Pleurodinia epidémica
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Pleurodinia Epidémica. Enfermedad de Bornholm. La pleurodinia epidémica es una enfermedad viral febril aguda caracterizada por el inicio súbito de dolor intenso paroxístico en tórax bajo o abdomen. Los sinónimos incluyen enfermedad de Bornholm, garra del diablo, mialgia epidémica, pleuresía seca epidémica benigna y enfermedad de Sylvest. El nombre pleurodinia (pleura, lado; odine, dolor) indica la localización intercostal característica del dolor y no connota una afección de la pleura. La pleurodinia suele ser una enfermedad epidémica, pero también ocurren casos esporádicos.
Sumario
Etiología
En 1949 se estableció la etiología enterovirósica de la pleurodinia epidémica. La principal causa son virus coxsackie grupo B, en especial B3 y B5. Otros virus relacionados con la enfermedad epidémica incluyen virus echo 1 y 6. También se han relacionado casos esporádicos con estos virus, así como muchos otros enterovirus incluyendo virus coxsackie A1, A2, A4, A6, A9, A10 y A16 y virus echo, 2, 3, 7 a 9, 11, 12, 14, 16, 19, 23, 24, 25 y 30.
Epidemiología
Durante más de dos siglos se han reconocido epidemias de pleurodinia en países escandinavos, pero la enfermedad se conocía poco en otras partes hasta 1933, cuando un médico danés Ejnar Sylvest, publicó una monografía clásica describiendo una epidemia en Bornholm, una isla danesa en el mar Báltico. Desde entonces se han identificado epidemias y casos esporádicos en muchas partes del mundo. Igual que en otras infecciones enterovirósicas, casi todas, casi todas las afecciones ocurren en el verano y a principios del otoño. Sin embargo, en contraste con los brotes anuales de meningitis aséptica enterovirósica, las epidemias de pleurodinia son mucho menos frecuentes y por lo general ocurren a intervalos de 10 a 20 años. La transmisión principalmente se da de persona a persona y puede atacar a múltiples miembros de la familia casi de manera simultánea o en sucesión rápida a intervalos de dos a cinco días. En epidemias, se observa la enfermedad en niños y adultos de ambos sexos. La edad máxima de frecuencia en un poco mayor que con otros síndromes por enterovirus, pero casi todos los casos ocurren en menores de 30 años. El período de incubación suele ser de dos a cinco días.
Patogénesis
La pleurodinia es una enfermedad en músculos esqueléticos, no de la pleura ni del peritoneo. Como en la mayor parte de las enfermedades enterovirósicas, la infección se inicia en el tubo digestivo. Es probable que los músculos esqueléticos se infecten con mayor frecuencia durante la viremia primaria ("menor"), aunque pueden infectarse posteriormente durante la viremia "mayor" en la minoría de pacientes en quienes la pleurodinia va precedida de una enfermedad prodrómica. Las respuestas inmunológicas del huésped terminan la viremia y detienen la replicación de virus en los tejidos, pero también contribuyen a la intensidad de la inflamación local. No existen datos histopatológicos en el hombre `por la naturaleza benigna de la enfermedad, pero estudios en modelos murinos de infección por virus coxsackie sugieren que la miositis se debe a una combinación de citólisis directa por el virus e inmunopatología mediada por linfocitos T sensibilizados.
Manifestaciones Clínicas
La pleurodinia se caracteriza por inicio súbito de fiebre y dolor paroxístico agudo en las costillas inferiores o en abdomen alto. En casi 25% de pacientes, va precedida por un prodrómo de uno a dos días de cefalea, malestar, anorexia, dolor de garganta y mialgia difusa. El dolor varía de intensidad pero suele ser muy intenso. Se acentúa, y en ocasiones se despierta, por una respiración profunda, tos y movimientos. El dolor de la pleurodinia se ha descrito como "de presión" (una "punzada" en un costado) "en puñalada", en "tipo cuchillada", "lancinante", o "tipo prensa". En adultos, el dolor es principalmente en músculos del tórax, en especial los intercostales. En niños, afecta con mayor frecuencia los músculos abdominales. En ocasiones puede incluir músculos del cuello o los miembros.
Con frecuencia el dolor es unilateral y suele experimentarse sólo en uno de dos sitios. Muchas veces hay hipersensibilidad muscular y edema en el sitio doloroso y al presionarlo se despiertan paroxismos característicos del dolor. Es raro auscultar frotes pleurales y casi nunca se ha observado peritonitis en los pacientes operados. La fosfocinasa de creatina sérica se eleva, reflejando la lesión del músculo estriado. Los demás resultados de laboratorio son normales, aunque a veces se observa cierta leucopenia.
Durante los paroxismos de dolor muy intenso, el paciente permanece quieto en cama, suda profusamente y se ve muy enfermo y aprensivo. La respiración, limitada por el dolor, es superficial, rápida y en gruñido, sugiriendo neumonía e inflamación pleural. Al inicio del dolor hay fiebre de 38 a 40 grados C, que llega a su máximo durante el episodio y se resuelve entre los paroxismos. Ocurren múltiples paroxismos del dolor, que duran cada uno de unos minutos a varias horas. El paroxismo inicial suele ser el más intenso y con frecuencia los pacientes se ven relativamente bien entre los paroxismos.
La enfermedad aguda puede durar dos a seis días, con límites 12 horas a tres semanas. Con frecuencia es bifásica; se resuelven el dolor y la fiebre iniciales y el paciente está asintomático durante un día o más, a continuación recurren el dolor y la fiebre, con frecuencia en el mismo sitio. En ocasiones, algunos pacientes tienen varias recurrencias durante un período de semanas a una recurrencia tardía después de no presentar síntomas durante un mes o más.
Diagnóstico Diferencial
La característica diagnóstica más útil de la pleurodinia es el carácter paroxístico intermitente del dolor. La información epidemiológica, como la ocurrencia de una afección similar en los familiares en la comunidad, también puede sugerir el diagnóstico. No obstante, según la localización del dolor, es posible confundir la pleurodinia con cualquiera de varias enfermedades más graves. Cuando el dolor es torácico, se confunde con neumonía, infarto pulmonar, fractura costal, costocondritis e infarto del miocardio.
La ausencia de pruebas físicas y radiológicas de fracturas, costocondritis o enfermedad del parénquima pulmonar; la falta de producción de esputo; la ausencia de leucocitosis; y un electrocardiograma normal ayudan a excluir estos diagnósticos. Cuando el dolor es abdominal, puede ser difícil diferenciar la pleurodinia de causas graves de dolor agudo del abdomen, como peritonitis, colecistitis, apendicitis, úlcera péptica perforada y obstrucción intestinal aguda. En consecuencia, durante epidemias de pleurodinia es común tener muchos ingresos de niños tanto en salas de cirugía como de medicina; en una epidemia de 9 a 49 de estos niños se sometieron a una laparotomía con datos negativos antes de identificarse la naturaleza de su enfermedad.
La ausencia de signos de peritonitis y una cifra normal de leucocitos son útiles para excluir estos diagnósticos, igual que los estudios de ultrasonidos y radiográficos normales. La pleurodinia también puede confundirse con el dolor del herpes zoster antes de la erupción, herniación de un disco intervertebral y cólico renal. Sin embargo, el dolor antes del brote de un herpes zoster suele ser más constante y la localización e hipersensibilidad del músculo afectado, los exámenes radiográficos y neurológicos normales (excepto, quizá, por un área local de hiperestesia sobre el músculo afectado) y la ausencia de hematuria ayudan a excluir los otros dos diagnósticos.
Tratamiento y Pronóstico
La terapéutica de la pleurodinia es sintomática. Los episodios de dolor suelen controlarse con salicilatos y otros analgésicos ligeros, pero para el dolor intenso se recomiendan analgésicos opiáceos una vez que se han excluido procesos intraabdominales importantes. También es útil aplicar calor a los músculos afectados. A pesar de la tendencia de la enfermedad a regresar, los pacientes con pleurodinia epidémica finalmente se recuperan por completo.
En ocasiones, la convalecencia se prolonga con persistencia de malestar o astenia durante varios meses. Rara vez hay complicaciones, que reflejan la diseminación del virus a otros tejidos. Cuando ocurren, suelen manifestarse en el transcurso de varios días después del inicio de la enfermedad.
En casi 5% de los pacientes se observan meningitis aséptica y en una proporción similar de varones pospúberes se observa orquitis. La pericarditis y la miocarditis son complicaciones poco comunes de la pleurodinia epidémica.
Fuente
Libro: Tratamiento de Medicina Interna. Autores: Bennet y Plum. gill/kokko/mandell/ockner/smith. Volumen III
