Ojo húmedo

Ojo húmedo El ojo húmedo, es una secreción purulenta que se acumula en el borde palpebral y en las pestañas. Muchas veces no es solo un ojo sino los dos los que están comprometidos.

Ojo húmedo con paso de la lágrima desde la superficie del ojo a través del sistema excretor depende de la permeabilidad anatómica de todos los segmentos de las vías. Para que el líquido atraviese el sistema, los puntos tienen que estar en contigüidad anatómica al menisco de la película lagrimal sobre la superficie del globo ocular.

Así, por capilaridad, y posiblemente por un mecanismo de succión o de bomba lagrimal penetra la lágrima en los conductos. Esta acción de bombeo sería el resultado del parpadeo, durante el cual se mueven los músculos alrededor del saco lagrimal, creando variaciones de la presión interna (vacío) e impulsando las lágrimas. Aproximadamente un 70% del drenaje lagrimal se realiza a través del conducto inferior.

Principales causas de ojo húmedo

Figura 1. El nervio trigémino o nervio trigeminal (diferenciado en color [[amarillo]]) (del lat.: trigeminus, de tres mellizos) es el nervio craneal más importante de la cara y el mayor de todos, ya que ocupa más de un tercio del total del volumen y es el más elástico, también llamado quinto par craneal. Es llamado así porque presenta 3 divisiones o gemaciones: el nervio oftálmico o V1, que atraviesa la hendidura esfenoidal por la fisura orbitaria superior para pasar a la cavidad órbitaria. el nervio maxilar superior o V2, que atraviesa el foramen (agujero) redondo mayor para pasar a la fosa pterigomaxilar. el nervio mandibular o V3, que sale por el agujero oval para pasar a la fosa cigomática. Se le considera un nervio mixto somático. Por sus filetes sensitivos tiene bajo su dependencia la sensibilidad de la cara y la mitad anterior de la cabeza. Por sus filetes motores inerva a 8 músculos, incluyendo los músculos masticadores.

1- El lagrimeo se debe a un exceso de producción refleja de lágrima como consecuencia de la estimulación del nervio trigémino ver figura 1, que recoge la sensibilidad de la córnea y de la conjuntiva. Por tanto se asociará con síntomas del proceso subyacente que está provocando esta irritación y su tratamiento irá encaminado a eliminar el mismo.

2- La epífora obstructiva es la consecuencia de la estasis lagrimal: el líquido lagrimal que no puede ser eliminado por las vías naturales de drenaje, llena ampliamente el saco conjuntival y desborda la barrera que le ofrece la secreción de las glándulas de Meibomio en el borde del párpado. Cuando la epífora no va acompañada de lagrimeo, la lágrima sólo cae por la mejilla cuando tiene lugar un llanto de origen psíquico, ya que la secreción lagrimal normal suele verse disminuida y sólo reemplaza a la porción de lágrima que se pierde con la evaporación. Esto ocurre por inhibición refleja o atrofia por desuso de la glándula lagrimal. Esta lágrima ve disminuida su concentración en lisozima y por tanto su poder bacteriostático. Pero generalmente la epífora se asocia a lagrimeo bien por causas mecánicas (uso continuo de las manos o pañuelo para limpiarse), infecciosas (dacriocistitis crónica) o bien en determinadas circunstancias (viento, frío). Su tratamiento suele ser quirúrgico.

3- La insuficiencia del drenaje lagrimal suele deberse insuficiencia en el mecanismo de bombeo, bien por laxitud del párpado inferior o por laxitud o hipotonía del músculo orbicular, como ocurre en las parálisis del nervio facial. En todos los niños con lagrimación excesiva debe considerarse la posibilidad de un glaucoma congénito.

Valoración clínica

La anamnesis nos suele diferenciar el lagrimeo de la epífora. Cuando la humedad se debe a una epífora obstructiva suele ser unilateral y no se asocia a irritación ocular.

Parálisis de Bell

Antecedentes de parálisis de Bell, nos pueden sugerir una insuficiencia del drenaje por debilidad del músculo orbicular.

Tratamiento

Tratamientos con idoxuridina tópica y 5-fluorouracilo sistémico, causticaciones conjuntivales, pénfigo conjuntival, retracciones cicatriciales, pueden producir una estenosis de los puntos lagrimales.

Inspección y exploración externa

En los párpados existen presencia de ectropion, eversión del punto inferior, laxitud del párpado inferior, triquiasis. Palpando el ángulo interno, por debajo del tendón medial en busca de agrandamientos del saco (dacriocistitis, mucocele y raramente tumor). Comprimiendo el saco. El reflujo de material mucopurulento nos indicará la existencia de un mucocele con sistema canalicular permeable. En dacriocistitis aguda esto producirá dolor. A veces su consistencia dura puede ponernos en la pista de la existencia de un cálculo o tumor.

Exploración con lámpara de hendidura o lupa

Inspeccionando los puntos, en busca de una malposición anatómica, estenosis u obstrucción por cuerpo extraño o pestaña. La supuración del punto nos pone de manifiesto una canaliculitis. Comprimiendo los canalículos con una varilla de vidrio. La secreción de pus o las concreciones son típicas de las canaliculitis. Observando el menisco lagrimal. Muchos pacientes con epífora solo muestran un menisco lagrimal grueso. Valorando la dinámica del cierre palpebral para ver si hay laxitud del párpado inferior o eversión de los puntos. Probando la desaparición de fluoresceína. Se instila fluoresceína en ambos sacos conjuntivales. En ausencia de obstrucción del drenaje lagrimal, a los 2 minutos queda poco colorante o ha desaparecido por completo.

Lavado de vías lagrimales

Procediendo en primer lugar a la instilación de una gota de anestésico tópico en el saco conjuntival. Luego una jeringa cargada con 3 ml de solución salina y conectada a una cánula lagrimal recta (que puede ser una aguja de inyección fina a la que se ha cortado el bisel y suavizado los bordes), se inserta en el conducto lagrimal inferior, siguiendo su trayectoria anatómica (primero en sentido vertical y luego horizontal), intentando tocar con la punta de la cánula la pared medial del saco y por tanto el hueso lagrimal.

El uso previo de un dilatador de vías lagrimales, que se introduce avanzando con pequeños movimientos circulares al tiempo que se ejerce discreta presión, facilitará enormemente, pues dilatará el punto y primera porción del conducto.

Una vez que tocada la pared medial (obstáculo duro) se ha alcanzado pues el saco lagrimal, descartando así una obstrucción completa del sistema canalicular. Colocando un dedo sobre la fosa lagrimal y procediendo a la irrigación. Si la solución no pasa a la nariz (el paciente no traga o expulsa por la ventana nasal correspondiente), estaremos ante una obstrucción total del conducto nasolagrimal.

Tratamiento de la obstrucción lagrimal

Obstrucción de los puntos. a) Estenosis primaria de los puntos. Se tratará inicialmente con un dilatador de vías. Si dilataciones repetidas no mejoran el cuadro se derivará al oftalmólogo para valorar otras técnicas como la ampulotomía por escisión simple, escisión doble o puntoplastia con láser. b) Estenosis secundaria a una eversión de los puntos. Se derivará al oftalmólogo que valorará realizar una conjuntivoplastia medial o punciones con cauterio.

Obstrucción de los conductos lagrimales

El tratamiento dependerá de su gravedad y de la localización a) Obstrucción total. Puede localizarse en el extremo medial del conducto común, o en el extremo lateral o ser una obstrucción completa de canalículos. Su tratamiento es quirúrgico (intubación). b) Obstrucción parcial. Se trata con intubación del sistema canalicular con un tubo que pasa a través del conducto nasolagrimal hacia la nariz, y manteniéndolos durante 6 meses.

Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal

Es la anomalía congénita más frecuente. Hasta un 10-20% de casos son bilaterales. El conducto nasolagrimal es la última porción del sistema de drenaje lagrimal que se canaliza. Hasta un 30% de los recién nacidos presentan cierre del conducto al nacer, pero se suele abrir de forma espontánea durante las primeras semanas de vida.

Lo más frecuente es que se deba a persistencia de membranas imperforadas, otras veces son obstrucciones óseas, y otras se debe a las distintas formas de desembocar el conducto en el meato nasal inferior o por tapones de células descamadas que cierran la luz. Si no se resuelve espontáneamente, las lágrimas y el moco se acumulan en el saco. Al comprimir el saco habrá reflujo por los puntos de material purulento.

Tratamiento

El tratamiento consistirá en el masaje del saco y conducto en dirección cráneo-caudal, de forma que aumente la presión hidrostática en saco y de este modo se perfora la obstrucción. Se efectuan unas diez compresiones cuatro veces al día. También se administrará un colirio antibiótico.

Si el masaje y aplicación de tratamiento no son efectivos durante 4-8 semanas, se derivará al oftalmólogo para la realización de un sondaje lagrimal y posterior irrigación. Se administra colirio antibiótico durante una semana.

En caso de no existir mejoría tras 6 semanas, se realiza un nuevo sondaje. Un 90% de los casos se resuelve con el primer sondaje y un 6% adicional con el segundo sondaje.

Obstrucción adquirida del conducto lagrimonasal

Las causas de esta obstrucción obedecen a: - Estenosis involutiva senil. - Traumatismo naso-órbitario. - Enfermedad crónica del seno. - Dacriocistitis.

Tratamiento

En todo caso para su tratamiento, que será quirúrgico, bien mediante la realización de una dacriocistorrinostomía (DCR) en caso de obstrucción total o bien la intubación de todo el sistema con tubos de silicona si la obstrucción es incompleta.

Infecciones del sistema lagrimal

Canaliculitis crónica

La canaliculitis crónica suele estar producida por Actynomices israelii. Suele presentarse con epífora unilateral asociada con una conjuntivitis mucopurulenta crónica que no responde al tratamiento convencional. Hay edema del canalículo, supuración del punto y concreciones en el canalículo que se aprecian al exprimirlo con una varilla de vidrio.

Tratamiento

Se debe tratar eliminando en lo posible estas concreciones y administrando de forma tópica o sistémica tetraciclinas o eritromicina.

Dacriocistitis

Es la inflamación del saco lagrimal de origen generalmente infeccioso. La infección del saco lagrimal suele deberse a una obstrucción del conducto nasolagrimal. El estancamiento de la lágrima favorece la colonización por gérmenes y la infección.

Infecciones agudas

a) Aguda. Se presenta como una tumefacción dolorosa, eritematosa y edematosa en el ángulo interno, sobre el saco, acompañado de epífora. También puede asociarse conjuntivitis, queratoconjuntivitis y fiebre.

La infección bacteriana es la más frecuente. Los agentes más habituales en adultos son el S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus. En niños el H. influenzae. Con menor frecuencia Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas y raramente Actinomices y hongos, sobre todo Candida.

Escasamente se debe a diseminación desde un foco en senos paranasales, por traumatismos.

Diagnóstico

Se deberá hacer diagnóstico diferencial con la sinusitis etmoidal aguda, pero la secreción purulenta de los puntos casi siempre indica infección del saco. Deben considerarse por separado las dacriocistitis aguda debido a obstrucciones congénitas y las debidas a obstrucciones adquiridas.

1. Formas congénitas: En los cuadros de dacriocistitis aguda en el período neonatal, con contenido en el saco, bien mucoso (mucocele) o séptico (piocele), se hace necesario el sondaje sin anestesia general para canalizar la vía y evitar nuevos episodios.

2. Formas adquiridas: En las formas adquiridas la obstrucción suele deberse a inflamación crónica de la vía lagrimal. Tras un catarro, gripe o bien sin motivo aparente el saco lagrimal se infecta. Suelen afectar generalmente a mujeres en la edad media de la vida.

Tratamiento antibiótico

Tópico al menos durante 2 semanas Vía general, de amplio espectro, durante 10-14 días: De elección AMOXI-CLAVULANICO 875/125 cada 8 horas. Otros CLOXACILINA 500 mg/6 horas, CEFALEXINA 500/6h. Alternativa: ERITROMICINA 500/6h. En niños: AMOXI-CLAVULANICO 40 mg/kg/día en 3 dosis En infecciones graves CEFUROXIMA. Analgésicos/Antiinflamatorios orales.

Infecciones Crónica

Se manifiesta clínicamente con un cuadro de epífora que puede asociarse a conjuntivitis unilateral crónica o recidivante. El saco lagrimal suele desarrollar un mucocele y se llena con sustancia mucopurulenta que refluye por los puntos al exprimirlo. El tratamiento de elección es el quirúrgico, realizando una dacricistorrinostomía.

Tumores del saco lagrimal

La triada consistente en masa debajo del tendón del canto interno, dacriocistitis crónica y reflujo sanguinolento tras la irrigación. Los más comunes son los papilomas y carcinomas de células transicionales.

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico seguido de radioterapia.

Traumatismo de las vías lagrimales

Aunque un traumatismo puede afectar a cualquier componente del sistema excretor lagrimal, las lesiones más frecuentes son los desgarros de los canalículos o de los puntos y la obstrucción del conducto nasolagrimal asociado a fracturas nasoetmoidales.

Las caídas, los accidentes de tráfico, y los golpes con objetos contusos, provocan fuerzas de desgarramiento y cizallamiento sobre el párpado con avulsión de la comisura interna.

Tratamiento

El tratamiento es restablecer la arquitectura anatómica y la función fisiológica del sistema lagrimal y el reducir al máximo los defectos estéticos. Los desgarros de los canalículos deben repararse antes de transcurridas 24 horas.

Fuentes

Kanski J.J. Enfermedades del sistema lagrimal. En Butterworth-Heinemann editores. Oftalmología Clínica. Madrid: Mosby/Doyma Libros SA 1996: 48-54.

Murube del Castillo, J. Dacriología básica. En Weil-Milder. Sistema lagrimal. Dacriología básica: Diagnóstico y tratamiento de sus afecciones. Madrid: Editorial Médica Panamericana 1986; 21-38.