Impedanciometría
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Impedanciometría. Prueba basada en el concepto de impedancia acústica que permite estudiar de forma objetiva el estado del oído medio. Integra varios estudios: medición de compliancia estática, timpanometría y reflejo estapedial.
Sumario
Evolución histórica
En 1919 Webster introdujo el concepto de impedancia acústica. En 1934 Schuster desarrolla un puente mecánico que permite medir la impedancia de un oído. Metz en 1946 desarrolla las aplicaciones clínicas de la impedancia, pero los condicionamientos técnicos la limitan al campo de la investigación. Es en la década de los 60 cuando se generaliza el uso clínico de los impedanciómetros comerciales.
Impedancia acústica
La impedancia es el obstáculo o impedimento a la transmisión del sonido del medio exterior hacia el oído interno. Por el contrario la compliancia es el inverso de la impedancia, o sea, la facilidad para la transmisión del sonido. La impedancia se explica en base a tres componentes: rigidez, resistencia o rozamiento (R), reactancia de masa (Zm) y reactancia de elasticidad (Ze).
En el oído, para las altas frecuencias, la impedancia está determinada fundamentalmente por la masa de la cadena osicular y en las bajas frecuencias por la rigidez del sistema.
Las alteraciones producidas en el oído medio por el aumento de la rigidez o disminución de la compliancia son mucho más importantes que las producidas por el cambio de la masa.
El impedanciómetro o timpanómetro dispone de tres unidades independientes para realizar su función:
1. Emisor de sonido que emite un tono a una intensidad siempre igual.
2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tímpano.
3. Bomba de aire que permite dar presiones de –600 mm a +400 mm de agua.
El tono usado habitualmente es de 220 Hz a una intensidad de 80 a 85 dB SPL. El sonido reflejado es captado por un micrófono que detecta la presión de sonido en el conducto auditivo externo.
Medición de compliancia estática
La compliancia estática es una medida volumétrica que se calcula a partir de la diferencia aritmética entre el nivel de intensidad sonora reflejado en la condición de máxima rigidez del sistema de transmisión del oído medio y la reflejada en la condición de máxima movilidad. Esto se logra sometiendo al oído medio a variaciones de presión. La compliancia estática refleja por tanto la movilidad del oído medio. Clínicamente se considera que valores iguales o menores que 0.28 cc indican que sistema de transmisión del oído medio está muy rígido, lo que puede ocurrir por ejemplo en una otitis media secretoria. Por otra parte valores de compliancia iguales o mayores que 2.5 cc corresponden con un sistema muy flácido, que pudiera verse por ejemplo cuando hay discontinuidad de la cadena osicular.
Timpanometría
El principio de interpretación del timpanograma se basa en la movilidad de la membrana timpánica sometida a presión y en el gradiente de pico. Las primeras clasificaciones de las diferentes curvas obtenidas en este examen, fueron hechas de forma separada por Lidén y cols y Jerger en 1970. Cada forma de la curva estaría asociada a las diferentes condiciones del oído medio. La clasificación de Jerger en A, B y C, esta basada en dos puntos: altura relativa de la curva y la línea horizontal.
Del timpanograma se obtiene la altura relativa de la curva, la complianza estática y la presión del punto de máxima complianza, parámetros comúnmente usados, a esta batería de evaluación timpanométrica se añaden los valores de gradiente y ancho del timpanograma.
El gradiente se expresa como: GT = hp/ht y corresponde la relación entre la distancia vertical medida desde el punto de máxima complianza hasta una línea horizontal que intercepta el timpanograma en dos puntos que están separados entre sí en 100 daPa (hp), y la altura total de la misma curva (ht). El ancho del timpanograma se expresa así: AT= daPa X – daPaY, y corresponde a la diferencia de presión entre dos puntos (X e Y) de la curva timpanométrica en la cual la complianza corresponde a la mitad del punto de máxima complianza.
La timpanometría nos permite evaluar fundamentalmente el funcionamiento de la Trompa de Eustaquio, la presión existente en el oído medio y la movilidad del complejo timpano-osicular. Básicamente se emplea un registro para medir la impedancia del tímpano y de la cadena de huesecillos. En condiciones normales la presión existente en el oído medio es igual a la atmosférica (0 mm de agua), y en este punto la compliancia es máxima. Un funcionamiento adecuado de la Trompa de Eustaquio es esencial para poder mantener el equilibrio entre ambas presiones. Para realizar una timpanometría se varían los niveles de presión en el oído desde +200 hasta –400 milímetros de agua y se toman los valores de compliancia correspondientes. Esto se representa gráficamente a través de una curva de compliancia contra presión conocida como timpanograma. La disminución de la elasticidad del oído medio indica un vacío parcial debido a disfunción del conducto auditivo externo, mientras que la falta de ésta sugiere una perforación de la membrana del tímpano o derrame en el oído medio. Un aumento de la elasticidad sugiere laxitud del tímpano o rotura de la cadena de huesecillos.
Se describen los siguientes tipos de timpanogramas:
AD: caracterizado por un pico de presión elevado, indica una hipermovilidad de la membrana tímpanica (monomerica) o discontinuidad de la cadena osicular.
D: presenta una muesca en el pico de presión, se observa en casos con membrana timpanica cicatrizal o normal con hipermovilidad.
AS: caracterizado por un pico de presión en 0 o reducido, se observa en presencia de fijación de la cadena osicular (otoesclerosis).
C: indica la existencia de presión negativa en el oído medio, reflejado en la presencia de un pico de presión negativo, se observa en las disfunciones de la Trompa de Eustaquio y otitis media no serosa.
B: timpanograma plano que indica la no existencia de punto de máxima compliancia, se observa en casos de otitis media serosa o mucosa, lesiones que ocupan la caja timpanica y perforación de la membrana timpanica.
Reflejo Estapedial
La contracción de los músculos del oído medio en respuesta a un ruido intenso (Reflejo Estapedial), produce un aumento mesurable de la impedancia del oído medio. Por lo tanto estas pruebas proporcionan información respecto a la integridad de la porción auditiva del Sistema Nervioso Central. En un oído normal ante sonidos de alta intensidad (70 a 80 dB SL por encima del umbral de sensación sonora) se produce una contracción refleja del músculo estapedial que actúa como mecanismo de protección del oído interno. Este reflejo está en función de la sonoridad del estímulo auditivo (percepción subjetiva de la intensidad) y no del incremento en la intensidad objetiva del mismo.
La medición del reflejo estapedial se ha propuesto como una alternativa útil para la evaluación objetiva, aunque indirecta, de la sensibilidad auditiva (muy importante en los niños y en los pacientes simuladores). Sin embargo, este reflejo puede abolirse por cualquier condición patológica en el oído ipsi o contralateral y por tanto no siempre es útil para evaluar el umbral auditivo. La medición del reflejo estapedial contribuye a la clasificación de las hipoacusias (al analizarlo junto al valor de la compliancia estática y el timpanograma). Es también una herramienta importante en el diagnóstico topográfico de las parálisis faciales, teniendo incluso valor predictivo en la recuperación de las mismas y permite estudiar la fatigabilidad del nervio auditivo (Decay Tone Reflex) en las hipoacusias retrococleares.
La realización del reflejo del músculo del estribo necesita de una timpanometría con una compliancia adecuada para permitir que este se desencadene. Elegida la presión de la máxima compliancia se emite un sonido a una determinada intensidad en cada frecuencia que queramos estudiar. Este sonido puede enviarse al mismo oído o al oído contralateral. Si se produce estimulo se produce una deflexión en la aguja de compliancia o queda reflejado el en un gráfico.
En un principio se pensó que podría ser un buen método para descubrir los umbrales de audición pero no es así por tres razones :
1. Las hipoacusias de transmisión producen abolición del reflejo.
2. Las hipoacusias cocleares por efecto del reclutamiento presentan el reflejo normal o incluso por debajo del normal.
3. Las hipoacusia cocleares mas intensas no tienen reflejo.
Aunque no puede ser usado para hallar los umbrales de audición, el reflejo del estribo puede se empleado para: 1. Si existe reflejo podemos asegura la normalidad del oído medio, salvo que existe una fractura de las ramas del estribo.
2. Si la timpanometría y los reflejos son normales descartamos hipoacusia de trasmisión.
3. Si el reflejo está anormalmente bajo o es normal en presencia de hipoacusia neurosensorial podemos decir que existe reclutamiento.
4. En las lesiones retrococleares una vez desencadenado el reflejo se agota antes de los 20 segundos.
5. En los estadíos iniciales de las otosclerosis se produce el efecto on-off, descrito por Clausse y que es patognomónico de la enfermedad. Cuando se desencadena el reflejo, en lugar de aparecer una disminución de la compliancia, como ocurre normalmente, se desencadenan dos picos momentáneos de mayor compliancia que coinciden con el inicio del reflejo y cuando éste desaparece.
6. En el caso de simuladores ya que la presencia de reflejo ipsilateral conlleva audición normal o hipoacusia coclear, nunca cofosis o hipoacusia de trasmisión.
7. En el caso de parálisis faciales, si existe reflejo contralateral la lesión del facial se encuentra más periférica que la salida de la rama nerviosa que inerva el músculo del estribo. Si no existe reflejo sabemos que el nervio se encuentra afectado antes de la salida de dicho nervio. De otra parte, una falta de reflejos en el inicio que aparecen después, es signo de buen pronóstico.
8. Si el reflejo solo aparece ipsilateralmente y no contralateralmente es indicativo de lesión a nivel del tronco del encéfalo que interrumpe la vía del reflejo en el lado contralateral.
Diagnóstico topográfico
Mediante el empleo de este examen podemos establecer una diferenciación entre los trastornos del oído medio y cocleares, caracterizándose los primeros por presentar timpanograma y umbrales del reflejo auditivo patológicos; mientras que en los cocleares el timpanograma y los umbrales del reflejo auditivo suelen ser normales, con excepción de los pacientes con gran hipoacusia coclear (> 80 dB). Al diferenciar los trastornos cocleares de los retrococleares, encontramos que los primeros se caracterizan por presentar umbrales del reflejo auditivo normales, mientras que en los retrococleares son patológicos. Existe una pequeña proporción de pacientes con lesiones retrococleares, en los cuales los umbrales del reflejo auditivo son normales, pero si el sonido causante del reflejo persiste, se produce una disminución en la amplitud del mismo en forma gradual hasta desaparecer.
Resumen de su aplicabilidad
1. Permite el estudio del oído medio (OM).
2. Estudia el funcionamiento de la trompa de Eustaquio: imprescindible sobre todo previo a la cirugía funcional del OM, pues muy frecuentemente los fracasos de este proceder se deben a disfunciones tubáricas.
3. La estimación del umbral del reflejo estapedial puede contribuir a la evaluación objetiva del umbral auditivo en los niños y en pacientes simuladores.
4. Permite estudiar la fatigabilidad del nervio auditivo (Tone Decay) en los trastornos retrococleares.
5. Mediante el estudio del Reflejo Estapedial se puede contribuir al diagnóstico topográfico de las Parálisis Faciales y tiene además un valor predictivo de recuperación de los músculos faciales.
Bibliografía
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Fuentes
Hipoacusia inducida por ruido. Sitio especialidad de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Disponible en: http://www.sld.cu/sitios/otorrino/verpost.php?pagina=2&blog=http://articulos.sld.cu/otorrino&post_id=322&c=78&tipo=2&idblog=148&p=1&n=dbg
