Neuropatía dolorosa

Neuropatia dolorosa Concepto: El dolor neuropático es uno de los síntomas cardinales en la afección del nervio periférico.

Dolor neuropático. Es uno de los síntomas cardinales en la afección del nervio periférico. La sensación del dolor en las neuropatías se genera por medio de impulsos nerviosos, cuando los nociceptores en tejidos sensibles, particularmente en la Piel, responden a estímulos potencialmente dañinos. El dolor puede ser espontáneo o inducido por estímulos normalmente no dolorosos, como el Tacto, para lo que se utiliza el término alodinia.

Epidemiología

Dentro del espectro de las neuropatías dolorosas es importante mencionar que la diabetes mellitus representa una de las causas de neuropatía más frecuente. En el estudio de diabetes de Rochester, el 66% de los pacientes insulinodependientes y el 59% de los no insulinodependientes desarrollaron polineuropatía.

Un gran número de pacientes diabéticos presentan neuropatía; ésta puede ser subclínica. El resto de las neuropatías dolorosas se presentan con menor frecuencia, y están relacionadas, unas, con mononeuritis múltiple o Polineuropatía simétrica, como en el caso del Hipotiroidismo, y otras, como las infecciosas, las debidas a deficiencias vitamínicas o tóxicas, deben correlacionarse con las manifestaciones clínicas del paciente.

Fisiopatología

La vía nociceptiva comienza en los receptores del dolor, de los cuales se han descrito tres tipos: 1. Terminaciones nerviosas libres constituidas por fibras C no mielinizadas (ramificadas y glomerulares). Mecanorreceptores de umbral elevado, formadas por fibras A-mielinizadas, responsables del dolor punzante.
3. Receptores polimodales, compuestos por fibras C responsables de la sensación dolorosa de tipo ardorosa y mantenida .

No está claro el mecanismo por medio del cual se desencadena el dolor. La Hipótesis más aceptada sugiere que impulsos espontáneos Ectópicos en las fibras nerviosas dan como resultado el dolor neuropático. Se ha demostrado mediante Microneurografía que los impulsos se generan en fibras mielinizadas sensoriales. La hiperalgesia y la alodinia podrían ser resultado de la sensibilización a nociceptores o de una excitación anormal efáptica entre fibras aferentes primarias .
El dolor es característico de las neuropatías con afección de fibras pequeñas mielinizadas (2-6 m de diámetro) y fibras nerviosas amielínicas de tipo C; sin embargo, algunas neuropatías con afección de fibras pequeñas no son dolorosas y otras con afectación de fibras grandes lo son.

En las neuropatías, las Neuronas pueden ser sensibilizadas y disparar en forma espontánea; cuando esto ocurre en fibras C, suele haber un dolor ardoroso, mientras que con fibras grandes la descarga espontánea produce parestesias.
Otra teoría sugiere que tanto la hiperactividad de las fibras nerviosas pequeñas como la disminución en la actividad de las fibras nerviosas grandes llevan a una disminución en la inhibición y producen un incremento en la percepción del dolor (teoría de la puerta de dolor) .
El dolor aparece cuando una lesión inflamatoria en los tejidos que albergan receptores nerviosos del dolor produce la liberación de bradicininas, histamina y serotonina. Esto influye en la trascripción genética neuronal por medio de una selección de canales de sodio hiperexcitables, lo que desencadena potenciales de acción espontáneos.

Asimismo, se piensa que las alteraciones axonales producen un incremento en la expresión de genes que codifican canales de sodio en el cuerpo neuronal, en las dendritas de las motoneuronas y en neuronas sensitivas, lo que induce la hiperexcitabilidad. Todos estos cambios contribuyen a disminuir el umbral doloroso de los nociceptores y crean un aumento de la señal para pequeños estímulos, mecanismo que se conoce como sensibilización periférica.
Cuando el estímulo, producido por potenciales de acción ectópicos de alta frecuencia e intensidad, llega al asta dorsal de la médula, se liberan neurotransmisores excitadores, como la sustancia P y el glutamato. La sustancia P activa receptores NK1 y NK2, que se han relacionado con la hiperalgesia.
Entre tanto, el glutamato actúa sobre receptores AMPA y caínicos que permiten la entrada de sodio.

Éste impide que el magnesio bloquee el canal de calcio NMDA (N-metil-D-aspartato) y permite el ingreso continuo de calcio en la neurona, lo que produce una despolarización mantenida y un aumento en la excitabilidad. Por este mecanismo, las descargas repetidas de las fibras C, originadas a partir de alteraciones en los canales de sodio, producen una despolarización mantenida o sensibilización central, de modo que disminuye el umbral doloroso y condicionan que ante pequeños estímulos periféricos se generen amplias descargas centrales que prolongan más tiempo las despolarizaciones dependientes del sodio.
En el sitio del daño al nervio periférico, los canales de sodio se abren a lo largo del axón, y dan como resultado escargas neurales ectópicas . Posteriormente a esta sensibilización periférica existe una acumulación de canales de sodio sensibles y no sensibles a la tetrodotoxina a lo largo de las neuronas y en regiones del neuroma, lo que genera impulsos ectópicos desde las fibras nerviosas pequeñas y grandes; esto se debe a la acumulación de canales de sodio no sensibles a la tretodotoxina >Los canales de sodio se pueden distinguir de acuerdo al voltaje que los excita y a su sensibilidad a la tetrodotoxina.

Existen dos tipos de canales de sodio en las neuronas sensitivas: los sensibles a la tetrodotoxina y los no sensibles a la tetrodotoxina. Los canales sensibles a tetrodotoxina son responsables del inicio del potencial de acción y existen en todas las neuronas sensitivas. Los canales insensibles a la tetrodotoxina sólo se encuentran en neuronas sensitivas nociceptoras, tienen una activación e inactivación más lenta y se relacionan con estados de dolor patológico.
La alodinia es la sensación de dolor desencadenada por un estímulo no doloroso y puede producirse por dos ecanismos:
por acción de fibras A-mielinizadas de bajo umbral sobre un sistema nervioso central (SNC) alterado, y por una reducción en el umbral de nociceptores terminales en la periferia .

La alodinia es una consecuencia del incremento en la respuesta central a las fibras A-que ingresan en la lámina II de la médula espinal. Debe considerarse que, normalmente, la lámina II del asta posterior de la médula espinal recibe inervación de fibras C; pero, en la alodinia, la fibras A-, que se encargan de transmitir impulsos táctiles también llegan a esta lámina; de esta manera, los estímulos no dolorosos se sienten como dolorosos. El continuo
ingreso de aferencias al cuerno dorsal da como resultado que las descargas espontáneas de las fibras C sensitivas generen una sensibilización en las neuronas del cuerno dorsal (sensibilización central), las cuales incrementan su excitabilidad en tal grado que terminan por responder de manera patológica a los estímulos normalescomo si fueran estímulos dolorosos.

También los impulsos nociceptivos continuos inducen cambios en las vías nociceptivas o
imposibilitan mecanismos inhibitorios, lo que va seguido por un incremento en la sensación del dolor e incapacidad para diferenciar un estímulo doloroso de un estímulo inocuo; todo esto, debido a la plasticidad del sistema nervioso. La plasticidad del SNC y periférico (SNP) –cambios específicos que tienen lugar en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal y más rostralmente–, lleva a la sensibilización central, que consiste en la alteración de receptores y cambios en algunos genes. En resumen, esta sensibilización central describe un incremento en la excitabilidad de las
neuronas nociceptivas del SNC tras el daño al nervio periférico.

También existen contactos efápticos después del daño al nervio periférico, los cuales desencadenan, por la hiperexcitabilidad subyacente de los nervios dañados, un incremento en la sensibilidad a neurotransmisores, descargas cruzadas en un grupo de neuronas y pérdida del aislamiento de los axones que permite la despolarización desde fibras nerviosas cercanas .
También se presentan cambios en la inhibición segmentaria y descendente en las neuronas del cuerno dorsal, ya que el disparo de las neuronas del cuerno dorsal, que se estimula por aferentes primarios, se inhibe por entradas segmentarias y descendentes.

El daño al nervio periférico disminuye la inhibición local, además de la pérdida de interneuronas inhibitorias en la lámina II del cuerno dorsal y una regulación decreciente del ácido - aminobutírico (GABA) y los receptores opioides, los cuales actúan presinápticamente sobre neuronas del cuerno dorsal.
El dolor neuropático podría exacerbarse por factores que incrementan la función simpática, incluyendo la ansiedad y
ejercicio. Después del daño, tanto el axón dañado como el no dañado expresan receptores -adrenérgicos y se hacen sensibles a las catecolaminas circulantes y a la noradrenalina desde las terminales simpáticas posganglionares.

El daño al nervio periférico también induce la ramificación de los axones simpáticos dentro del ganglio de la raíz dorsal, donde forman canastas alrededor de los cuerpos celulares de neuronas sensitivas.
En resumen, en el sitio del daño periférico, los canales de sodio que se extienden a lo largo del axón se activan, lo que resulta en descargas neurales espontáneas y ectópicas. Las proyecciones desde neuronas nociceptivas en el ganglio de la raíz dorsal a las interneuronas espinales incrementan la excitación mediante la liberación de sustancia P, una proteína relacionada con el gen de la calcitonina y el glutamato. Las neuronas de segundo orden de la médula espinal, las cuales se activan normalmente por glutamato a través de receptores AMPA, son inducidas a disparar de forma espontánea (sensibilización central) a través del receptor de NMDA.

La excitación de las neuronas de segundo orden lleva a un incremento en el calcio intracelular y en la activación de proteincinasas, que fosforilan las proteínas intracelulares, tales como los receptores NMDA. Las dinorfinas, que se encuentran normalmente en los síndromes dolorosos crónicos, también pueden contribuir a la excitación ectópica de las neuronas de segundo ordena través de excitación de receptores de NMDA. Asimismo, también hay pérdida de la inhibición por regulación decreciente en la recaptura de GABA a través de una alteración en la regulación de los receptores de GABA.
Otra causa de dolor continuo, hiperalgesia e hiperpatía asociados a signos de hiperactividad simpática, como piel eritematosa, fina, sudorosa o seca, crecimiento exagerado de las uñas y edema, es el síndrome de dolor regional complejo.

Comprende el tipo I –anteriormente distrofia simpaticorrefleja–, que se produce cuando la agresión que ha dado lugar al síndrome no ha sido nerviosa, sino osteoarticular, y el tipo II –anteriormente causalgia–, cuando se relaciona con una lesión nerviosa, por ejemplo, traumática. El síndrome de dolor regional complejo aparece algún tiempo después del traumatismo, que puede ser leve y desproporcionadamente menor que la gravedad del síndrome doloroso [8]. Cabe mencionar que existe una pobre correlación entre los cambios morfológicos observados en la biopsia de nervio y la intensidad del dolor. Esto podría explicarse por el hecho de que los impulsos ectópicos podrían iniciarse en sitios de regeneración axonal o en fibras disfuncionales más proximales o distales al sitio del segmento de nervio biopsiado.

Cuadro clínico

La afectación de los diversos tipos de fibras nerviosas periféricas da lugar a manifestaciones positivas y negativas
Las manifestaciones positivas se refieren a la hiperfunción desordenada de las fibras nerviosas, mientras que las manifestaciones negativas se deben a la disminución en la función de las fibras afectadas.

Diagnóstico

Debido a que en las neuropatías dolorosas suele haber afectación de las fibras nerviosas de pequeño calibre, los hallazgos en la exploración física y electrofisiológica pueden ser normales, con lo que el único dato clínico es el dolor. Para estos casos deberá recurrirse a pruebas neurofisiológicas especiales, como son la prueba cuantitativa axonal sudomotora (QSART, del inglés quantitative sudomotor axon test), pruebas sensitivas cuantitativas (QST, del inglés quantitative sensory test) y la biopsia de piel. La QSART, que cuantifica la sudación, es un método práctico,
altamente específico y sensible (sensibilidad aproximada del 80%) para documentar el daño en las fibras nerviosas pequeñas.

Las QST, que incluyen la determinación de la respuesta simpática refleja y de las respuestas asomotoras, también pueden utilizarse para demostrar afectación en las neuropatías sensitivas dolorosas con afectación a fibras nerviosas pequeñas. Se han desarrollado para evaluar y cuantificar la función sensitiva en pacientes con síntomas neurológicos o en aquellos con riesgo de desarrollar enfermedades neurológicas. La QST calcula el umbral sensitivo de una manera calibrada, mediante estímulos vibratorios, térmicos o dolorosos, que suelen elegirse debido a que se relacionan con distintas vías neuroanatómicas con poblaciones discretas de fibras. Es importante mencionar que estas
pruebas son psicofísicas, requieren la cooperación del paciente y su resultado representa el estado subjetivo del paciente .

Por tanto, la sensibilidad y la especificidad son más bajas que las pruebas sudomotoras o la biopsia de piel. La biopsia de piel, de técnica fácil y mínimamente invasiva, consiste en la identificación de fibras nerviosas intraepidérmicas desmielinizadas. Tiene el inconveniente de ser una técnica poco disponible en muchos centros . La densidad de estas fibras se reduce significativamente en la piel de los pacientes con neuropatía sensitiva dolorosa y tiene una sensibilidad algo mayor para documentar afectación de las fibras nerviosas pequeñas. Aproximadamente un 10% de los pacientes con prueba de sudación normal tendrán biopsias de piel anormal.

Como ya se ha mencionado, en aquellos pacientes que presentan una neuropatía dolorosa, se descartarán causas metabólicas (glucemia en ayuno, curva de tolerancia a la glucosa, perfil tiroideo, concentración de creatinina y urea), tóxicas (uso de agentes quimioterapéuticos, concentración de talio y arsénico), deficiencias nutricionales (concentración de vitamina B12, tiamina), procesos infecciosos inflamatorios (infección por virus de inmunodeficiencia humana –VIH–, síndrome de Guillain- Barré), así como procesos malignos (paraneoplásicos o paraproteinemias). Cabe mencionar que la sistematización de los estudios deberá realizarse en el contexto clínico de cada paciente. También es importante mencionar que para algunos casos se requerirá la biopsia de nervio (amiloidosis, vasculitis), mientras
que en los casos de procesos neoplásicos o paraneoplásicos, se requerirá la determinación de anticuerpos específicos.

Tratamiento

El tratamiento es multidisciplinario, ya que se deben considerar numerosos factores. A menudo, el tratamiento farmacológico es empírico, aunque actualmente hay un buen número de estudios clínicos controlados que sirven de guía para un mejor tratamiento médico. Cuando el síntoma predominante es dolor de gran intensidad, puede ser necesaria una estrategia con dos o más fármacos con diferente mecanismo de acción. Considerando los diferentes mecanismos por los que se origina el dolor, existe una variedad de medicamentos que pueden ser efectivos

Antidepresivos tricíclicos (ATC)

Los ATC son los medicamentos mejor estudiados y más ampliamente prescritos para la neuropatía dolorosa, incluida la polineuropatía diabética. En diferentes estudios clínicos controlados, han mostrado su eficacia en el alivio del dolor de la polineuropatía diabética [11-13].
Los ATC aumentan la norepinefrina postsináptica, que es un neurotransmisor que tiene una acción inhibitoria sobre las vías medulares. Se cree que modulan el sistema nociceptivo central (tálamo). El efecto analgésico resulta independiente de su acción antidepresiva.

Los ATC no solamente bloquean los receptores (5-HT) y a la norepinefrina, sino que también inhiben receptores histaminérgicos, adrenérgicos y colinérgicos. La variabilidad en el alivio del dolor de los ATC puede explicarse por el hecho de que cada tricíclico posee un perfil distinto de actividad en cada sitio de estos neurotransmisores. Al utilizar ATC, se recomienda siempre comenzar con dosis bajas (p. ej., 10 mg de amitriptilina) y aumentar gradualmente hasta encontrar una dosis óptima para aliviar el dolor o bien hasta que aparezca un efecto secundario. Los efectos secundarios incluyen sedación, estreñimiento, sequedad de las mucosas y retención urinaria.

El bloqueo de los receptores -adrenérgicos puede tener como consecuencia la hipotensión postural.
En la neuropatía diabética, en estudios de doble ciego controlados se ha demostrado la eficacia de la amitriptilina y la imipramina. En la neuralgia postherpética, la amitriptilina ha sido efectiva para el alivio de dolor .
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
La fluoxetina no ha mostrado efectividad comparada con el placebo en pacientes diabéticos con neuropatías dolorosas. La paroxetina, en dos estudios, proporcionó beneficio en el alivio del dolor en la neuropatía diabética. Estos agentes no se recomiendan para el tratamiento de la neuropatía dolorosa; en cambio, cuando existe un estado depresivo comórbido a la neuropatía dolorosa, lo que es frecuente, ha tenido buenos resultados.

Bupropión

Inhibe la recaptación de la norepinefrina. En un estudio cruzado controlado con placebo se demostró que el bupropión de liberación prolongada en dosis de 150-300 mg/día es efectivo y bien tolerado para el tratamiento de la neuropatía dolorosa, y produce mejoría o ausencia de dolor en el 73% (p 0,001). Se presentaron efectos adversos en el 53% de los pacientes, de los cuales el más frecuente fue la sequedad de mucosas, seguida de cefalea, insomnio, temblor, estreñimiento, mareo y convulsiones. En el mismo estudio se evaluó la calidad de vida y la actividad diaria, y se demostró mejoría en ambas variables. Sin embargo, se necesitan estudios a gran escala para confirmar los resultados encontrados en este estudio.

Anticonvulsionantes

Se han utilizado por la notable similitud que existe entre los mecanismos bioquímicos y fisiopatológicos observados en la epilepsia y el dolor neuropático. Con el desarrollo de modelos experimentales para el dolor neuropático y la demostración de la plasticidad cerebral, ha tenido un mayor desarrollo la búsqueda de terapias para el dolor que tiene mecanismos en común, como las descargas espontáneas neuronales y de las fibras nerviosas.

Carbamacepina

Su mecanismo de acción es central y periférico, y modula los canales de sodio dependientes de voltaje. En 12 estudios clínicos se ha evaluado la eficacia de la car- bamacepina en el dolor neuropático. En tres estudios de doble ciego controlados por placebo en pacientes con neuralgia del trigémino mostró ser superior al grupo placebo. En un estudio se observó que a los tres días de tratamiento se había controlado el dolor; otro señaló que a los 14 días de tratamiento más del 70% tenían una respuesta favorable .
Se ha comparado la carbamacepina con otros fármacos, como la tizanidina (agonista 2-adrenérgico) tocainidina (antiarrítmico) y pimocide (antipsicótico) en estudios de doble ciego.

La carbamacepina fue superior a la tizanidina, similar a la tocainidina y menos efectiva que el pimocide; pero este último presentó efectos adversos en el 83%.
En la neuropatía diabética se ha verificado la eficacia de la carbamacepina en el control del dolor. En estudios de doble ciego fue superior al placebo. En un estudio se comparó con un grupo tratado con una combinación de nortriptilina y flufenacina; hubo mejoría con los dos tratamientos, pero sin una diferencia significativa entre ambos grupos.

En un estudio sobre el dolor central tras unACV isquémico no se encontró eficacia estadística, comparado con el placebo. Se ha comunicado la eficacia de la carbamacepina en las neuralgias postherpética, tabética y glosofaríngea.
La dosis utilizada es de 300-1.000 mg/día en dosis divididas. Los efectos adversos más frecuentes con somnolencia, el
mareo y la inestabilidad de la marcha. La interacción con otros medicamentos ha limitado su uso. Cabe mencionar que estos estudios fueron pioneros y, en ocasiones, la metodología no es la adecuada o es insuficiente. Se puede obtener su concentración sérica, para una mejor administración (4-12 g/mL).

Fenitoína

Se han publicado estudios donde se demuestra su eficacia en la polineuropatía diabética; sin embargo, los resultados han sido contradictorios en otro estudios. Se informó de mejoría con fenitoína, en neuropatías dolorosas de diferente etiología, administrada por vía intravenosa en dosis de 15 mg/kg en infusión de 2 h. Aunque estos estudios demuestran su eficacia, los datos actuales son insuficientes para demostrar su utilidad en la neuropatía dolorosa .

Gabapentina

Es un análogo del GABA y su posible mecanismo de acción sobre los canales de calcio 2-explica su participación en el alivio del dolor. En dos grandes estudios clínicos aleatorizados se estableció la eficacia de la gabapentina en el tratamiento de las neuropatías dolorosas; en uno de éstos se incluyó a pacientes diabéticos con polineuropatía y, en los otros, a pacientes con neuralgia postherpética.
En los pacientes con polineuropatía diabética se observó el alivio del dolor en la segunda semana de tratamiento con una dosis promedio de 1.800 mg/día, además de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Se ha comparado con la amitriptilina, sin haber encontrado diferencias significativas. La gabapentina ha mostrado eficacia en el alivio del dolor y los síntomas asociados en pacientes con neuropatía diabética y neuralgia postherpética en dosis que van de 900 a 3.600 mg al día, dividido en tres dosis. El mareo y la somnolencia son los efectos adversos más frecuentemente encontrados, aunque en general se toleran bien. Actualmente, tal vez es el fármaco de elección para el dolor europático.

Lamotrigina

Es un antiepiléptico nuevo que actúa bloqueando los canales de sodio dependientes de voltaje e inhibe la liberación de glutamato. Su eficacia se ha puesto de manifiesto en diversos estudios en pacientes con diagnóstico de neuralgia del trigémino resistente a otros medicamentos, como también en la neuropatía asociada al VIH [16]; en cuanto al dolor central posinfarto cerebral isquémico, hay resultados contradictorios. En un estudio aleatorizado de doble ciego controlado con placebo, se evaluó la eficacia de lamotrigina en la neuropatía diabética y se demostró una efectividad estadísticamente significativa (p 0,001) en el alivio del dolor.

La dosis se inicia con 25 mg al día durante dos semanas, y se aumenta gradualmente hasta 400 mg al día. Los efectos adversos frecuentes son náuseas, estreñimiento, somnolencia, mareo, ataxia, diplopía y, en muy raras ocasiones, reacción alérgica. En suma, la lamotrigina es efectiva en la neuralgia del trigémino, en la neuropatía por VIH y en la neuropatía diabética [16-18].
Otros antiepilépticos, como la oxcarbacepina, la zonisanida el levetiracetam han demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor neuropático en informes preliminares .

Antiarrítmicos

Mexiletina
un antiarrítmico de la clase 1 que actúa bloqueando los canales de sodio y puede causar prolongación del segmento Q-T, así como producir muerte súbita. Ha mostrado su efectividad en el tratamiento del dolor en pacientes diabéticos con neuropatía. Se debe usar con precaución y llevar un control con electrocardiogramas seriados. Su uso todavía es limitado .
Clonidina
un agonista 2-adrenérgico con actividad en el sistema nerviosos central. Se cree que actúa inhibiendo las vías sensitivas el bulbo y la médula que son dependientes de noradrenalina. Está disponible en presentación oral, intratecal y como parche transdérmico.

En la neuropatía diabética dolorosa los estudios han mostrado su efectividad por vía transdérmica. En la neuralgia postherpética ha tenido buenos resultados, particularmente en pacientes que han respondido a un bloqueo ganglionar. Se considera un agente de segunda línea, posterior a los ATC y los anticonvulsionantes. Se tolera mejor en pacientes jóvenes. Entre sus efectos colaterales está el síncope.
Opioides
han utilizado en pacientes con neuralgia postherpética por vía intravenosa con resultados positivos en cuanto al dolor; otros artículos sugieren que la neuropatía dolorosa responde opioides.

Su principal uso es en aquellos pacientes en los que han fracasado los medicamentos de primera y segunda línea.
Tramadol
un analgésico con dos mecanismos de acción:
1. Es un débil agonista del receptor .
2. Es un débil inhibidor de la noradrenalina y de la recaptación de serotonina.
Actúa como opioide y como antidepresivo. Los estudios clínicos controlados con placebo han revelado su superioridad respecto al placebo en mejorar el dolor en la neuropatía diabética dolorosa. Puede causar náuseas, somnolencia y confusión.

Agentes tópicos

Lidocaína
La fórmula tópica de lidocaína se presenta en gel y en parches dérmicos, y se ha demostrado su efectividad en la neuralgia postherpética en varios estudios de doble ciego controlados con placebo. También se ha utilizado en la neuropatía dolorosa asociada VIH y en diabéticos con polineuropatía. La concentración sérica requerida está muy por debajo de lo referido para su actividad antiarrítmica; eso la hace muy segura, incluso para pacientes con problemas cardíacos. Un efecto adverso comunicado es la presencia de exantema en el lugar de aplicación, aunque es raro .

Capsaicina
Se obtiene de la planta de chile o ají, y se encuentra en una presentación tópica (0,075%). Reduce el dolor neuropático en pacientes diabéticos en un 40% y también es efectiva en la neuralgia postherpética. Un problema para el tratamiento es que se debe aplicar cuatro veces al día. Los resultados son contradictorios, ya que hay pacientes que refieren una sensación ardorosa o quemante tras la aplicación. Se puede utilizar como coadyuvante a otro tratamiento de primera línea en casos seleccionados. Es mejor tomada que por vía tópica.

Fuente

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