La historia clínica orientada por problemas

La historia clínica orientada por problemas
Función	Instrumento documental flexible, que permite cumplir con los requerimientos descritos, que dé la posibilidad, de una manera fácil y rápida, de obtener la información precisa.

La historia clínica orientada por problemas. Si partimos del principio filosófico de que una Unidad de Terapia Intensiva Polivalente Pediátrica, donde ingresa un paciente no por patologías, sino por la alteración de órganos, sistemas o funciones, que modifican la homeostasis y ponen en peligro la vida y en el mejor de los casos, pueden dejar grandes secuelas, a pesar de ser alteraciones potencialmente controlables o recuperables: si se tiene en cuenta la rapidez de los cambios clínicos y de laboratorio, así como de los cambios terapéuticos y del volumen de información que se deben utilizar de una manera rápida, precisa, evolutiva y cuantificable, por un colectivo de médicos, enfermeras y técnicos, multidisciplinario y cambiante, durante las 24 h del día y entre los diferentes días, es por lo que se hace necesario, un instrumento documental flexible, que permite cumplir con los requerimientos descritos, que dé la posibilidad, de una manera fácil y rápida, de obtener la información precisa.

Historia

Como antecedentes históricos encontramos que el primer intento al respecto, fue en 1969, por Weed, quien inició una historia clínica que denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas” (HCOP), que empleaba un cambio con relación a la historia clínica tradicional, con la introducción del concepto de “problema”, y sobre el que se marca toda la organización de este tipo de historia clínica.

En la década de los años 90 se comenzó a instaurar la HCOP en España, lo que se aprecia en el capítulo del mismo título del Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos, del profesor Francisco Ruza Tarrío, en su segunda edición. En nuestro país, se inició su implementación a finales de esta década, convirtiéndose en norma nacional, para las terapias intensivas.

Descripción

Nuestra historia clínica orientada por problemas, desarrollada con nuestras experiencias y a partir de lo recogido en la literatura revisada al respecto, consta de varias partes: en primer lugar, del modelo oficial administrativo de la historia clínica tradicional, utilizable en la HCOP, donde se toman los datos generales, administrativos y sociodemográficos del paciente.

Un modelo como se muestra en la tabla 48.1, donde se realiza la recepción del paciente con el que se desarrolla:

• El interrogatorio del paciente y los familiares para recoger antecedentes generales y particulares, que tengan relación directa con el episodio o padecimientos descompensados.
• La exploración física que incluye un examen general donde se deben utilizar scoares internacionales y validados, como la escala de Glasgow, Downes, Silverman, etc., con lo que se evitan criterios subjetivos o descripciones personales.
• Resultados de laboratorio donde se incluyen los resultados de los diferentes análisis de sangre, imagenología, etc., que se hayan realizado antes del ingreso en la UTIP.
• Finalmente, un comentario médico, donde se integre todo lo anterior, y se realice el planteamiento del o los problemas y la estrategia que se va a desarrollar con cada uno de ellos.

Otro elemento vital o de máxima importancia en nuestra HCOP es el modelo de la lista de Problemas, en el cual se recogen en orden numérico de aparición, con la fecha y hora de planteado el problema y de haberse cerrado. En este mismo modelo también se recogen las instrumentaciones realizadas y los medicamentos utilizados, en particular, antibióticos, con fecha y hora de inicio y de terminación.

El modelo de evolución de la mañana se inicia, con datos de vital importancia como la estadía, antibióticos administrados y tiempo utilizado, balance hidromineral, si tiene datos trascendentales en las últimas 24 h, días y horas de las diferentes intervenciones o instrumentaciones. A continuación una pequeña evolución descriptiva de elementos vitales que se deben tener en cuenta en los diferentes problemas planteados. Un examen físico general y un análisis de cada uno de los problemas planteados, unido a los complementarios indicados y a un último acápite que recoja la discusión colectiva y la estrategia con cada uno de los problemas.

A partir de la evolución inicial del día, se continúa en otro modelo semejante, pero con una evolución por problemas, en el cual, luego de su análisis, siempre se plasma el pensamiento médico y la estrategia con respecto a cada uno de ellos.

En cualquier momento del día será posible, una vez detectado un nuevo problema y después de su planteamiento, establecer el pensamiento médico y la estrategia correspondiente que se registrará en la hoja de problemas, con su número consecutivo.

Hemos dejado para el final tres modelos importantes, el primero se refiere a la hoja de balance hidromineral del paciente, el cual será uno por turno de enfermería y en el cual se representarán los signos vitales, con la frecuencia que fue indicado por el médico, los ingresos y los egresos, que se le han realizado y cuantificado al paciente y los totales, con la frecuencia indicada.

El otro modelo se refiere a los complementarios, donde se plasmarán los resultados de todos los complementarios realizados con fecha, hora y resultados.

El tercer modelo es la hoja de egreso de la Unidad, donde se plasmarán los problemas planteados, con fecha de inicio y de terminación, los problemas pendientes y su estrategia y los diagnósticos nosológicos y etiológicos con los que se cierra el alta. En el caso de fallecidos, se recogerán las causas de la muerte del paciente.

Aunque estamos sugiriendo algunos formatos, cada unidad, de acuerdo con el tipo de UTIPP y al tipo de paciente que atiende, tiene la libertad de definir, cuántos tipos de modelos se necesitan para lo que hacen; en nuestro caso, nos referimos a los modelos más utilizados, pero tenemos otros como los de diálisis peritoneal, o los de seguimiento del Benedict e insulina en la cetoacidosis diabética.

Concepto de problema

Se considera problema a cualquier aspecto del paciente que necesite atención particular, tanto desde el punto de vista terapéutico, como desde el de su ob- servación, registro o control periódico y que puede contribuir al estado de salud del paciente, por lo cual deben ser objetivos y nunca pueden ser sospechados.

Tienen que recoger toda la información relativa al problema y no dar posibilidad de criterios subjetivos o personales, por lo que es preferible plantear una dificultad respiratoria que una posible injuria pulmonar o una sepsis en lugar de posible infección con localización o sin ella. Los problemas no necesariamente son diagnósticos, puesto que puede ser que algunos de ellos no necesiten invariablemente de su observación y/o conducta médica. Las posibles sospechas se incluirán en el análisis de los problemas y siempre será posible enunciar uno nuevo o hacer un cambio de su enunciado.

No siempre los diagnósticos son problemas, puesto que es posible que un síndrome de Down, no sea el problema por lo que ingresa este paciente en la UTIPP, y que realmente el problema sea la insuficiencia cardíaca de la cardiopatía asociada que acompaña a la trisomía 21, mientras que en oportunidades, es posible que el problema que se debe enunciar pueda ser una parte de otro fenómeno o situación dada, pero por la importancia, por su seguimiento y por su conducta, se hace necesario enunciarlo como problema. Ejemplo: La hipercapnea en el curso de un SDRA o la hemodinamia en el curso de una sepsis.

Conducción del problema en la historia clínica

La forma en que se manejará la definición de los problemas en la lista es la siguiente: Inclusión de un problema en la lista: Se incluirá en la lista con un número consecutivo a partir del último número otorgado.

Cierre de un problema ya resuelto. Inactivo: Se coloca la fecha en la casilla de cierre del problema.

Cambio de denominación: Se coloca el nuevo problema en el lugar de un problema ya cerrado y se le otorga el número que tenía el problema que ya se cerró.

Reactivación de un problema previamente cerrado: Se procederá a incluirlo en la lista como un nuevo problema, pero manteniendo el mismo número que tenía anteriormente, y con la fecha actual.

Conflictos confrontados con la utilización de la lista de problemas en este tipo de historia clínica

La situación crítica comúnmente encontrada es la existencias de multiples problema, se debe escoger aquella que sea capaz de brindar más información, que sea segura; lo ideal, en equipos de trabajo, es ir definiendo la forma de enunciar los problemas más frecuentes y que sean abordados en discusión colectiva, en la búsqueda de un acuerdo sobre su definición, en muchas ocasiones, se incurre en la generalización de términos, lo que empobrece la lista de problemas, dado que no definen bien sus objetivos.

Otra de las dificultades puede ser la existencia de una lista muy extensa, si se definen cada uno de los síntomas como problemas o lo contrario, la lista es muy pequeña y nos damos cuenta, que en cada uno de los problemas, están incluidos varios aspectos para observar, monitorizar o tomar conducta.

Otras veces sucede que esta se mantiene estática,lo que no debe pasar, si se trabaja correcta y evolutivamente, pues lo que en el día de hoy puede ser un problema, en la medida de su evolución, se puede modificar el enunciado o puede generar la apertura de nuevos problemas.

Fuente

• Pediatría/ Colectivo de autores. T2. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.