Nervio pudendo
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El nervio pudendo es un nervio que se encuentra en la región pélvica y que inerva los genitales externos de ambos sexos, así como también los esfínteres de la vejiga urinaria y del recto.
Sumario
Anatomía
El nervio pudendo se origina en el plexo sacro, sus fibras derivan de las ramas ventrales anteriores de los nervios sacros segundo, tercero y cuarto (S2, S3, S4). Sus fibras producen inervación sensitiva (sensación de dolor, reflejos, etc), motora y del sistema nervioso parasimpático.
Pasa a través de los músculos coccígeo y piriforme (piramidal) y abandona la pelvis por la parte baja del agujero ciático mayor, cruza la espina del isquion y reingresa a la pelvis a través del agujero ciático menor.
Acompaña a los vasos pudendos internos por encima y por delante de la pared lateral de la fosa isquiorectal, siendo contenido en una de las hojas de la fascia del músculo obturador, llamada canal pudendo (canal de Alcock). El nervio pudendo proporciona las ramas que forman los nervios rectales inferiores, y pronto se divide para formar dos ramas terminales: el nervio perineal, y el nervio dorsal del clítoris (en las mujeres) o el nervio dorsal del pene (en los varones).
Patología
Un parto complicado puede comprimir el nervio pudendo de la parturienta causando una pérdida temporaria de la función, pero una lesión permanente es rara. El pinzamiento del nervio es extremadamente raro, pero puede ocurrir, un tumor pélvico (especialmente un teratoma sacrococcigeo de gran tamaño), o una cirugía destinada a removerlo, pueden dañar permanentemente el nervio.
Fisiología
Es importante desde el punto de vista fisiológico, porque inerva todas las estructuras sensitivas de los genitales en ambos sexos (pene, clítoris, músculo bulboesponjoso e isquiocavernoso, y áreas del escroto, labios, perineo, y ano) siendo el responsable de transmitir prácticamente todas las sensaciones placenteras responsables del orgasmo en ambos sexos.
Adicionalmente, al tratarse de un nervio mixto (sensitivo y motor), sus impulsos son los responsables de las contracciones musculares de los músculos isquicavernoso y bulboesponjoso que acompañan al orgasmo en las mujeres y provocan la eyaculación en los varones.
Causas
- Profesión, oficio o práctica deportiva que implique permanecer mucho tiempo sentada. Es el caso de ciclistas, en las cuales un sillín inadecuado puede causar una compresión permanente que lleva a la larga a desencadenar un SANP.
- Trauma, incluso de mucho tiempo antes de la aparición de los síntomas.
- Parto vaginal y episiotomía.
- Radioterapia pelviana, que provoque cambios morfológicos y estructurales en los tejidos adyacentes, llevando a comprimir al nervio pudendo (NP).
- Defectos congénitos (óseos, musculares, etc.) que implican atrapamiento.
Se estima que un 30 a 40 % de los partos vaginales se asocia con estiramiento del pudendo; pero se recupera sin dejar secuelas. El riesgo será mayor en los periodos expulsivos prolongados, fórceps y fetos macrosómicos. A su vez si este estiramiento sobrepasa el 12 % de la longitud inicial del nervio se genera daño neurológico definitivo.
Diagnóstico
El dolor es el síntoma más común de consulta y puede presentarse de diferentes formas: Solo dolor, dolor con síntomas urinarios (vejiga irritable, micción con obstrucción), dolor con defecación dificultosa por obstrucción, dolor con disfunción sexual (dispareunia, persistente excitación), dolor con incontinencias urinarias, anales o ambas. Al territorio normalmente inervado por el NP, pueden asociarse áreas correspondientes a otros dermatomas (T11-12 y L1), lo que se explica por anastomosis con otros nervios (por ejemplo el fémoro cutáneo posterior, etc.), resultando en áreas de dolor no típico. Signos que caracterizan dolor de origen neuropático:
- Allodinia: estímulo no doloroso que produce dolor. Por ejemplo la suave presión con una mota de algodón.
- Formicación: sensación de insectos caminando en la piel. Generalmente relatan sentir hormigas caminando.
- Hiperalgesia: respuesta aumentada al estímulo doloroso.
- Cambios cutáneos: entre los signos de expresión de compromiso de fibras autonómicas podemos observar cambios en la piel de la región glútea. Es posible encontrar la piel de aspecto "anserina", "marmórea" o "piel de naranja".
Exámen Físico
- Test de Rolling: consiste en desplazar piel y celular subcutáneo desde el ano hacia el pubis, sobre el trayecto de las ramas del nervio pudendo, al realizar esta maniobra se reproducirá dolor en la zona afectada.
- Compresión del nervio a nivel de la espina isquiática o el canal de Alcock.
Exámenes Complementarios
- Eco Doppler de los vasos pelviperineales.
- Estudios electrofisiológicos:
- Estudio de la vía motora (latencia motora distal del nervio pudendo)
- Estudio de la vía sensitiva somática
- Umbrales sensoriales.
- Potenciales evocados sensoriales del nervio pudendo.
- Estudio de la vía autonómica (respuesta simpático-cutánea).
- Electromiografía de los músculos dependientes del nervio pudendo (bulbocavernoso, esfínter externo del ano).
Tratamiento Quirúrgico
Tiene por objetivo lograr la descompresión del nervio pudendo. Las diferentes vías de abordaje quirúrgico pueden ser la transperineal, transglútea y transisquiorectal para hombres o transvaginal en la mujer.
La literatura revisada plantea que los resultados de los tratamientos tanto conservadores como quirúrgicos son más que aceptables, pero siempre debemos comenzar por el menos invasivo.
El presente trabajo tiene como objetivo fundamental, ofrecer la experiencia de este grupo de trabajo y presentar dos casos que aquejados por una afección descrita hace solo dos décadas atrás, y que en muchas ocasiones no se tiene en consideración para su diagnóstico.
