Vías de acceso quirúrgico en nutrición enteral
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Vías de acceso quirúrgico en nutrición enteral.Son múltiples las vías de acceso al tubo digestivo para la nutrición enteral (NE) que conocemos y que en los últimos años ha experimentado importantes avances. Igualmente han avanzado considerablemente tanto las técnicas de administración como los productos nutricionales. La colocación de estos sistemas puede ser temporal o permanente. Sus indicaciones a menudo se superponen. Si es factible, siempre la vía enteral es la preferida respecto de la parenteral. Si ésta es necesaria durante 6 semanas o menos, las sondas nasoenterales son la mejor opción, por el contrario, las sondas de enterostomía serían las indicadas en la NE que supere las 6 semanas y la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) es el procedimiento de elección. El acceso pospilórico debe considerarse en pacientes con alto riesgo de aspiración. Finalmente, la yeyunostomía con catéter fino en el curso de una intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal superior es la técnica ideal para iniciar la NE precoz. Todas las técnicas continúan teniendo alguna vigencia y sólo la situación clínica del enfermo y la experiencia del equipo que los atiende determinarán su uso.
Sumario
Introducción
El primer informe sobre alimentación enteral por vía digestiva alta data de 1598, Clouston, en 1872, describió una sonda que pasaba a través de una fosa nasal hasta el estómago, por la que se infundían pequeñas cantidades de alimentos líquidos.
En la década de los ochenta se desarrollaron numerosos avances tecnológicos, como la mejora de los métodos y los sistemas de administración de nutrientes, como las sondas de alimentación, así como el desarrollo de una gran variedad de dietas. Se mejoraron los métodos de inserción: gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o radiológica, yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ) o radiológica, y gastrostomía y yeyunostomía quirúrgicas o laparoscópicas: Hoover en 1980, Alexander et al en 1980 y Forlaw et al en 1990.
El apoyo nutricional está indicado en cualquier paciente grave que no puede recibir una dieta adecuada por vía oral durante un período prolongado o que presenta una malnutrición previa. Al cirujano corresponde también dilucidar en cada caso puntual la manera más segura y adecuada de nutrir al paciente, basándose en su afección y en las semanas que se prevea que pueda tardar en nutrirse adecuadamente de forma habitual. La nutrición enteral (NE) debe ser la primera opción a la hora de alimentar a un paciente, aunque estemos tratando a un paciente que presenta un intestino que está parcialmente limitado en su función y longitud. Tanto las vías de acceso en NE como la composición de los nutrientes desempeñan un papel dinámico en la respuesta gastrointestinal en el paciente nutrido por vía enteral. La presencia de nutrientes en la luz intestinal es esencial para el mantenimiento de la masa mucosa gastrointestinal, ya que ésta funciona como una barrera frente al paso de microorganismos y toxinas a la circulación portal y sistémica. Por otra parte, es una vía más fisiológica que permite mantener la micro flora normal del intestino para un correcto funcionamiento del sistema inmunitario local antígeno-específico conocido como tejido linfoide asociado al intestino.
Tipos de accesos digestivos para nutrición enteral
Son varias las vías de acceso al tracto gastrointestinal para la NE: oral, sondas naso entéricas y enterostomías; su duración implica vías de acceso diferentes. Para una NE a corto plazo (4 o 6 semanas), las sondas nasogásticas o nasoentéricas son los procedimientos de elección. Por contra, en las nutriciones de larga duración (≥ 6 semanas) están indicadas las sondas de enterostomía, que pueden ser colocadas por endoscopia percutánea, fluoroscópica, gastrostomía guiada por imagen (PIG), quirúrgicas o laparoscópica; la PEG es el procedimiento de elección en los pacientes que no serán sometidos a laparotomía.
Si la decisión se toma durante la cirugía mayor gastrointestinal alta, es preferible la técnica de yeyunostomía con catéter fino (como complemento al procedimiento quirúrgico). Finalmente, el acceso pospilórico, aunque no consensuado, debe considerarse en pacientes con alto riesgo de aspiración, reflujo gastroesofágico (riesgo de broncoaspiración) y también para obviar el íleo gástrico postquirúrgico La elección de una vía de administración adecuada es esencial para llegar a alcanzar los fines nutricionales deseados.
Algoritmo para la elección de la vía de acceso para la nutrición.
Nutrición parenteral total; nutrición enteral; gastrostomía/yeyunostomía endoscópica percutánea; gastrostomía guiada por imagen. Quirúrgicamente para la realización de las ostomías aferentes con la finalidad de nutrir o de descomprimir se puede acceder al tubo digestivo en 3 zonas: la faringe, el estómago y el yeyuno. De estos tres accesos comúnmente elegidos, el faríngeo es el menos común y las indicaciones específicas de cada uno de ellos a menudo se superponen. La visión del cirujano respecto de los accesos en nutrición, en la actualidad, se limitan, por regla general, a la inserción intraoperatoria de la sonda nasoyeyunal de doble luz o a la enterostomía adicional durante la cirugía mayor del tracto gastrointestinal superior, en pacientes laparotomizados en los que se espera un postoperatorio complicado con un período prolongado de ayuno, en estado hipercatabólico o los que van a necesitar quimioterapia y/o radioterapia y en aquellos pacientes en los que una PEG no se puede realizar.
Como único procedimiento se emplea en pacientes neurológicos o enfermedades congénitas y en pacientes con tumores de cabeza y cuello. Estas ostomías pueden ser primarias, cuando el objetivo es sólo administrar alimentos, o complementarias, durante el curso de una laparotomía. Dependiendo de la duración estimada de la nutrición, las enterostomías serán permanentes o temporales. Se considera permanente cuando se prevé su necesidad por más de 6 meses.
Las ostomías proximales están indicadas en trastornos neurológicos, disfagias orgánicas, enfermedades crónicas, rechazo a la nutrición oral, requerimientos nutricionales prolongados, nutrición postoperatoria y traumatismos maxilofaciales.
Fuente
- Dr. Aomar Abdel-Lah Mohamed , Dr. José Sánchez Fernández , Dr. Julián Pina Arroyo , Dr. Alberto Gómez Alonso.
REVISTAS ESPAÑOLA. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
