Inmunodeficiencias
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Inmunodeficiencias . Las inmunodeficiencias son un conjunto de síndromes y enfermedades que se caracterizan por un fallo en la respuesta inflamatoria a causa de alteraciones cuantitativas y cualitativas en uno o más de los componentes del sistema inmune; son una categoría heterogénea de enfermedades, que engloba los defectos del sistema inmunitario.
Los pacientes presentan infecciones repetidas, con frecuencia graves, de tórpida evolución y respuesta resistente o escasa a los antibióticos, excepto aquellas inmunodeficiencias cuyas manifestaciones clínicas fundamentales son las enfermedades autoinmunes.
Sumario
División de las inmunodeficiencias
Las inmunodeficiencias se dividen en primarias (IDP), si el defecto es primario o intrínseco al sistema inmune por la mutación de un gen y en secundarias (IDS) o adquiridas cuando la causa le es ajena o externa al propio sistema inmunológico. Mientras que las IDP son poco frecuentes, las IDS son mucho más frecuentes que las primarias y se pueden desarrollar en cualquier persona por diferentes causas, como la administración de fármacos inmunosupresores, radioterapia, malnutrición, enfermedades metabólicas, uremia, deficiencias vitamínicas, enfermedades malignas, infecciones virales, situaciones de estrés y alteraciones mentales o psicofuncionales.
Inmunodeficiencias primarias
A mediados del siglo pasado, Bruton diagnosticó la primera inmunodeficiencia primaria (IDP), una agammaglobulinemia. También en esa década se describió la primera IDP causada por alteración funcional de las células fagocíticas, la enfermedad granulomatosa crónica.
En la década siguiente se describieron nuevas IDP, entre ellas el déficit selectivo de IgA, el síndrome de hiperIgM y la anomalía de Di George. A finales de los años 60, la nomenclatura de las IDP era insuficiente, un mismo síndrome recibía varias denominaciones y múltiples clasificaciones, todas incompletas, generalmente oscuras y no existían criterios diagnósticos mínimos. La OMS decidió reunir a un grupo de expertos para realizar una clasificación lo más coherente posible y determinar algunos criterios diagnósticos y terapéuticos; el conocimiento del funcionamiento del sistema inmune era muy limitado, por lo que la clasificación era descriptiva, no obstante, fue un instrumento útil de trabajo.
El avance en el entendimiento etiológico y patológico de estas enfermedades, producto de la aparición de nuevas tecnologías, ha permitido en estos años a este grupo de expertos llegar, en 1997, a la más reciente clasificación, que es con la cual describiremos el conjunto de estas enfermedades.
Las IDP tienen una base genética, de herencia autosómica recesiva (AR) o ligada al cromosoma X (LX) y se agrupan de acuerdo con el tipo celular que se encuentra más afectado, en su número y/o función; en algunas se conoce el gen causante de la enfermedad, aunque en otras no; el tipo de infección puede ayudar a conocer qué componente del sistema inmune está afectado.
Clasificación de las inmunodeficiencias primarias según la Organización Mundial de la Salud (OMS) – 1997
Inmunodeficiencias combinadas
- IDCS T (-) B (+)
- Ligada al X
- Autosómica recesiva
- IDCS T (-) B (+)
- Deficiencias de RAG 1 / 2
- Deficiencia de ADA
- Disgenesia reticular
- Síndrome de hiper IgM ligado al X
- Deficiencia de PNP
- Deficiencia de CD3α o de CDRα
- Deficiencia de Zap-70
- Deficiencia de TAP-2
Otras inmunodeficiencias bien definidas
- Síndrome de Wiskott-Aldrich
- Ataxia telangiectasia
- Anomalía de Di George
Otras inmunodeficiencias primarias
- Deficiencia primaria de CD4
- Deficiencia primaria de CD7
- Deficiencia de IL-2
- Deficiencia en múltiples citocinas
- Deficiencia en transducción de señal ± miopatía
- Deficiencia en el flujo de calcio con miopatía
Defectos congénitos en el número o función de los fagocitos
- Neutropenia congénita severa
- Neutropenia cíclica
- Defecto de adhesión leucocitaria tipo I
- Defecto de adhesión leucocitaria tipo II
- Síndrome de Béguez-Chediak-Higashi
- Deficiencia de gránulos específicos
- Síndrome de Schwachmann
- Enfermedad granulomatosa crónica
- Ligada al X
- Autosómica recesiva
- Deficiencia de G6PD en neutrófilos
- Deficiencia de mieloperoxidasa
- Deficiencia del receptor del IFNΥ
Deficiencias predominantemente de anticuerpos
- Agammaglobulinemia ligada al X
- Síndrome de hiper IgM no ligado al X
- Deleción de genes de cadenas pesadas
- Deficiencia de cadena κ
- Deficiencia selectiva de subclases de IgG con o sin deficiencia de IgA.
- Deficiencia de anticuerpos con Igs normales
- Síndrome variable común de inmunodeficiencia
- Deficiencia de IgA
- Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
- Agammaglobulinemia autosómica recesiva
Deficiencias de complemento
- C1q
- C1r
- C4
- C2
- C3
- C5
- C6
- C7
- C8α
- C8β
- C9
- C1 INH
- Factor I
- Factor H
- Factor D
- Properdina
Aspectos clínicos
El síndrome infeccioso que padecen estos pacientes es variable y depende de la rama de la inmunidad afectada. Cuando existe deficiencia de anticuerpos, las infecciones más frecuentes son por bacterias encapsuladas. En las combinadas, con afectación de las funciones dependientes de linfocitos T y B, el espectro de infecciones es más amplio y variado y pueden comenzar como una neumonía intersticial o un muguet resistente.
En las deficiencias de las células fagocíticas son más frecuentes las infecciones bacterianas por estafilococo dorado y de hongos como el aspergillus. En las deficiencias del complemento depende de los componentes deficitarios, si es alguno de los últimos, pertenecientes al complejo de ataque a la membrana, las infecciones suelen ser por neisseria, si el defecto suele ser de uno de los primeros componentes de la vía clásica pueden aparecer conectivopatías y si la anomalía está en el C3 o en los componentes de la vía alterna las infecciones suelen ser por bacterias piógenas.
La clasificación de la OMS incluye IDP asociadas a otros defectos mayores, que presentan un patrón clínico y analítico peculiar que permite su diagnóstico, aún antes de que comiencen las infecciones. Estos son, el síndrome de Wiscott Aldrich, con trombocitopenia y eczema; la ataxia telangiectasia con un fenotipo característico y la anomalía de Di George que es un síndrome malformativo de expresión diversa, con aplasia o hipoplasia del timo, ausencia de paratiroides, facies característica y con frecuencia anomalía de los grandes vasos y atresia esofágica.
El grupo de otras ID incluye deficiencias en los linfocitos T, aún no muy bien definidas y cuya sintomatología es muy similar a las combinadas. Otro grupo incluye una serie de enfermedades o síndromes con alteraciones del sistema inmune capaces de causar síndromes infecciosos a repetición. En el caso de las asociadas a trastornos del metabolismo, sus síntomas son secundarios a ellos.
Además de las frecuentes infecciones, los pacientes con IDP tienen una mayor incidencia de enfermedades y fenómenos autoinmunes, así como de tumores.
Problemas diagnósticos
Para realizar el diagnóstico de una IDP hay que comenzar por un buen interrogatorio y examen físico o sea, una buena historia clínica. Son de gran importancia datos como, edad de comienzo, tipo y localización de las infecciones, respuesta al tratamiento, fenotipo peculiar, presencia o ausencia de tejido linfoide, primario o secundario y antecedentes familiares.
Con estos datos podemos orientarnos hacia la rama de la inmunidad afectada. Inicialmente debemos realizar un hemograma y una cuantificación sérica de inmunoglobulinas, este estudio simple puede posteriormente convertirse en muy complejo. Las particularidades de cada paciente, asociadas a las variaciones clínicas de las IDP, pueden hacer muy difícil el diagnóstico.
Edad de comienzo
La gran mayoría de las IDP son enfermedades pediátricas cuyas manifestaciones clínicas comienzan en los primeros meses o años de vida. Las IDP combinadas (IDPC) constituyen el ejemplo clásico de ello, son de comienzo temprano y las infecciones suelen comenzar en el primer semestre de la vida. Excepciones en esta regla son aquellas IDP asintomáticas como la deficiencia de IgA y las deficiencias de subclases de la IgG, algunas deficiencias del complemento y el síndrome variable común, que puede desarrollarse en cualquier edad.
Pueden existir niños con el déficit de adenosín desaminasa (ADA) en sus eritrocitos, pero con actividad parcial leucocitaria y que no presentan inmunodeficiencia; en otros casos, se ha visto que no comenzaban con infecciones hasta los 2 ó 3 años de vida y en otros aparece en edad adulta, porque la actividad enzimática era 5 % de lo normal. En la actualidad, conocemos que la deficiencia de ADA puede ser asintomática hasta la edad adulta, aunque poco frecuente; cuando la degradación inmunológica progresiva, causada por el acúmulo de metabolitos tóxicos, rebasa un determinado umbral permisible en que aparece la sintomatología. Se piensa que algunos pacientes con niveles bajos de células CD4+ de causa desconocida sean variantes de déficit de ADA.
No se conoce si las deficiencias parciales de ADA en niños asintomáticos puedan evolucionar de esta forma. También existe la enfermedad granulomatosa crónica de comienzo tardío, que presenta una evolución más benigna y el diagnóstico se puede realizar en la edad adulta. Estos pacientes suelen ser del tipo de la variante autosómica recesiva que es menos grave que la ligada al sexo.
Otra de comienzo muy temprano es la agammaglobulinemia ligada al sexo (ALX) donde las infecciones comienzan cuando se agota la IgG materna. Algunas IDP pasan inadvertidas durante la infancia, por ser asintomáticas o presentar un cuadro clínico atípico.
Correlación genotipo-fenotipo en IDP
La correlación genotipo-fenotipo no siempre es perfecta y una misma mutación génica puede tener diferente expresión clínica, no solo en casos no relacionados, sino también en casos intrafamiliares. Al igual que trastornos génicos diferentes pueden expresar un fenotipo similar.
El diagnóstico final de IDP incluye su análisis en el nivel molecular; pero en la actualidad existen todavía IDP de las que desconocemos su base genética; en otras, las pruebas de biología molecular no detectan más del 80% de los casos y estas técnicas son todavía complejas y no están al alcance de todos los laboratorios.
El no encontrar en un paciente una célula o la ausencia de un producto génico que sería característico de un determinado diagnóstico, no significa que este se excluya. Ejemplos de esto son: una IDC severa (IDCS) con el número de linfocitos normales y defectuosos funcionalmente o el déficit de adhesión leucocitaria tipo 1 (LAD 1) donde los leucocitos expresen CD18 pero esta molécula no realice su función adecuadamente, la unión normal de CD40 /CD40L tampoco excluye un síndrome de hiperIgM; el 15% de los pacientes con edema angioneurótico tienen valores séricos normales del C1inhibidor, pero carente de actividad enzimática, las cifras de inmunoglobulinas dentro del rango normal no excluye en algunos casos que existan trastornos en la formación de anticuerpos, por lo que ante la sospecha de un diagnóstico con dificultades, hay que recurrir a las pruebas funcionales. Otros problemas en el diagnóstico son que estos pacientes muestran alteraciones en la interpretación habitual de la respuesta inflamatoria.
Fuente
- Pediatría/ Colectivo de autores. T2. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.
