días después de la cirugía, manifestado clínicamente por vértigo, inestablidad y disminución de la audición para frecuencias mayores a 2 kHz, así como disminución de la discriminación
-Esclerosis difusa obliterante: Se denomina así cuando la platina, ligamento anular y los bordes de la ventana oval se encuentran escleróticos. El manejo en estos casos es mediante el adelgazamiento del hueso con una fresa cortante, realizando la estapedotomía sobre la porción adelgazada. Dehiscencia del nervio facial: ocasionalmente el nervio facial se encuentra dehiscente en el Canal de Falopio y protruye hacia el nicho de la ventana oval, obstruyendo la visibilidad de la platina, en la mayoría de los casos es indicación de interrumpir el procedimiento.
-Parálisis facial: Este riesgo se encuentra siempre presente cuando se realiza manipulación de las estructuras del oído medio. El riesgo de lesión y parálisis es bajo, aproximadamente 1:1000 casos. En el caso de estapedotomía con láser puede deberse a calentamiento del nervio. Otra de sus causas en por inflamación retrógrada de la cuerda del tímpano cuando esta se manipula y estira demasiado. La mayor parte de las veces esta parálisis es incompleta y temporal.
Fuentes
- www.otorrinocuerna.com/estapedectomia.html
- wellpath.uniovi.es/es/contenidos/cursos/otorrino/.../estapedectomia.ht...
- www.doctoresbeltran.com/pdf/estapedotomia.pdf
