Inestabilidad de la columna vertebral

Inestabilidad de la Columna Vertebral

Diferentes tipos de lesiones pueden afectar la estabilidad de la columna vertebral y crear condiciones potenciales, o actuales, para la compresión de las estructuras vasculares y nerviosas que viajan en su interior: arterias medulares, parte inferior del bulbo, médula espinal o raíces nerviosas.

Lesiones traumáticas, degenerativas, tumorales, infecciosas y otras, pueden llegar a comprometer las estructuras en un grado tal, que sólo su estabilización quirúrgica permita mantener las funciones.

Inestabilidad

La inestabilidad es la incompetencia de las estructuras primarias (vértebras), secundarias (ligamentos/discos) y terciarias (músculos asociados) de la columna vertebral, para cumplir sus funciones:

1. Ortostáticas o de sostén (resistencia de carga axial y postura erecta).
2. Ortocinéticas (efectuar los movimiento normales de la columna e impedir aquellos que sobrepasen los límites fisiológicos).
3. Protección de las estructuras nerviosas y vasculares ubicadas en su interior.

La inestabilidad se considera aguda, si se presenta en el momento del traumatismo o durante la fase aguda de una lesión tumoral o degenerativa, etc. Es crónica o tardía, si se mantiene después de pasado el tiempo apropiado para la curación.

Biomecánica y lesiones frecuentes

En la biomecánica de la estabilidad participan elementos pasivos cuya función es de carga e interconexión: vértebras, ligamentos y discos. También los hay activos: los músculos para vertebrales, que generan la fuerza capaz de mantener erecta la delgada y larga armazón vertebral, sometida constantemente a flexión/extensión, distracción/compresión, lateralización, y rotación axial. Así como determinadas combinaciones mecánicas extremas, que favorecen fracturas y luxaciones.

Cuando los vectores de las fuerzas mecánicas se ejercen con orientación y magnitud capaz de superar la resistencia de carga e interconexión de los elementos pasivos y activos de la columna, se pueden llegar a producir en las vértebras movimientos y presiones que sobrepasan los aceptables como normales para determinadas regiones de la columna o para la edad del paciente.

Según los estudios cinéticos de Wilder hay 3 TRASLACIONES de los cuerpos vertebrales (en cizalla antero/posterior, en cizalla lateral a derecha e izquierda y compresión o distracción céfalo-caudal) y 3 rotaciones (se producen alrededor de un eje: flexión/extensión con eje transversal, inclinación lateral a derecha e izquierda con eje sagital y rotación axial a derecha e izquierda con eje vertical). La extensión de los movimientos es mayor en la rotación axial, en especial entre C1-2 con 70 grados promedio y la menor es en la inclinación lateral. En general varias de estas traslaciones y rotaciones ocurren acopladas al mismo tiempo (acoplamiento funcional) y todas decrecen con la edad o después de alteraciones mecánicas, como la producida por la facetectomía, que disminuye la rotación, pero aumenta el desplazamiento horizontal.

Pasado el límite de elasticidad de los componentes de la columna, comienza una deformación plástica irreversible. Por ejemplo, en la columna cervical superior la máxima resistencia a la torsión (punto de completa dislocación facetaria bilateral C1 ocurre entre 55 y 70 grados de rotación axial. Sometidos a presión, la odontoides de C2 falla antes que la ruptura del ligamento transverso; contrariamente, el ligamento alar es más débil. Los ligamentos pueden resistir altas cargas y deflexión, siempre que sean de corta duración. Exponemos algunos ejemplos significativos de extensiones máximas de recorrido en la columna cervical:

Articulación de cráneo/C1: flexión-extensión: (F-E) 13º; lateralización (LAT): 8º; rotación axial (R-A): 0º. Cizalla AP (Ciz AP) máximo: 1 mm. Articulación C1/C2: F-E: 10º; LAT: 0º; R-A: 47º (responde por el 50% de la rotación de toda la columna cervical). Ciz AP: 2,5 mm (adultos), 4 mm (niños); Ciz LAT máximo: 4 mm (durante movimientos acoplados de lateralización y rotación). Columna cervical baja (C3-C7): F-E mayor en C5/6: 17º y C6/7: 16º; LAT mayor en C3/4 y C4/5: 11º; R-A mayor en C4/5: 12º, C3/4: 11º, C5/6: 10º. Ciz AP: 3,5 mm; Ciz LAT: 3 mm.

La distracción máxima cervical (en tracción craneal con 33% del peso corporal ó 65 libras: "Test de Estiramiento" de White) es 1,7 mm. En resumen, la R-A es máxima en C1/2 y la F-E en la columna baja C5/6/7. La potencialidad de movimientos y de doblarse o encorvarse inestablemente, es una propiedad de las estructuras en forma de columna delgada. Les permite la posibilidad de tener dos orientaciones diferentes ante una misma carga aplicada: resistir cargas en sentido vertical (compresión axial) disminuyendo su longitud; pero reduciendo su estabilidad y resistencia si se dobla o arquea, por sufrir compresión a un lado del eje neutral de la columna y tensión al otro lado. Sobre todo si, como en el caso de la columna vertebral, los músculos paravertebrales no pueden responder siempre con la fuerza o velocidad necesaria para prevenir o controlar la curvatura anormal y sólo depende de los elementos pasivos (vértebras y ligamentos), para evitarla.

Sobrepasado el umbral de resistencia, progresivamente pueden ocurrir: estiramiento/ruptura de ligamentos, subluxación/luxación vertebral y fracturas, as! como combinaciones de estas lesiones. Se rompen el equilibrio y la alineación de la columna y sus canales central y/o laterales (agujeros intervertebrales).

Las estructuras nerviosas (bulbo, médula espinal o raíces) y vasculares (arterias/venas medulares y radiculares) que atraviesan estos canales pueden ser atrapadas. Se produce una cadena de isquemia/infarto, edema, y liberación de sustancias líticas o bioactivas que atacan los elementos nerviosos. O la compresión directa puede causar interrupción funcional, laceración o sección mecánica de vasos, médula o raíces nerviosas y hematomielia. Estos eventos, según la causa, pueden instalarse de forma aguda (traumatismos) o progresiva y producir los distintos cuadros radiculares o medulares.

Los estudios biomecánicos de estas lesiones no sólo tienen valor como base para diseños preventivos, sino que al entender los vectores de la fuerza aplicada, de forma indirecta se pueden inferir las lesiones resultantes sobre, por ejemplo, el COMPLEJO LIGAMENTOSO ANTERIOR (ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior y anillo fibroso del disco intervertebral); el complejo ligamentoso posterior (cápsulas articulares y ligamentos amarillo, inter y supraespinoso) y el muro posterior (pared posterior del cuerpo vertebral), que son elementos importantes al hacer un estimado de la inestabilidad y su grado.

Los esquemas que exponemos a continuación, aplicables en general a la columna vertebral desde C3 hasta S1 (la columna cervical alta, C1-2, se ajusta a esquemas propios), están basados en los estudios cinéticos tridimensionales sobre motilidad de la columna cervical, realizados por Allen, Wilder y Mimura y la experiencia colectiva en nuestro servicio, al comparar los vectores deducidos de los mecanismos traumáticos sobre distintos niveles de la columna, con los estudios radiológicos simples y los hallazgos quirúrgicos en pacientes con traumatismos raquimedulares cervicales, dorsales y lumbares.

Las flechas señalan la orientación y magnitud principal de los vectores de la fuerza mecánica aplicada y representan el resultado conjunto acoplado de traslaciones y rotaciones. La intensidad y tiempo de aplicación, determinar las etapas progresivas de desplazamiento (luxación) y fractura. Entre paréntesis se señala la probable representación radiológica.

Flexión distractiva:

1. Fallo del complejo ligamentoso posterior (CLP): (subluxación con separación de apófisis articular).
2. Luxación facetaria unilateral (dislocación < 50 % cuerpo).
3. Luxación facetaria bilateral (dislocación > 50 % cuerpo) fallo del anillo fibroso (CLA).

Flexión compresiva:

1. Aplastamiento anterior del cuerpo.
2. Fallo del CLP (aumento de la distancia interespinosa). Fractura oblícua del cuerpo. Muro posterior (MP) dentro del canal, menos de 3 mm.
3. MP más de 3 mm en el canal.

Extensión distractiva

1. Ruptura del complejo ligamentoso anterior (CLA). (Signo del "Bostezo" en la extensión).
2. También ruptura del CLP y luxación posterior del cuerpo con su posible fractura.

Extensión compresiva

1. Fractura unilateral del arco.
2. Fractura bilateral de lámina, pedículo o apófisis articular. No luxación. Ruptura del CLP (disminución de la distancia inter - espinosa).
3. Luxación anterior del cuerpo/pedículo y ruptura también del CLA.

Compresión vertical

1. Fractura "En Copa" del cuerpo. MP intacto y no desplazado.
2. Fractura central con poco desplazamiento posterior del MP.
3. Aplastamiento del MP y cuerpo. MP con más desplazamiento posterior Ruptura del CLP y el CLA.

Flexión lateral

Fractura compresión unilateral asimétrica del cuerpo y arco vertebral. Puede incluir compresión de la apófisis articular. (Inclinación lateral del cuerpo en vista AP. La apófisis espinosa puede aparecer inclinada o vertical, por la fractura unilateral).

Los siguientes esquemas, muestran lesiones frecuentes de la columna cervical alta (C1-2): en proyección axial (dibujo a la izq.) se representa la relación normal entre los ligamentos, apófisis odontoides de C2 y el neuroeje. A la derecha, un esquema de las relaciones óseas C1-2 en una placa simple lateral y la división del canal en un tercio anterior, ocupado por la odontoides, el tercio medio como zona libre, y el posterior ocupado por el neuroeje, según la regla de Steele. También la medida sagital normal del canal detrás de la odontoides (18 mm o más). Según los estudios de Greenberg, la compresión del neuroeje es posible entre 15 y 17 mm y en adultos existe clínica compresiva si es de 14 mm o menos.

Diagnóstico de compresión medulorradicular

En muchos pacientes, la inestabilidad de la columna favorece desplazamientos que provocan compresión medular o radicular. El diagnóstico de estas compresiones, su ubicación topográfica y su intensidad, puede ser un componente importante para corroborar el criterio de inestabilidad y el posible desplazamiento de elementos no óseos (ligamentos, discos), sobre todo cuando las radiografías simples son normales.

El nivel de compresión medular o radicular es, en la mayoría de los pacientes, perfectamente diagnosticable con el interrogatorio y un examen neurológico sencillo. Se define el nivel de lesión medular por el déficit sensitivo (en esencia el nivel más alto de la sensibilidad para el dolor por pinchado con una aguja) y motor (en esencia el nivel más bajo con alguna respuesta motora en un paciente con cuadriparesia o plejia en lesiones cervicales y déficit motor en miembros inferiores en lesiones dorsolumbares). Un examen más detallado por grupos musculares, puede definir mejor el nivel motor de la lesión; pero el examen de la sensibilidad suele ser más preciso, pues los dermatomas tienen una distribución más regular que los miotomas.

Pero el nivel medular no es igual al nivel vertebral. En la región dorsal alta, el nivel medular queda, como promedio, 2 niveles por encima de su correspondiente vertebral; en la región dorsal baja hay 3 niveles de diferencia. Los segmentos medulares lumbar, sacro y coccígeo, quedan todos a nivel de las vértebras L1 y L2.

Ejemplo: un nivel sensitivo en D8, implica que la lesión medular esta ubicada probablemente a nivel de la vértebra D6. NIVEL MOTOR: Los grupos musculares de los que mencionaremos sus acciones articulares (excepto el diafragma) están inervados por dos segmentos medulares (o raíces). La fuerza es normal en cada grupo si sus dos segmentos funcionan; disminuida si sólo un segmento funciona y paralizada en lesión de ambos segmentos.

Inspiración/diafragma: C3-4-5 Flexión/muslo: L2-3 Flexión/codo: C5-6 Extensión/rodilla: L3-4 Extensión/muñeca: C6-7 Dorsiflexión/tobillo: L4-5 Extensión/codo: C7-8 Extensión/dedo gordo: L5-S1 Aducción/Abducción/dedos: C8-D1 Flexión plantar/tobillo: S1-2

La compresión medular provoca el déficit motor y reflejo típico del SNC: en general parálisis espástica e hiperreflexia osteotendinosa y clonus; excepto después de una compresión aguda, durante la etapa de "Shock Espinal", que puede mantenerse durante las 3 ó 4 semanas posteriores al traumatismo. En esa etapa, la parálisis será flácida y suele acompañarse de trastornos esfinterianos (retención de orina y heces).

La compresión de una raíz, se manifiesta por irritación y debilidad muscular típica del SN Periférico: en general, dolor con distribución metamérica, déficit motor flácido e hiporreflexia y atrofia precoz.

Los estudios neurofisiológicos (electromiografía y potenciales evocados) no son imprescindibles en la mayoría de estos pacientes y quedan para los diagnósticos diferenciales. Cuando hay que distinguir entre lesión de raíz o de nervio periférico o entre enfermedades nerviosas intrínsecas (neuritis del plexo braquial, esclerosis lateral amiotrófica, etc) y compresión medular o radicular por lesiones de la columna: espondilosis, espondilitis, espondilolistesis (luxación), tumores, hernias de disco, etc.

La Tomografía Computadorizada y la Resonancia Magnética Nuclear (sobre todo esta última) brindan un diagnóstico preciso de las lesiones vertebrales y perivertebrales en diferentes planos y profundidades. Pero cuando no se cuenta con estos medios, la radiología simple o la mielografía en determinados tipos de lesiones, pueden proporcionar suficiente nivel de diagnóstico, en la mayoría de estos pacientes, para definir si hay o no inestabilidad y compresión medulorradicular.

Diagnóstico de inestabilidad de la columna vertebral

El diagnóstico clínico de inestabilidad de la columna, se plantea cuando hay un cuadro de compresión medulorradicular concomitante que lo permita inferir. En general se consideran como probables indicadores de inestabilidad:

1. Deformidad de la columna o desplazamiento adicional bajo carga fisiológica (fuerza de gravedad, contracción muscular o movimientos normales.
2. Dolor (en el área de la columna o con irradiación tipo radicular).
3. Lesión vertebral visible a través de una herida.
4. Daño progresivo a estructuras nerviosas o vasculares.
5. Deformidad o desplazamiento progresivo durante el proceso de curación.

Diferentes métodos han sido descritos para definir el diagnóstico anatomopatológico y radiológico de inestabilidad de la columna. Ofrecemos a continuación un resumen de algunos elementos prácticos para su diagnóstico con radiografías simples:

• Considerar muy inestable, si hay ruptura o luxación bilateral del sistema cápsuloarticular. Se evidencia por una luxación de más del 50  % del cuerpo vertebral (Kapandji/Louis/Allen). Pero la evolución postraumática de la mayoría de los pacientes y la comprobación quirúrgica de las lesiones, hacen recomendable considerar muy inestables las luxaciones a partir de 20% de desplazamiento horizontal del cuerpo vertebral.
• Considerar muy inestabble, si una fractura o aplastamiento vertebral incluye el muro posterior (Rieuneau/Delcoulx/Roy- Camille).
• Inestable, si hay lesión del complejo ligamentoso posterior (Holdsworth/Cloward). Se evidencia por aumento marcado de la distancia entre las apófisis espinosas (en flexión), o separación de las facetas de una cápsula articular. Puede o no acompañarse de luxación del arco posterior o el cuerpo vertebral.
• Inestable en extensión (estable en flexión) si hay ruptura del complejo ligamentoso anterior. Se evidencia por el signo del "Bostezo". Angulo del espacio discal 11 grados mayor que los ángulos de los espacios contiguos. Si hay lesión asociada del complejo ligamentoso posterior, debe considerarse muy inestable la columna.
• Inestable, la luxación con desplazamiento horizontal mayor de 3,5 mm de un cuerpo sobre otro. (White).
• Sospechar inestabilidad oculta, si el espacio retrofaríngeo (pared posterior de faringe al ángulo anteroinferior es mayor de 5 mm. Posible edema o hematoma proveniente de fractura no visible de la odontoides. (Penning/Weir).
• En fracturas de, son menos inestables las del arco posterior (fractura de Sherk) o las de las masas laterales con separación inferior a 7 mm (Tipo I de Jefferson). Son MAS INESTABLES con separación mayor de 7 mm de las masas sobre, lo que evidencia ruptura del ligamento transverso (Spence y Sell).
• En lesiones de: fractura de la base de la odontoides: muy inestable y peligrosa si se acompaña de ruptura del ligamento transverso o luxación posterior de , por la posibilidad de su desplazamiento hacia los tercios medio o posterior del canal. En radiografía lateral o TAC hay más de 2 mm (4 mm en niños) de separación entre el arco anterior de y la odontoides, que puede ocupar los espacios intermedio o posterior de Steele ; la fractura de los pedículos y el istmo (espondilolistesis traumática del Axis, fractura de Schneider o "Del Ahorcado") es menos inestable si no hay luxación y muy inestable si hay luxación, angulación y distracción facetaria.
• En general son muy inestables las lesiones cervicales o lumbares con cifosis postraumática. Hay tendencia al aumento tardío de la cifosis, cuando no son estabilizadas quirúrgicamente.

NOTA: En algunos pacientes con lesiones inestables, las radiografías tomadas en la posición normal o erecta de la columna, no evidencian desplazamiento (luxación) o deformidad de las curvaturas normales. Porque la destrucción de los ligamentos es incompleta y se compensa por la actividad muscular, a veces aumentada en contractura durante los primeros días posteriores al traumatismo, por la irritación radicular. Por este motivo, si el dolor local persiste, o se observa en la radiografía rectificación de la curvatura (disminución de la lordosis sin llegar a la cifosis), es necesario tomar vistas en posiciones "Dinámicas" (generalmente vistas laterales con la columna en flexión y extensión).

Para no provocar luxación importante y posible compresión neurovascular, estas posiciones las debe adoptar el paciente, que debe detener el movimiento si aparece dolor o aumenta el que ya presentaba.

Como información complementaria, expondremos en detalle otros dos sistemas de diagnóstico conocidos: el de Louis y el de White y Panjabi. METODO DE R. LOUIS 1983: Abarca todos los elementos anatómicos en 2 grandes sistemas: el "Vertical", con 3 columnas osteoligamentarias (cuerpos vertebrales y las articulaciones), reducidas a 2 (no tiene cuerpo) y el "Horizontal", con 3 puentes óseos (los 2 pedículos y el conjunto de las dos láminas). Da valores convencionales a sus lesiones:

• Lesión completa de una de las 3 columnas verticales......1
• Lesión incompleta de una columna vertical o fractura de pedículo o lámina (puente horizontal)........... 0,5
• Lesión de apófisis transversa o espinosa (palanca muscular) o fractura de cuerpo vertebral con muro posterior conservado...............................0,25
• Pérdida de sustancia de una columna vertical, como una compresión grave del cuerpo o estallamiento.... 2

La columna es inestable si la suma es 2. La inestabilidad es mayor si aumenta este coeficiente. Louis habla de "Inestabilidad temporal" en lesiones que, si son adecuadamente protegidas para permitir la cura ósea (fusión), resultarán en columna estable y la "Inestabilidad permanente", lesiones que producirán columna inestable aún después del período de curación aceptable, debido a ruptura de ligamento o disco o una fractura-luxación irreductible. También da criterios de "Inestabilidad ligamentaria": traslación AP mayor de 3 mm (por arriba de C4), o 2,5 mm (por debajo de C4). Extensión de recorrido F-E mayor de 11º; pérdida de contacto facetario de más del 50%; pérdida de paralelismo facetario y ensanchamiento interespinoso.

Nota: No da valor a la pérdida de la curvatura normal, ni al dolor o déficit neurológico. No define criterios especiales para la columna cervical alta. El valor de desplazamiento horizontal lo da en mm y no en %, con lo que no tiene en cuenta la relatividad entre tamaño vertebral en diferentes individuos (edad, sexo, raza, estatura).

Método de white y panjabi

Dividen la columna en 2 sistemas: Anterior: sus elementos son los que se encuentran por delante de un plano transversal que pasa por la parte anterior del canal vertebral central (cuerpo vertebral, disco, lig. vertebral común anterior, lig. intertransverso) y el posterior (elementos: apófisis y cápsulas articulares, lig. amarillo, lig, inter y supraespinoso).

La columna es estable, si un "Segmento motor" o "Unidad funcional espinal" (las 2 vértebras adyacentes y los tejidos blandos que las conectan), que esté lesionado, mantiene estructuralmente intactos todos sus elementos anteriores, más una estructura adicional, o al revés: intactos sus elementos posteriores más uno adicional.

Consideran inestable la columna, si hay traslación horizontal de un cuerpo vertebral mayor de 3,5 mm o 20% del diámetro del cuerpo y/o el grado de flexión en un segmento motor excede la flexión de un segmento motor adyacente en 11º. En casos de duda, acuden al "Test de estiramiento".

Ofrecen también un listado para evaluación:

1. Elementos anteriores destruidos o sin posibilidad de función = 2.
2. Elementos posteriores destruidos o sin posibilidad de función = 2.
3. Traslación sagital (AP) mayor de 3,5 mm = 2.
4. Flexión/extensión relativa mayor de 11º = 2.
5. Test de estiramiento positivo (> 1,7 mm) = 2.
6. Daño medular = 2.
7. Daño radicular = 1.
8. Estrechamiento anormal del espacio discal = 1.
9. Anticipación de carga peligrosa (estilo de vida/trabajo) = 1.
10. Canal espinal congénitamente estenótico = 1.

Inestabilidad se define como un total de 5 puntos. Nota: No dan valor especial al muro posterior. No definen criterios particulares para columna cervical alta, ni dan valor a cambios postraumáticos en las curvaturas normales de la columna.

Factores de inestabilidad. Tratamiento especializado

Las lesiones traumáticas contra la estabilidad pueden provenir de cargas bruscas como en los accidentes de tránsito, lanzamientos hacia aguas poco profundas o caídas. Pero a veces dependen de la aplicación de cargas menores pero prolongadas o repetitivas, como las vibraciones durante viajes en vehículos, condiciones laborales en malas posturas, algunos deportes o excesivo peso corporal, que atentan contra la resistencia normal de los sistemas de ligamentos o los músculos paravertebrales y los debilitan.

Por otro lado, existen factores congénitos que predisponen a posturas o curvaturas anormales de la columna o a la degeneración de los elementos pasivos (vértebras y ligamentos). Algunos hábitos como el fumar (1), el sedentarismo o la adopción de posiciones inconvenientes al caminar, sentarse, acostarse (sobre todo las que mantienen de forma prolongada combinaciones de torsión con flexión y lateralización) sin duda contribuyen al proceso degenerativo ligamentoso/discal.

Algunas enfermedades con frecuencia debilitan o destruyen los elementos pasivos y activos de la estabilidad: artritis reumatoide, tumores vertebrales primitivos o metastásicos, osteomielitis vertebral, osteoporosis y enfermedades que afectan al sistema muscular.

Algunas consideraciones sobre el tratamiento:

La inestabilidad y luxación provocadas por traumatismos agudos, con frecuencia se acompañan de compresión de las estructuras nerviosas. Esta situación puede controlarse, inicialmente, con posturas en decúbito que faciliten la alineación y la estabilidad o con maniobras de reducción. También con tracción craneal (Halo, tractor de Crutchfield o Gardner-Wells) o inmovilizadores cervicales (Minerva o collarín). En lesiones dorsolumbares, con el uso de un corset puede lograrse reducción.

En algunos tipos de lesiones, estos métodos conservadores pueden incluso lograr una estabilidad definitiva, en un mínimo de 30 a 45 días para la columna cervical y de 2 a 3 meses para la lumbar. Sobre todo cuando hay ruptura de las estructuras óseas anteriores, lo que facilita la fusión vertebral espontánea.

La columna cervical es más favorable a esta evolución, pues soporta menos carga de la gravedad y de acción muscular, o la dorsal, que cuenta con las estructuras de soporte costal. Sin embargo, en la unión dorsolumbar (sitio frecuente de fracturas) la acción de los potentes músculos paravertebrales y la mayor carga gravitacional, se convierten en factores de inestabilidad. Por estos motivos, en caso de lesiones traumáticas, o después de laminectomía por lesiones degenerativas lumbosacras, la estabilización interna puede permitir un menor tiempo de reposo en cama y menor riesgo de luxación recurrente por los movimientos al rodar o lateralizar al paciente o pasarlo a una camilla.

La reducción del tiempo en decúbito y la posibilidad de iniciar pronto la rehabilitación, sobre todo en pacientes con déficit neurológico incompleto, son factores en favor de la sobrevida y la recuperación funcional.

A nuestro juicio, ésto se vincula a la estabilización quirúrgica, para prevenir la luxación recurrente y la deformación en cifosis. Tanto de la región lumbar como en la cervical, de la mayoría de los casos con lesiones traumáticas agudas con inestabilidad comprobada (luxación o cifosis). También a la descompresión neural precoz (por elementos óseos o por ligamentos y discos desplazados hacia el canal), en pacientes con suficiente estabilidad cardiorrespiratoria para soportar la operación y que presenten cuadro de deterioro neurológico progresivo o que no mejora y compresión demostrada por imagenología.

La posibilidad de prevenir la llamada "Inestabilidad Tardía" postraumática lumbar o la espondilolistesis progresiva postoperatoria, en casos con laminectomía lumbar por procesos degenerativos, que presenten luxación mayor de 10  % antes de la intervención, sobre todo en mujeres, parece ser facilitada por procedimientos de estabilización interna. También en lesiones a cualquier nivel, con ruptura del complejo ligamentoso posterior.

Entonces, ¿tratamiento conservador o descompresión y estabilización quirúrgica? Este es un tema controvertido actualmente y las estadísticas de distintos trabajos son discrepantes. La decisión, por tanto, depender de un análisis individual para cada paciente; en el que ser conveniente incluir, además de factores como la región específica de la columna, el mecanismo de lesión, la presencia de luxación o cifosis inicial y el déficit neurológico, otros elementos como: edad y sexo del paciente, as! como la actividad a esperar, de acuerdo a su estilo de vida y el tipo de trabajo que realiza. A nuestro juicio, existen 6 situaciones postraumáticas que llamaremos INESTABILIDAD GRAVE y que, generalmente, preferimos estabilizar por métodos quirúrgicos lo antes posible después del TRM:

Traslación en cizalla con luxación mayor del 20%

En radiografía lateral, se observa luxación de por lo menos la quinta parte del cuerpo vertebral. Lesiones: En los pacientes con esta situación en que operábamos por vía posterior (vía empleada por nosotros hasta principios de la década de los años 80), se podía observar que con una luxación de 20% o más, había, generalmente, lesión grave de las cápsulas articulares y luxación de por lo menos una apófisis articular. En las actuales vías anteriores, se comprueba ruptura total o subtotal del lig. vertebral común anterior y lesión importante del anillo fibroso del disco intervertebral. Todos estos elementos son esenciales para mantener la estabilidad e impedir la progresión tardía de la luxación, pues sin ellos, se pierde en gran medida la capacidad para la contención horizontal (que impide la traslación en cizalla AP).

Ruptura / aplastamiento del muro posterior y puente pedicular

En la radiografía lateral se observa disminución de la altura de la parte posterior del cuerpo vertebral (Muro posterior), que a veces se proyecta hacia el canal. Generalmente hay imagen de estallamiento del cuerpo vertebral y asimetría y la capacidad para la carga vertical del cuerpo vertebral, con probabilidad de progresión del aplastamiento y proyección de fragmentos hacia el canal.

Cifosis postraumática cervical o lumbar

Lesiones: Probable daño importante del complejo ligamentoso posterior (cápsulas articulares, lig. inter y supraespinosos y lig. amarillo). Así como la parte posterior del complejo ligamentoso anterior (lig. vertebral común posterior y pared posterior del anillo fibroso del disco). Disminuye la capacidad para la contención horizontal y la carga vertical. Es probable la progresión de la cifosis y la inestabilidad, con posible luxación tardía.

Luxación lateral de las masas del atlas > 7 mm

Lesiones: Hay estallamiento del anillo del atlas por compresión axial. Típicamente se forman 3 fragmentos y las masas laterales de C1 se desplazan lateralmente (fractura de Jefferson). Si esta separación es mayor de 7 mm, el ligamento transverso se rompe o sufre deformidades plásticas que le hacen perder su capacidad para la contención horizontal de la apófisis odontoides, si la misma se fractura simultáneamente o hay luxación.

Luxación de la odontoides a los tercios posteriores del canal.

Lesiones:

1. Puede ocurrir por luxación anterior (generalmente del conjunto cráneo): En TAC no se observa fractura, pero hay ruptura del lig. transverso. Cuando la luxacion es grande, puede haber compresión del bulbo (anterior por la odontoides o posterior por el arco) y se produce la muerte (frecuente en el momento del traumatismo, en estos casos). Si no se rompe el lig. transverso, entonces se fractura la odontoides en su base, se inclina hacia adelante y no comprime al bulbo, pues acompaña en la luxación anterior.
2. Puede ocurrir por luxación posterior. Generalmente hay fractura de la odontoides y ésta se inclina hacia atrás. Si la retroluxación progresa, la odontoides fracturada se traslada hacia los tercios posteriores del canal y puede provocar compresión del bulbo. De aquí la importancia de la fijación de la odontoides fracturada.

Espondilolistesis traumática del axis, tipo iii

Lesiones: Fractura bilateral de pedículos/istmos, luxación, luxación facetaria y angulación mayor de 11º. Hay pérdida de la capacidad de contención horizontal, por lesión de las cápsulas articulares, anillo fibroso del disco y lig. vertebral común anterior. También pérdida de la capacidad de carga vertical, por el conjunto de lesiones que provoca angulación. Probable progresión de la angulación y luxación.

Fuente

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• Wilder DG: Cervical Spine Biomechanics, en: Camins MB, O'Leary PF: Disorders of the Cervical Spine. Pags. 3-9. Edit. William & Wilkins. Baltimore. 1992.
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• Steele HH: Anatomical and mechanical considerations of the atlantoaxial articulations. J Bone Joint Surg 50 A: 1481-1492, 1968.
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