Leucemia granulocítica crónica

Leucemia granulocítica crónica

Leucemia granulocítica crónica: Es un cáncer de la sangre en el que la médula ósea produce demasiados granulocitos, un tipo de glóbulo blanco. Con el tiempo, estas células van invadiendo la médula ósea y el resto del organismo, impidiendo la normal fabricación del resto de las células de la sangre y alterando el funcionamiento de diversos órganos. Su velocidad de instauración suele ser muy lenta de forma que muchas personas que padecen esta enfermedad no presentan síntomas durante años. La leucemia granulocítica crónica y otras enfermedades de la sangre de similares características pero afectando a otra células de la sangre, reciben la denominación de síndromes mieloproliferativos crónicos o neoplasias mieloproliferativas. Dado que la es una enfermedad crónica que en muchas ocasiones afecta a personas jóvenes en edad fértil que no tienen la sensación de estar enfermos por encontrarse asintomáticos y requerir tan sólo de la toma diaria de la medicación, el tema de la concepción suele generar muchas dudas.

Formas de presentación

La leucemia granulocítica crónica representa el 15-20% del total de leucemias y su incidencia en nuestro país se estima en 15 nuevos casos por millón de habitantes y año en adultos. Es una enfermedad de adultos y de forma muy poco frecuente puede observarse en niños (solo un caso de cada millón de habitantes y año). Puede aparecer en cualquier edad pero es más frecuente en la edad madura o avanzada. Se desarrolla en tres fases: una inicial, o fase crónica, en la que el exceso de producción de granulocitos es fácilmente controlable; una segunda fase o de aceleración, en la que empieza a ser difícil controlar la enfermedad y, una tercera o fase blástica, en la que se transforma en una leucemia aguda mieloide (80%) o linfoide (20%), ambas de muy mal pronóstico. Con los medicamentos hasta hace pocos años disponibles (excepción hecha del trasplante de médula) esta evolución se producía en un máximo de 8-10 años. En la actualidad, gracias a los inhibidores de la tirosincinasa, los pacientes pueden permanecer décadas en fase crónica.

Signos y síntomas

La leucemia granulocítica crónica tiende a evolucionar lentamente, de modo que al principio un niño puede presentar pocos síntomas o ninguno en absoluto. De hecho, los síntomas pueden tardar meses o incluso años en desarrollarse. Los síntomas de todos los tipos de leucemia son, por lo general, los mismos y entre ellos se incluyen los siguientes:

• Fatiga y debilidad
• Ganglios linfáticos inflamados
• Infecciones recurrentes (como bronquitis o amigdalitis)
• Fiebre
• Tendencia a la formación de moretones
• Dolor óseo y/o articular
• Dolor abdominal (causado por la acumulación de células sanguíneas en órganos como los riñones, el hígado y el bazo)

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en el aumento de granulocitos en la sangre y médula, y en la demostración de una alteración característica en los cromosomas de las células sanguíneas, el denominado cromosoma Filadelfia (presente en el 95% de los casos de leucemia granulocítica crónica), o de la alteración génica que origina la enfermedad, el denominado oncogén BCR/ABL. Para efectuar estos estudios es necesario analizar de forma detallada tanto la sangre como la médula ósea, obtenida esta última mediante punción del esternón o de una cresta ilíaca (parte postero-superior de los huesos de la pelvis). Finalmente deberá realizarse una biopsia medular (obtención de un pequeño cilindro del mismo hueso pélvico) para poder estudiar la arquitectura de la médula ósea. En el 60% de los pacientes la enfermedad se diagnostica por una analítica rutinaria. El paciente puede permanecer totalmente asintomático durante años. En el resto, los principales síntomas son: debilidad, fatiga persistente, fiebre, sudoración excesiva, pérdida de peso, anemia, hemorragias y hematomas no justificados, pequeñas infecciones, dolores en huesos y articulaciones. Muchos pacientes presentan además sensación de ocupación en el lado izquierdo del abdomen como consecuencia del crecimiento de tamaño del bazo (esplenomegalia). Todos estos síntomas suelen controlarse rápidamente al recibir el tratamiento y el paciente puede permanecer asintomático hasta que se produzca la progresión de la enfermedad antes mencionada.

Tratamiento

El tratamiento de un paciente con esta enfermedad se basa en la administración de un inhibidor de la tirosincinasa. Estos agentes se distinguen de las terapias antineoplásicas clásicas porque son capaces de atacar exclusivamente a determinadas células cancerosas sin dañar las células normales. Los medicamentos más empleados son Imatinib (Glivec), Dasatinib (Sprycell) y Nilotinib – (Tasigna), Imatinib es el más empleado como tratamiento de primera línea, reservándose los restantes para los pacientes que no responden por completo a Imatinib. Con todo, dada su potente acción, cada vez es más frecuente el empleo de medicamentos de segunda línea para el tratamiento inicial. Otros en fase de desarrollo son Bosutinib (Bosulif) y Ponatinib (Iclusig). En los pacientes con cifras iniciales de leucocitos muy elevadas es habitual administrar hidroxiurea durante unos días para reducir estas cifras y poco después iniciar el tratamiento. Estos agentes consiguen el total control de la enfermedad en casi el 90% de los pacientes y esta respuesta se suele mantener durante muchos años, siendo frecuentes las respuestas moleculares (desaparición en mayor o menor grado del oncogén BCR/ABL en los controles de seguimiento). Esta efectividad y su escasa toxicidad han hecho que estos agentes, a pesar de no permitir la curación de la enfermedad, hayan desplazado totalmente al trasplante alogénico de médula ósea como tratamiento inicial ya que, si bien es curativo, se trata de un procedimiento asociado a una considerable morbi-mortalidad. Por ello el trasplante se reserva para los pacientes jóvenes en fases avanzadas de la enfermedad o para aquellos que no responden o pierden la respuesta a losmedicamentos..

Pronóstico

Aunque el pronóstico dependerá de la fase en que se encuentre la enfermedad en el diagnóstico y de la edad del paciente, ha cambiado radicalmente en la última década gracias al descubrimiento y aplicación de los llamados inhibidores tirosinocinasa que se han convertido en pocos años en el tratamiento de primera línea de la leucemia granulocítica crónica. Gracias a ellos, muchos pacientes mantienen la enfermedad en fase crónica durante muchos años (el 85% de los pacientes a los 8 años de seguimiento). Si bien existen algunos factores iniciales como la edad avanzada, una cifra muy elevada de granulocitos, la presencia de células blásticas (granulocitos inmaduros), una esplenomegalia gigante, la afectación grave de las otras series (trombocitosis y/o anemia) y las alteraciones citogenéticas añadidas que confieren un mal pronóstico a la enfermedad, el principal factor pronóstico es el grado de respuesta al tratamiento.

Prevención

Lamentablemente lo único que se puede decir al respecto es lo que mencionan las fichas técnicas de los pacientes que toman esta medicación deben adoptar medidas anticonceptivas ya que se desconoce el posible efecto teratogénico de estos fármacos sobre el feto”. Las únicas alternativas existentes en la actualidad son:

• Criopreservar esperma o óvulos fecundados antes del inicio de la medicación, o tomar la medicación hasta alcanzar una remisión molecular completa y estable. En esta situación, y bajo el control de un grupo de hematólogos y obstetras expertos, proceder a:

a) En el varón; parar la medicación durante 2-3 meses para, posteriormente, proceder a recoger esperma para su criopreservación o utilización para fecundación;

• En la mujer; parar la medicación es recomendable iniciar tratamiento con interferón (medicamento bastante bien tolerado que no tiene efectos secundarios sobre el feto). De ser tolerado, al cabo de un par de meses intentar quedar embarazada manteniendo el tratamiento hasta el parto, momento en que podría retomar la medicación. Con todo, a nadie se oculta los riesgos que comporta este procedimiento por los más de 11-12 meses sin medicación. Por ello tan sólo es planteable en pacientes en remisión molecular completa y estable.

Fuentes

• www.cancer.gov/espanol/tipos/leucemia/paciente/tratamiento-lmc-pdq
• www.fcarreras.org/es/leucemia-mieloide-cronica_361394