Prótesis valvulares
| ||||||
Prótesis valvulares. Son válvulas de corazón fabricadas o preparadas industrialmente, que se utilizan en pacientes con insuficiencia o estenosis valvular.
Cuando las válvulas cardíacas enferman se producen dos tipos de lesiones: el estrechamiento o fusión de la válvula (estenosis), que dificulta la apertura de la válvula y el paso de sangre, y las insuficiencias o cierre defectuoso valvular que hace que la sangre fluya en una dirección errónea. Algunas lesiones ocasionan precozmente ahogo y fatiga (estenosis mitral) pero otras solo dan síntomas en fases muy avanzadas de la enfermedad (estenosis aórtica).
La reparación quirúrgica de una válvula implica su reconstrucción, para que esta funcione correctamente o su sustitución por una prótesis valvular. La cirugía se aconseja en personas que tienen síntomas importantes que impiden una vida razonable para su edad o en pacientes poco sintomáticos cuya vida peligra a corto plazo por la naturaleza de la lesión.
Durante una intervención quirúrgica para reparar o sustituir una válvula, se divide el esternón, se detiene el corazón y la sangre se deriva a una máquina de circulación extracorpórea. Como es necesario abrir el corazón o la aorta, la cirugía valvular cardíaca es una intervención de corazón abierto. La sustitución valvular consiste en cambiar una válvula existente por una prótesis biológica o mecánica.
Sumario
En qué casos se sustituye una válvula
Se sustituyen en enfermedades congénitas del corazón que producen deformidades de las válvulas desde la vida fetal; en lesiones producidas por la fiebre reumática (generalmente infantil y como consecuencia de unas anginas mal curadas), causan la enfermedad mitral y aórtica (estenosis y/o insuficiencia) y en lesiones degenerativas, que aparecen en personas ancianas, por desgaste y calcificación. La más conocida es la estenosis aórtica calcificada del anciano, aunque la insuficiencia de la válvula mitral tampoco es infrecuente.
Tipos de prótesis
Mecánicas
Están fabricadas en materiales tales como plástico, metal y los modelos más recientes están constituidos por un pequeño cilindro de carbón pirolítico. El carbón pirolítico es grafito bombardeado con átomos de carbón a muy altas temperaturas, un material casi tan duro como el diamante. Es muy poco trombogénico (poco proclive a producir coágulos o embolias) y comienza a presentar desgaste después de un equivalente a 80 años de funcionamiento. Sin embargo, con el tiempo, estas prótesis se obstruyen, por lo que los pacientes precisan tomar diariamente, y de forma indefinida, anticoagulantes orales. En general tienen una vida útil de 20 a 30 años.
Biológicas
Hechas de tejido animal o humano. Se recomiendan en pacientes que no desean tomar anticoagulantes o desean seguir con la práctica de deportes de riesgo; en quienes tengan problemas médicos adicionales como úlcera de estómago, enfermedades preexistentes de la coagulación o tener una edad muy avanzada; y en mujeres que deseen gestar (que no deben tomar anticoagulantes por el riesgo de malformaciones fetales); ya que tienen muy poca tendencia a formar embolias o trombosis aun sin coagulantes.
Tipos de prótesis biológicas
Actualmente existen tres tipos de prótesis biológicas: los injertos de la válvula aórtica de un cerdo montada en un anillo; las construidas con la membrana que recubre al corazón (pericardio de vaca) y montadas también en un anillo; los injertos de válvula aórtica de cadáver humano (homoinjerto), que se cosen directamente sin anillo. Estas últimas son las menos utilizadas por las dificultades derivadas de su obtención.
El principal inconveniente de las prótesis biológicas es una duración limitada a 12-15 años. Después de ese tiempo tienen que ser reemplazadas, ya que se calcifican o se desgarran. Por esta razón solo se utilizan en tres de cada diez casos.
¿Qué problemas pueden presentar las válvulas protésicas?
Los problemas dependen del tipo y la localización de la válvula. En general, las válvulas mecánicas ocasionan más problemas que las biológicas:
- Formación de coágulos: se pueden romper y producir una obstrucción (detención) al flujo sanguíneo en alguna parte del cuerpo; también pueden producir bloqueos de la válvula.
- Problemas derivados de la anticoagulación (evita formación de coágulos): puede favorecer sangrados abundantes.
- Las válvulas se pueden infectar (endocarditis): formación de pequeñas vegetaciones sobre la válvula que se pueden romper o bloquear la válvula.
- Pueden tener fugas o bloqueos por la presencia de tejido cicatrizal.
- Puede dañar los glóbulos rojos (células de la sangre) ocasionando una anemia hemolítica (ruptura de los glóbulos rojos).
Implante percutáneo de prótesis aórticas
La tecnología emergente ha desarrollado bioprótesis que pueden implantarse por vía percutánea (por punción en la arteria femoral, en la pierna, de forma parecida a un cateterismo, sin cirugía) en pacientes adultos con estenosis aórtica degenerativa con alto riesgo para la cirugía o que no quieran operarse.
El francés Alain Cribier, desarrolla en 2002 el método de implante de una prótesis artificial para implantar con cirugía cardíaca, comenzó los primeros implantes percutáneos de prótesis aórticas en humanos. Desde entonces, este tratamiento está evolucionando muy rápidamente. Actualmente se están utilizando dos prótesis aórticas de implantación percutánea: una de nitinol (una aleación de cobalto y titanio) y otra de acero.
El implante percutáneo de válvulas aórticas es un procedimiento muy atractivo para los pacientes, dado que no hay que abrir el pecho del paciente, en muchos casos no lleva anestesia general (se realiza con sedación) y permite el alta del hospital de forma precoz.
Riesgos del tratamiento
Los portadores de prótesis cardíacas deben seguir luego bajo la vigilancia de un cardiólogo, para controlar la anticoagulación, evitar o tratar las infecciones que puedan asentarse en la prótesis y para seguir la evolución de la prótesis y del corazón.
El implante percutáneo tiene el inconveniente de la dificultad de implantación, por lo que hay que seleccionar bien a los pacientes a los que se les ofrece el procedimiento.
Cirugía valvular
El abordaje en la cirugía es el habitual (ver apartado: Durante la Cirugía Cardíaca). Se realiza una esternotomía media, que es la apertura longitudinal del esternón, el hueso que se encuentra en el centro del pecho. Posteriormente, se procede a la apertura del pericardio (una especie de bolsa que rodea al corazón) y, de esta forma, se accede al corazón. El siguiente paso es conectar al paciente a la circulación extracorpórea, por lo que es posible en ese momento parar el corazón.
En el caso de enfermedad de la válvula aórtica, se realiza una incisión en la arteria aorta, que permite acceder a la válvula. Se resecan los tres velos que forman la válvula aórtica y se localizan los orificios donde se originan las arterias coronarias (ostia coronarios). Es importante su identificación para no taparlos luego con la prótesis. A continuación se implanta la prótesis (generalmente biológica) suturándola al anillo aórtico con puntos permanentes. Tras ello, se cierra la incisión en la aorta ascendente y se reinicia la función del corazón.
En el caso de enfermedad de la válvula mitral, se sustituye por una prótesis cuando ésta no puede ser reparada (la mayoría de los casos de estenosis mitral o doble lesión mitral, así como insuficiencias valvulares que no pueden repararse). Una vez se ha parado el corazón, para acceder a la válvula se realiza una incisión en la aurícula izquierda (atriotomía), y se extrae la válvula mitral. El implante de la prótesis (mecánica habitualmente), al igual que en posición aórtica, se realiza con puntos no absorbibles. Una vez suturada la prótesis se cierra la atriotomía y se reinicia la función del corazón.
Ya sustituida la válvula, se comprueba que el corazón late adecuadamente y se va desconectando de la circulación extracorpórea. Posteriormente se realiza una adecuada hemostasia (revisar y anular todos los posibles puntos de sangrado), se introducen los tubos de drenaje y se implanta un cable de marcapasos externo. Este cable puede conectarse a un generador de marcapasos externo si es necesario; por ejemplo, si el corazón late demasiado lento durante el postoperatorio. En último lugar se realiza en cierre del esternón, y la sutura del tejido celular subcutáneo y de la piel. Finalmente, se traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos. Tras la operación, el paciente suele irse a su casa a la semana si no se han producido complicaciones.
Todos los portadores de una prótesis valvular cardíaca deberán tomar un antibiótico previo a aquellas situaciones que faciliten el paso de las bacterias a la sangre, como son las manipulaciones dentales, las genitourinarias, las colonoscopias, etc. Esto es fundamental para evitar la endocarditis infecciosa
