EcuRed - Contribuciones del colaborador [es]

Hemorragia postparto

2011-10-25T13:20:29Z

Arianny01023jc:

{{Definición
|nombre=Hemorragia postparto
|imagen=[[Archivo:Hemo10.jpg]]
|tamaño=
|concepto=La [[hemorragia]] obstétrica, y en particular la hemorragia posparto, continúa siendo una de las causas importantes de morbilidad y mortalidad materna. Su presentación inesperada obliga a detectar a la paciente de riesgo a fin de realizar un tratamiento precoz. }}

'''La hemorragia [[posparto]]''' Se define por la pérdida estimada de más de 500 ml de sangre luego de un parto. Se considera que la hemorragia es inmediata si se produce dentro de las primeras 24 horas del alumbramiento, y retardada si ocurre luego de las primeras 24 horas del puerperio. Una serie de investigaciones han establecido que la pérdida promedio de sangre luego de un parto vaginal es de alrededor de 500 ml, mientras que luego de un parto por cesárea se aproxima a los 1.000 ml. La pérdida posparto de hasta 1.000 ml de sangre es habitualmente bien tolerada por la madre, con cambios mínimos en la presión arterial y en el volumen minuto cardíaco. Por ello, una definición más razonable de hemorragia posparto y que tiene mayor utilidad clínica es la que establece que se debe definir como hemorragia posparto aquélla que se asocia con una pérdida de más de 1.000 ml, independientemente del modo de parto. <br><br>

Una serie de estudios han demostrado que la cuantificación de la pérdida sanguínea luego del parto por la estimación clínica exclusivamente es muy falaz, con una tendencia a subestimar la incidencia de hemorragia posparto del 30 al 50%. Como resultado de ello, muchos autores han intentado establecer métodos más objetivos para el diagnóstico de esta patología. El American College of Obstetrics and Gynecology define la hemorragia posparto como aquélla que produce un descenso del hematocrito desde la admisión hasta el período posparto de 10 o más puntos de porcentaje, o la necesidad de transfundir a la paciente luego del parto como resultado de la pérdida de [[sangre]]. Con esta definición, la hemorragia posparto se presenta en alrededor del 3,9% de los partos vaginales y del 6,4% de los partos por cesárea. <br><br>

La hemorragia es la tercera causa de muerte materna en EE.UU., siendo la hemorragia posparto la responsable del 4% de las muertes maternas. En los países en desarrollo, la hemorragia posparto es responsable de más de un tercio de las muertes maternas. <br><br>

==Etiología==

Una clasificación simple de la hemorragia posparto establece dos variedades: hemorragia de origen uterino o de origen extrauterino. El sangrado uterino es responsable del 90% de las hemorragias posparto y generalmente es más grave. En la Tabla 1 se indican distintas causas de hemorragia posparto, siguiendo la clasificación precitada. <br><br>
Causas de hemorragia posparto
Causas uterinas Causas no uterinas
Atonía Laceraciones del tracto genital inferior
Placenta retenida Hematomas
Placentación anormal Coagulopatías
Laceraciones y ruptura uterina
Inversión uterina

En el tercer trimestre del embarazo, la [[volemia]] y el volumen minuto cardíaco se han incrementado en un 50% con respecto a los niveles previos al embarazo. En adición, el 20% del volumen minuto cardíaco, o sea 600 ml/min. de sangre, perfunden al útero grávido. En el posparto son dos los mecanismos que aseguran que la pérdida sanguínea no se exagere luego de expulsada la placenta; uno es la buena retracción del miometrio, y el otro es la presencia de un mecanismo de coagulación satisfactorio. <br><br>

La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto (50% de los casos). No es raro que una incapacidad del miometrio para contraerse adecuadamente luego del tercer nivel del parto transforme un [[embarazo]], parto y alumbramiento normales, en una emergencia obstétrica. <br><br>

Existen múltiples causas posibles de atonía uterina, incluyendo el trabajo de parto prolongado, la multiparidad, las infecciones, la sobredistensión uterina causada por fetos macrosómicos, gestas múltiples o polihidramnios, y ciertos fármacos tales como el [[sulfato de magnesio]], los β adrenérgicos, el diazóxido, el halotano y los bloqueantes de los canales de calcio. <br><br>

El diagnóstico de atonía se confirma por la presencia de un sangrado persistente luego del alumbramiento en asociación con un útero grande y flácido a la palpación realizada luego de una adecuada evacuación vesical. <br><br>

Una separación inadecuada de la placenta con frecuencia se asocia con una atonía uterina. La separación parcial de la placenta con hemorragia subsecuente debe ser tratada por la remoción manual de la misma. Además de ser una causa común de hemorragia del posparto inmediato, la retención de restos placentarios es la causa más común de hemorragia tardía. <br><br>

La placentación anormal o placenta acreta es rara, ocurriendo en uno de cada 2.000 – 4.000 partos, pero se produce en el 5% de las pacientes con placenta previa. La placenta previa, por su parte, tiende a ser más frecuente en pacientes con cesáreas previas o con un endometrio lesionado antes del embarazo. El sangrado del sitio de separación placentaria durante una operación cesárea por placenta previa generalmente es importante, debido a que el músculo localmente no está tan bien desarrollado en el segmento uterino inferior. Por otra parte, es frecuente que se produzca una hemorragia incontrolable cuando se intenta remover una placenta acreta. Como resultado de ello, la implantación anormal de la placenta es una causa primaria de histerectomía posparto de [[emergencia]], por sangrado incontrolable. <br><br>

El sangrado a partir de una laceración cervical es una causa común de hemorragia posparto inmediata. Aunque estas laceraciones en general se asocian con procedimientos operativos vaginales u operaciones cesáreas, muchas ocurren luego de partos espontáneos. Ello hace necesario obtener una buena exposición y visualización del tracto genital inferior y del cérvix en presencia de
una hemorragia posparto, a fin de solucionar cualquier problema local. <br><br>

La ruptura uterina es una catástrofe obstétrica, que presenta signos y síntomas de [[hipovolemia]] grave. Luego del alumbramiento se pueden producir hemorragias a partir de laceraciones del tracto genital inferior y de la episiotomía. En ausencia de signos y síntomas de atonía uterina, se debe considerar esta [[etiología]] en toda hemorragia posparto inmediata. <br><br>

Las grandes hemorragias obstétricas originadas en un trastorno de la coagulación sanguínea no son frecuentes, habiéndose descrito un accidente de este tipo por cada 2.000 nacimientos. La aparición de una hemorragia por defecto de coagulación puede complicar cualquier parto, aun el más normal en apariencia. Ni la edad ni la paridad tienen un papel importante. Sin embargo, por lo general se encuentra asociada una patología primaria: embolia de líquido amniótico, retención prolongada de feto muerto, infección, hematoma retroplacentario, síndrome preeclampsia-eclampsia y grandes hemorragias de origen mecánico con transfusión masiva de sangre o derivados. <br><br>

==Cuadro clínico==
Excepto en las hemorragias que siguen a un intento frustrado de extirpación de una placenta acreta, en las cuales la hemorragia se produce en pleno acto quirúrgico, el síndrome hemorrágico generalmente aparece con cierto retardo respecto al alumbramiento. Lo más común es que se produzca en los minutos u horas siguientes, y se traduce por una hemorragia, sobre todo genital, que si bien puede ser intensa y dramática de inicio, también puede ser progresiva, lenta, escasa y no inquietante. En un período más o menos corto se instala un estado de shock, con todo su cortejo sintomático. En algunas ocasiones, el shock precede a la hemorragia visible. <br><br>

Cualquier causa mecánica de sangrado debe ser meticulosamente excluida, mediante la palpación del globo uterino, el examen cuidadoso de la vagina y del cuello uterino, y la revisión de la persistencia de restos placentarios. Las hemorragias por hipocoagulabilidad sanguínea se caracterizan porque la sangre que sale no se coagula, y en ocasiones aparecen hemorragias difusas, con hematomas en los puntos de punción, epistaxis, gingivorragias y hematuria. <br><br>

Siempre que se constate un sangrado importante, y en casos en que se requieren transfusiones de grandes volúmenes de sangre, es conveniente realizar una evaluación de laboratorio del estado de coagulación. Las pruebas útiles incluyen el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina, el aPTT, el dosaje de fibrinógeno y el reconocimiento de la presencia de PDFs o de dímero D. Se debe tener en cuenta que el cuadro clínico de la coagulación intravascular diseminada puede ser desencadenado por distintos procesos obstétricos. <br><br>

==Prevención==
Existe una serie de factores de riesgo que conviene identificar antes del tercer estadio del trabajo de parto, y que hacen aconsejable tomar medidas para limitar la pérdida sanguínea. Estos factores predisponentes son la obesidad, los trastornos de coagulación, la edad mayor de 35 años, las cesáreas previas, la nuliparidad, preeclampsia, embarazo múltiple, inducción del parto, falta de rotación y descenso de la presentación e instrumentación durante el período expulsivo. Algunos de ellos pueden ser reconocidos y se pueden prevenir sus consecuencias, pero otros no. <br><br>

Una situación particularmente riesgosa es la presencia de una placenta previa con la posibilidad de una placenta acreta. En esta circunstancia, algunos autores recomiendan una política de detección destinada a plantear una cesárea y eventual histerectomía en el momento oportuno . <br><br>
Sospecha de placenta previa
Ultrasonido a las 30 semanas
Ausencia de placenta previa Presencia de placenta previa
Manejo estándar Evaluar para placenta acreta
Sospecha de placenta acreta Ausencia de placenta acreta
Consenso familiar
Amniocentesis para maduración Amniocentesis para maduración
fetal a las 36 semanas fetal a las 36 semanas
Planear cesárea e histerectomía Planear cesárea

Algunas de las maniobras recomendables incluyen el clampeo rápido del cordón umbilical y la tracción suave del mismo conjuntamente con la infusión de ocitocina antes de la eliminación de la placenta. Se ha comprobado que esto reduce significativamente la pérdida de sangre posparto. <br><br>

Durante el parto por cesárea, la pérdida de sangre puede ser reducida hasta en un tercio si el operador infunde ocitocina intravenosa, realiza un masaje externo suave del útero y aplica una tracción suave del cordón para el desprendimiento de la placenta. En ambas vías de parto la aplicación de alumbramiento manual en caso de pérdida excesiva de sangre o prolongación del alumbramiento disminuye la magnitud de la hemorragia. <br><br>

==Manejo médico==

Debido a que la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto y frecuentemente complica otras causas de hemorragia, muchos obstetras administran de forma rutinaria una infusión de [[ocitocina]] luego del tercer estadio del parto. Una concentración de ocitocina de 20 U en 500 ml de suero fisiológico, infundido a 125 ml o más por hora, generalmente produce una activación de las contracciones uterinas con disminución de la pérdida de sangre. Si el sangrado continúa y no existen signos visibles de laceración del tracto genital inferior, y a la palpación se constata un útero blando y atónico, se deben utilizar otros preparados farmacológicos que incluyen derivados del ergot (maleato de metilergonovina 0,2 mg IM, que se pueden repetir a los 5-10 minutos) o derivados de las prostaglandinas (Prostaglandina F2a 0,25 mg IM una o dos dosis, o Prostaglandina E2, supositorios de 20 mg por vía vaginal o rectal). Una maniobra posible es el taponaje intrauterino. <br><br>

En forma conjunta con la administración de agentes ocitócicos para el manejo inicial de la hemorragia posparto, se debe restaurar rápidamente la volemia materna, a fin de mantener una adecuada perfusión y oxigenación de los órganos vitales. Se recomienda colocar dos gruesas vías de infusión y un catéter urinario para el control de la diuresis. En general, en ausencia de terapéutica diurética, un volumen minuto urinario de 30 ml o más por hora indica una adecuada perfusión renal.<br><br>
Inicialmente se recomienda restaurar el volumen [[intravascular]] mediante la administración de soluciones electrolíticas. En general, las pérdidas de sangre posparto de hasta 1.000 ml son bien toleradas, con escaso o nulo cambio en la presión arterial y en el volumen minuto urinario. Por tanto, cualquier paciente que experimente signos o síntomas de hipovolemia se debe asumir que ha tenido una pérdida de sangre mayor de 1.000 ml, y requiere un volumen de resucitación inicial de 3.000 ml de soluciones cristaloides. Debido a la tendencia a subestimar la pérdida sanguínea, y a la posibilidad de que el sangrado sea intraperitoneal, se deben reconocer los signos y síntomas de hipovolemia para iniciar y seguir la respuesta a la terapéutica, más que la impresión subjetiva de la pérdida hemática externa. <br><br>

En ausencia de preeclampsia/eclampsia, sepsis, o enfermedad cardíaca, las pacientes en el puerperio pueden perder hasta el 30% de la volemia sin que se hagan evidentes los clásicos signos del shock. Si los parámetros de pulso, presión arterial, y evidencias de perfusión periférica mejoran y permanecen estables luego de los primeros 3.000 ml de infusión de cristaloides, dicha infusión se puede continuar con un plan de mantenimiento, y establecer la necesidad de administrar sangre a través del estado clínico y los niveles de hemoglobina. En esta situación clínica se recomienda mantener un nivel de hemoglobina de al menos 8,0 g/dL cuando se estabilizan las condiciones hemodinámicas. Se debe recordar que luego de una pérdida aguda de sangre, el nivel del hematocrito y de la hemoglobina sólo desciende al cabo de cuatro horas. Si no se obtiene mejoría o la misma es transitoria luego de la administración de 3.000 ml de solución cristaloide, se debe iniciar la infusión de sangre y establecer otras medidas destinadas a detener la hemorragia. <br><br>

==Manejo invasivo==

Si la hemorragia posparto persiste a pesar del tratamiento médico, se debe realizar una inspección adecuada de la vulva, vagina y cérvix para descartar cualquier laceración. Si el origen del sangrado es desde el tracto genital superior, la cavidad uterina debe ser explorada en busca de productos retenidos, perforación, ruptura o inversión. En adición al aporte continuo de sustancias ocitócicas, se puede estimular la contracción uterina mediante el masaje y la compresión del útero. <br><br>

Es importante que la mano en la vagina eleve el útero a fin de estirar las arterias uterinas, con lo cual disminuye el flujo sanguíneo al órgano. Cuando el manejo médico, con o sin un intento de compresión manual o taponamiento, no es suficiente para detener la hemorragia posparto, se hace necesario utilizar un método operativo. Hasta recientemente, la opción más utilizada era la [[intervención quirúrgica]], mediante la ligadura de los vasos aferentes o la histerectomía, lo cual era dependiente del deseo de la paciente de futuros embarazos, el grado de hemorragia y la estabilidad hemodinámica, así como la experiencia del cirujano. En general, la ligadura bilateral de la arteria uterina es relativamente simple de realizar y muy efectiva en ausencia de ruptura uterina o de un gran hematoma ligamentario. En 1995, O’Leary publicó una casuística de 265 casos de hemorragia poscesárea tratados mediante la ligadura de la arteria y vena uterina. Esta técnica fue exitosa en más del 95% de las pacientes y las complicaciones fueron solamente dos hematomas del ligamento ancho. Otros autores han confirmado un éxito similar utilizando variantes de la técnica. AbdRabbo ha propuesto una técnica en etapas, comenzando por la ligadura de los vasos uterinos, continuando por los ováricos, para lograr el cese de la hemorragia postparto sin necesidad de llegar a la histerectomía. La ligadura de las arterias hipogástricas, en cambio, se asocia con una incidencia de fracaso del 50%, probablemente por la extensa circulación colateral de la pelvis. Cuando las medidas médicas y el tratamiento quirúrgico conservador fracasan, la [[histerectomía]] de emergencia es un procedimiento aceptable para el control de la hemorragia posparto. La placentación anormal constituye en el momento actual la indicación más común de histerectomía periparto por hemorragia. <br><br>

==Fuente==

Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

[[Category:Ciencias_Médicas]]

Hemorragia postparto

2011-10-21T16:27:25Z

Arianny01023jc:

{{Definición
|nombre=Hemorragia postparto
|imagen=[[Archivo:Hemo10.jpg]]
|tamaño=
|concepto=La [[hemorragia]] obstétrica, y en particular la hemorragia posparto, continúa siendo una de las causas importantes de morbilidad y mortalidad materna. Su presentación inesperada obliga a detectar a la paciente de riesgo a fin de realizar un tratamiento precoz. }}

La hemorragia [[posparto]] se define por la pérdida estimada de más de 500 ml de sangre luego de un parto. Se considera que la hemorragia es inmediata si se produce dentro de las primeras 24 horas del alumbramiento, y retardada si ocurre luego de las primeras 24 horas del puerperio. Una serie de investigaciones han establecido que la pérdida promedio de sangre luego de un parto vaginal es de alrededor de 500 ml, mientras que luego de un parto por cesárea se aproxima a los 1.000 ml. La pérdida posparto de hasta 1.000 ml de sangre es habitualmente bien tolerada por la madre, con cambios mínimos en la presión arterial y en el volumen minuto cardíaco. Por ello, una definición más razonable de hemorragia posparto y que tiene mayor utilidad clínica es la que establece que se debe definir como hemorragia posparto aquélla que se asocia con una pérdida de más de 1.000 ml, independientemente del modo de parto. <br><br>

Una serie de estudios han demostrado que la cuantificación de la pérdida sanguínea luego del parto por la estimación clínica exclusivamente es muy falaz, con una tendencia a subestimar la incidencia de hemorragia posparto del 30 al 50%. Como resultado de ello, muchos autores han intentado establecer métodos más objetivos para el diagnóstico de esta patología. El American College of Obstetrics and Gynecology define la hemorragia posparto como aquélla que produce un descenso del hematocrito desde la admisión hasta el período posparto de 10 o más puntos de porcentaje, o la necesidad de transfundir a la paciente luego del parto como resultado de la pérdida de [[sangre]]. Con esta definición, la hemorragia posparto se presenta en alrededor del 3,9% de los partos vaginales y del 6,4% de los partos por cesárea. <br><br>

La hemorragia es la tercera causa de muerte materna en EE.UU., siendo la hemorragia posparto la responsable del 4% de las muertes maternas. En los países en desarrollo, la hemorragia posparto es responsable de más de un tercio de las muertes maternas. <br><br>

==Etiología==

Una clasificación simple de la hemorragia posparto establece dos variedades: hemorragia de origen uterino o de origen extrauterino. El sangrado uterino es responsable del 90% de las hemorragias posparto y generalmente es más grave. En la Tabla 1 se indican distintas causas de hemorragia posparto, siguiendo la clasificación precitada. <br><br>
Causas de hemorragia posparto
Causas uterinas Causas no uterinas
Atonía Laceraciones del tracto genital inferior
Placenta retenida Hematomas
Placentación anormal Coagulopatías
Laceraciones y ruptura uterina
Inversión uterina

En el tercer trimestre del embarazo, la [[volemia]] y el volumen minuto cardíaco se han incrementado en un 50% con respecto a los niveles previos al embarazo. En adición, el 20% del volumen minuto cardíaco, o sea 600 ml/min. de sangre, perfunden al útero grávido. En el posparto son dos los mecanismos que aseguran que la pérdida sanguínea no se exagere luego de expulsada la placenta; uno es la buena retracción del miometrio, y el otro es la presencia de un mecanismo de coagulación satisfactorio. <br><br>

La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto (50% de los casos). No es raro que una incapacidad del miometrio para contraerse adecuadamente luego del tercer nivel del parto transforme un [[embarazo]], parto y alumbramiento normales, en una emergencia obstétrica. <br><br>

Existen múltiples causas posibles de atonía uterina, incluyendo el trabajo de parto prolongado, la multiparidad, las infecciones, la sobredistensión uterina causada por fetos macrosómicos, gestas múltiples o polihidramnios, y ciertos fármacos tales como el [[sulfato de magnesio]], los β adrenérgicos, el diazóxido, el halotano y los bloqueantes de los canales de calcio. <br><br>

El diagnóstico de atonía se confirma por la presencia de un sangrado persistente luego del alumbramiento en asociación con un útero grande y flácido a la palpación realizada luego de una adecuada evacuación vesical. <br><br>

Una separación inadecuada de la placenta con frecuencia se asocia con una atonía uterina. La separación parcial de la placenta con hemorragia subsecuente debe ser tratada por la remoción manual de la misma. Además de ser una causa común de hemorragia del posparto inmediato, la retención de restos placentarios es la causa más común de hemorragia tardía. <br><br>

La placentación anormal o placenta acreta es rara, ocurriendo en uno de cada 2.000 – 4.000 partos, pero se produce en el 5% de las pacientes con placenta previa. La placenta previa, por su parte, tiende a ser más frecuente en pacientes con cesáreas previas o con un endometrio lesionado antes del embarazo. El sangrado del sitio de separación placentaria durante una operación cesárea por placenta previa generalmente es importante, debido a que el músculo localmente no está tan bien desarrollado en el segmento uterino inferior. Por otra parte, es frecuente que se produzca una hemorragia incontrolable cuando se intenta remover una placenta acreta. Como resultado de ello, la implantación anormal de la placenta es una causa primaria de histerectomía posparto de [[emergencia]], por sangrado incontrolable. <br><br>

El sangrado a partir de una laceración cervical es una causa común de hemorragia posparto inmediata. Aunque estas laceraciones en general se asocian con procedimientos operativos vaginales u operaciones cesáreas, muchas ocurren luego de partos espontáneos. Ello hace necesario obtener una buena exposición y visualización del tracto genital inferior y del cérvix en presencia de
una hemorragia posparto, a fin de solucionar cualquier problema local. <br><br>

La ruptura uterina es una catástrofe obstétrica, que presenta signos y síntomas de [[hipovolemia]] grave. Luego del alumbramiento se pueden producir hemorragias a partir de laceraciones del tracto genital inferior y de la episiotomía. En ausencia de signos y síntomas de atonía uterina, se debe considerar esta [[etiología]] en toda hemorragia posparto inmediata. <br><br>

Las grandes hemorragias obstétricas originadas en un trastorno de la coagulación sanguínea no son frecuentes, habiéndose descrito un accidente de este tipo por cada 2.000 nacimientos. La aparición de una hemorragia por defecto de coagulación puede complicar cualquier parto, aun el más normal en apariencia. Ni la edad ni la paridad tienen un papel importante. Sin embargo, por lo general se encuentra asociada una patología primaria: embolia de líquido amniótico, retención prolongada de feto muerto, infección, hematoma retroplacentario, síndrome preeclampsia-eclampsia y grandes hemorragias de origen mecánico con transfusión masiva de sangre o derivados. <br><br>

==Cuadro clínico==
Excepto en las hemorragias que siguen a un intento frustrado de extirpación de una placenta acreta, en las cuales la hemorragia se produce en pleno acto quirúrgico, el síndrome hemorrágico generalmente aparece con cierto retardo respecto al alumbramiento. Lo más común es que se produzca en los minutos u horas siguientes, y se traduce por una hemorragia, sobre todo genital, que si bien puede ser intensa y dramática de inicio, también puede ser progresiva, lenta, escasa y no inquietante. En un período más o menos corto se instala un estado de shock, con todo su cortejo sintomático. En algunas ocasiones, el shock precede a la hemorragia visible. <br><br>

Cualquier causa mecánica de sangrado debe ser meticulosamente excluida, mediante la palpación del globo uterino, el examen cuidadoso de la vagina y del cuello uterino, y la revisión de la persistencia de restos placentarios. Las hemorragias por hipocoagulabilidad sanguínea se caracterizan porque la sangre que sale no se coagula, y en ocasiones aparecen hemorragias difusas, con hematomas en los puntos de punción, epistaxis, gingivorragias y hematuria. <br><br>

Siempre que se constate un sangrado importante, y en casos en que se requieren transfusiones de grandes volúmenes de sangre, es conveniente realizar una evaluación de laboratorio del estado de coagulación. Las pruebas útiles incluyen el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina, el aPTT, el dosaje de fibrinógeno y el reconocimiento de la presencia de PDFs o de dímero D. Se debe tener en cuenta que el cuadro clínico de la coagulación intravascular diseminada puede ser desencadenado por distintos procesos obstétricos. <br><br>

==Prevención==
Existe una serie de factores de riesgo que conviene identificar antes del tercer estadio del trabajo de parto, y que hacen aconsejable tomar medidas para limitar la pérdida sanguínea. Estos factores predisponentes son la obesidad, los trastornos de coagulación, la edad mayor de 35 años, las cesáreas previas, la nuliparidad, preeclampsia, embarazo múltiple, inducción del parto, falta de rotación y descenso de la presentación e instrumentación durante el período expulsivo. Algunos de ellos pueden ser reconocidos y se pueden prevenir sus consecuencias, pero otros no. <br><br>

Una situación particularmente riesgosa es la presencia de una placenta previa con la posibilidad de una placenta acreta. En esta circunstancia, algunos autores recomiendan una política de detección destinada a plantear una cesárea y eventual histerectomía en el momento oportuno . <br><br>
Sospecha de placenta previa
Ultrasonido a las 30 semanas
Ausencia de placenta previa Presencia de placenta previa
Manejo estándar Evaluar para placenta acreta
Sospecha de placenta acreta Ausencia de placenta acreta
Consenso familiar
Amniocentesis para maduración Amniocentesis para maduración
fetal a las 36 semanas fetal a las 36 semanas
Planear cesárea e histerectomía Planear cesárea

Algunas de las maniobras recomendables incluyen el clampeo rápido del cordón umbilical y la tracción suave del mismo conjuntamente con la infusión de ocitocina antes de la eliminación de la placenta. Se ha comprobado que esto reduce significativamente la pérdida de sangre posparto. <br><br>

Durante el parto por cesárea, la pérdida de sangre puede ser reducida hasta en un tercio si el operador infunde ocitocina intravenosa, realiza un masaje externo suave del útero y aplica una tracción suave del cordón para el desprendimiento de la placenta. En ambas vías de parto la aplicación de alumbramiento manual en caso de pérdida excesiva de sangre o prolongación del alumbramiento disminuye la magnitud de la hemorragia. <br><br>

==Manejo médico==

Debido a que la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto y frecuentemente complica otras causas de hemorragia, muchos obstetras administran de forma rutinaria una infusión de [[ocitocina]] luego del tercer estadio del parto. Una concentración de ocitocina de 20 U en 500 ml de suero fisiológico, infundido a 125 ml o más por hora, generalmente produce una activación de las contracciones uterinas con disminución de la pérdida de sangre. Si el sangrado continúa y no existen signos visibles de laceración del tracto genital inferior, y a la palpación se constata un útero blando y atónico, se deben utilizar otros preparados farmacológicos que incluyen derivados del ergot (maleato de metilergonovina 0,2 mg IM, que se pueden repetir a los 5-10 minutos) o derivados de las prostaglandinas (Prostaglandina F2a 0,25 mg IM una o dos dosis, o Prostaglandina E2, supositorios de 20 mg por vía vaginal o rectal). Una maniobra posible es el taponaje intrauterino. <br><br>

En forma conjunta con la administración de agentes ocitócicos para el manejo inicial de la hemorragia posparto, se debe restaurar rápidamente la volemia materna, a fin de mantener una adecuada perfusión y oxigenación de los órganos vitales. Se recomienda colocar dos gruesas vías de infusión y un catéter urinario para el control de la diuresis. En general, en ausencia de terapéutica diurética, un volumen minuto urinario de 30 ml o más por hora indica una adecuada perfusión renal.<br><br>
Inicialmente se recomienda restaurar el volumen [[intravascular]] mediante la administración de soluciones electrolíticas. En general, las pérdidas de sangre posparto de hasta 1.000 ml son bien toleradas, con escaso o nulo cambio en la presión arterial y en el volumen minuto urinario. Por tanto, cualquier paciente que experimente signos o síntomas de hipovolemia se debe asumir que ha tenido una pérdida de sangre mayor de 1.000 ml, y requiere un volumen de resucitación inicial de 3.000 ml de soluciones cristaloides. Debido a la tendencia a subestimar la pérdida sanguínea, y a la posibilidad de que el sangrado sea intraperitoneal, se deben reconocer los signos y síntomas de hipovolemia para iniciar y seguir la respuesta a la terapéutica, más que la impresión subjetiva de la pérdida hemática externa. <br><br>

En ausencia de preeclampsia/eclampsia, sepsis, o enfermedad cardíaca, las pacientes en el puerperio pueden perder hasta el 30% de la volemia sin que se hagan evidentes los clásicos signos del shock. Si los parámetros de pulso, presión arterial, y evidencias de perfusión periférica mejoran y permanecen estables luego de los primeros 3.000 ml de infusión de cristaloides, dicha infusión se puede continuar con un plan de mantenimiento, y establecer la necesidad de administrar sangre a través del estado clínico y los niveles de hemoglobina. En esta situación clínica se recomienda mantener un nivel de hemoglobina de al menos 8,0 g/dL cuando se estabilizan las condiciones hemodinámicas. Se debe recordar que luego de una pérdida aguda de sangre, el nivel del hematocrito y de la hemoglobina sólo desciende al cabo de cuatro horas. Si no se obtiene mejoría o la misma es transitoria luego de la administración de 3.000 ml de solución cristaloide, se debe iniciar la infusión de sangre y establecer otras medidas destinadas a detener la hemorragia. <br><br>

==Manejo invasivo==

Si la hemorragia posparto persiste a pesar del tratamiento médico, se debe realizar una inspección adecuada de la vulva, vagina y cérvix para descartar cualquier laceración. Si el origen del sangrado es desde el tracto genital superior, la cavidad uterina debe ser explorada en busca de productos retenidos, perforación, ruptura o inversión. En adición al aporte continuo de sustancias ocitócicas, se puede estimular la contracción uterina mediante el masaje y la compresión del útero. <br><br>

Es importante que la mano en la vagina eleve el útero a fin de estirar las arterias uterinas, con lo cual disminuye el flujo sanguíneo al órgano. Cuando el manejo médico, con o sin un intento de compresión manual o taponamiento, no es suficiente para detener la hemorragia posparto, se hace necesario utilizar un método operativo. Hasta recientemente, la opción más utilizada era la [[intervención quirúrgica]], mediante la ligadura de los vasos aferentes o la histerectomía, lo cual era dependiente del deseo de la paciente de futuros embarazos, el grado de hemorragia y la estabilidad hemodinámica, así como la experiencia del cirujano. En general, la ligadura bilateral de la arteria uterina es relativamente simple de realizar y muy efectiva en ausencia de ruptura uterina o de un gran hematoma ligamentario. En 1995, O’Leary publicó una casuística de 265 casos de hemorragia poscesárea tratados mediante la ligadura de la arteria y vena uterina. Esta técnica fue exitosa en más del 95% de las pacientes y las complicaciones fueron solamente dos hematomas del ligamento ancho. Otros autores han confirmado un éxito similar utilizando variantes de la técnica. AbdRabbo ha propuesto una técnica en etapas, comenzando por la ligadura de los vasos uterinos, continuando por los ováricos, para lograr el cese de la hemorragia postparto sin necesidad de llegar a la histerectomía. La ligadura de las arterias hipogástricas, en cambio, se asocia con una incidencia de fracaso del 50%, probablemente por la extensa circulación colateral de la pelvis. Cuando las medidas médicas y el tratamiento quirúrgico conservador fracasan, la [[histerectomía]] de emergencia es un procedimiento aceptable para el control de la hemorragia posparto. La placentación anormal constituye en el momento actual la indicación más común de histerectomía periparto por hemorragia. <br><br>

==Fuente==

Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

[[Category:Ciencias_Médicas]]

Archivo:Hemo10.jpg

2011-10-21T16:26:08Z

Arianny01023jc:

== Sumario ==

== Estado de copyright: ==

== Fuente: ==
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Hemorragia postparto

2011-10-21T16:17:54Z

Arianny01023jc:

{{Definición
|nombre=Hemorragia postparto
|imagen=[[Archivo:hemo 10.jpg]]
|tamaño=
|concepto=La [[hemorragia]] obstétrica, y en particular la hemorragia posparto, continúa siendo una de las causas importantes de morbilidad y mortalidad materna. Su presentación inesperada obliga a detectar a la paciente de riesgo a fin de realizar un tratamiento precoz. }}

La hemorragia [[posparto]] se define por la pérdida estimada de más de 500 ml de sangre luego de un parto. Se considera que la hemorragia es inmediata si se produce dentro de las primeras 24 horas del alumbramiento, y retardada si ocurre luego de las primeras 24 horas del puerperio. Una serie de investigaciones han establecido que la pérdida promedio de sangre luego de un parto vaginal es de alrededor de 500 ml, mientras que luego de un parto por cesárea se aproxima a los 1.000 ml. La pérdida posparto de hasta 1.000 ml de sangre es habitualmente bien tolerada por la madre, con cambios mínimos en la presión arterial y en el volumen minuto cardíaco. Por ello, una definición más razonable de hemorragia posparto y que tiene mayor utilidad clínica es la que establece que se debe definir como hemorragia posparto aquélla que se asocia con una pérdida de más de 1.000 ml, independientemente del modo de parto. <br><br>

Una serie de estudios han demostrado que la cuantificación de la pérdida sanguínea luego del parto por la estimación clínica exclusivamente es muy falaz, con una tendencia a subestimar la incidencia de hemorragia posparto del 30 al 50%. Como resultado de ello, muchos autores han intentado establecer métodos más objetivos para el diagnóstico de esta patología. El American College of Obstetrics and Gynecology define la hemorragia posparto como aquélla que produce un descenso del hematocrito desde la admisión hasta el período posparto de 10 o más puntos de porcentaje, o la necesidad de transfundir a la paciente luego del parto como resultado de la pérdida de [[sangre]]. Con esta definición, la hemorragia posparto se presenta en alrededor del 3,9% de los partos vaginales y del 6,4% de los partos por cesárea. <br><br>

La hemorragia es la tercera causa de muerte materna en EE.UU., siendo la hemorragia posparto la responsable del 4% de las muertes maternas. En los países en desarrollo, la hemorragia posparto es responsable de más de un tercio de las muertes maternas. <br><br>

==Etiología==

Una clasificación simple de la hemorragia posparto establece dos variedades: hemorragia de origen uterino o de origen extrauterino. El sangrado uterino es responsable del 90% de las hemorragias posparto y generalmente es más grave. En la Tabla 1 se indican distintas causas de hemorragia posparto, siguiendo la clasificación precitada. <br><br>
Causas de hemorragia posparto
Causas uterinas Causas no uterinas
Atonía Laceraciones del tracto genital inferior
Placenta retenida Hematomas
Placentación anormal Coagulopatías
Laceraciones y ruptura uterina
Inversión uterina

En el tercer trimestre del embarazo, la [[volemia]] y el volumen minuto cardíaco se han incrementado en un 50% con respecto a los niveles previos al embarazo. En adición, el 20% del volumen minuto cardíaco, o sea 600 ml/min. de sangre, perfunden al útero grávido. En el posparto son dos los mecanismos que aseguran que la pérdida sanguínea no se exagere luego de expulsada la placenta; uno es la buena retracción del miometrio, y el otro es la presencia de un mecanismo de coagulación satisfactorio. <br><br>

La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto (50% de los casos). No es raro que una incapacidad del miometrio para contraerse adecuadamente luego del tercer nivel del parto transforme un [[embarazo]], parto y alumbramiento normales, en una emergencia obstétrica. <br><br>

Existen múltiples causas posibles de atonía uterina, incluyendo el trabajo de parto prolongado, la multiparidad, las infecciones, la sobredistensión uterina causada por fetos macrosómicos, gestas múltiples o polihidramnios, y ciertos fármacos tales como el [[sulfato de magnesio]], los β adrenérgicos, el diazóxido, el halotano y los bloqueantes de los canales de calcio. <br><br>

El diagnóstico de atonía se confirma por la presencia de un sangrado persistente luego del alumbramiento en asociación con un útero grande y flácido a la palpación realizada luego de una adecuada evacuación vesical. <br><br>

Una separación inadecuada de la placenta con frecuencia se asocia con una atonía uterina. La separación parcial de la placenta con hemorragia subsecuente debe ser tratada por la remoción manual de la misma. Además de ser una causa común de hemorragia del posparto inmediato, la retención de restos placentarios es la causa más común de hemorragia tardía. <br><br>

La placentación anormal o placenta acreta es rara, ocurriendo en uno de cada 2.000 – 4.000 partos, pero se produce en el 5% de las pacientes con placenta previa. La placenta previa, por su parte, tiende a ser más frecuente en pacientes con cesáreas previas o con un endometrio lesionado antes del embarazo. El sangrado del sitio de separación placentaria durante una operación cesárea por placenta previa generalmente es importante, debido a que el músculo localmente no está tan bien desarrollado en el segmento uterino inferior. Por otra parte, es frecuente que se produzca una hemorragia incontrolable cuando se intenta remover una placenta acreta. Como resultado de ello, la implantación anormal de la placenta es una causa primaria de histerectomía posparto de [[emergencia]], por sangrado incontrolable. <br><br>

El sangrado a partir de una laceración cervical es una causa común de hemorragia posparto inmediata. Aunque estas laceraciones en general se asocian con procedimientos operativos vaginales u operaciones cesáreas, muchas ocurren luego de partos espontáneos. Ello hace necesario obtener una buena exposición y visualización del tracto genital inferior y del cérvix en presencia de
una hemorragia posparto, a fin de solucionar cualquier problema local. <br><br>

La ruptura uterina es una catástrofe obstétrica, que presenta signos y síntomas de [[hipovolemia]] grave. Luego del alumbramiento se pueden producir hemorragias a partir de laceraciones del tracto genital inferior y de la episiotomía. En ausencia de signos y síntomas de atonía uterina, se debe considerar esta [[etiología]] en toda hemorragia posparto inmediata. <br><br>

Las grandes hemorragias obstétricas originadas en un trastorno de la coagulación sanguínea no son frecuentes, habiéndose descrito un accidente de este tipo por cada 2.000 nacimientos. La aparición de una hemorragia por defecto de coagulación puede complicar cualquier parto, aun el más normal en apariencia. Ni la edad ni la paridad tienen un papel importante. Sin embargo, por lo general se encuentra asociada una patología primaria: embolia de líquido amniótico, retención prolongada de feto muerto, infección, hematoma retroplacentario, síndrome preeclampsia-eclampsia y grandes hemorragias de origen mecánico con transfusión masiva de sangre o derivados. <br><br>

==Cuadro clínico==
Excepto en las hemorragias que siguen a un intento frustrado de extirpación de una placenta acreta, en las cuales la hemorragia se produce en pleno acto quirúrgico, el síndrome hemorrágico generalmente aparece con cierto retardo respecto al alumbramiento. Lo más común es que se produzca en los minutos u horas siguientes, y se traduce por una hemorragia, sobre todo genital, que si bien puede ser intensa y dramática de inicio, también puede ser progresiva, lenta, escasa y no inquietante. En un período más o menos corto se instala un estado de shock, con todo su cortejo sintomático. En algunas ocasiones, el shock precede a la hemorragia visible. <br><br>

Cualquier causa mecánica de sangrado debe ser meticulosamente excluida, mediante la palpación del globo uterino, el examen cuidadoso de la vagina y del cuello uterino, y la revisión de la persistencia de restos placentarios. Las hemorragias por hipocoagulabilidad sanguínea se caracterizan porque la sangre que sale no se coagula, y en ocasiones aparecen hemorragias difusas, con hematomas en los puntos de punción, epistaxis, gingivorragias y hematuria. <br><br>

Siempre que se constate un sangrado importante, y en casos en que se requieren transfusiones de grandes volúmenes de sangre, es conveniente realizar una evaluación de laboratorio del estado de coagulación. Las pruebas útiles incluyen el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina, el aPTT, el dosaje de fibrinógeno y el reconocimiento de la presencia de PDFs o de dímero D. Se debe tener en cuenta que el cuadro clínico de la coagulación intravascular diseminada puede ser desencadenado por distintos procesos obstétricos. <br><br>

==Prevención==
Existe una serie de factores de riesgo que conviene identificar antes del tercer estadio del trabajo de parto, y que hacen aconsejable tomar medidas para limitar la pérdida sanguínea. Estos factores predisponentes son la obesidad, los trastornos de coagulación, la edad mayor de 35 años, las cesáreas previas, la nuliparidad, preeclampsia, embarazo múltiple, inducción del parto, falta de rotación y descenso de la presentación e instrumentación durante el período expulsivo. Algunos de ellos pueden ser reconocidos y se pueden prevenir sus consecuencias, pero otros no. <br><br>

Una situación particularmente riesgosa es la presencia de una placenta previa con la posibilidad de una placenta acreta. En esta circunstancia, algunos autores recomiendan una política de detección destinada a plantear una cesárea y eventual histerectomía en el momento oportuno . <br><br>
Sospecha de placenta previa
Ultrasonido a las 30 semanas
Ausencia de placenta previa Presencia de placenta previa
Manejo estándar Evaluar para placenta acreta
Sospecha de placenta acreta Ausencia de placenta acreta
Consenso familiar
Amniocentesis para maduración Amniocentesis para maduración
fetal a las 36 semanas fetal a las 36 semanas
Planear cesárea e histerectomía Planear cesárea

Algunas de las maniobras recomendables incluyen el clampeo rápido del cordón umbilical y la tracción suave del mismo conjuntamente con la infusión de ocitocina antes de la eliminación de la placenta. Se ha comprobado que esto reduce significativamente la pérdida de sangre posparto. <br><br>

Durante el parto por cesárea, la pérdida de sangre puede ser reducida hasta en un tercio si el operador infunde ocitocina intravenosa, realiza un masaje externo suave del útero y aplica una tracción suave del cordón para el desprendimiento de la placenta. En ambas vías de parto la aplicación de alumbramiento manual en caso de pérdida excesiva de sangre o prolongación del alumbramiento disminuye la magnitud de la hemorragia. <br><br>

==Manejo médico==

Debido a que la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto y frecuentemente complica otras causas de hemorragia, muchos obstetras administran de forma rutinaria una infusión de [[ocitocina]] luego del tercer estadio del parto. Una concentración de ocitocina de 20 U en 500 ml de suero fisiológico, infundido a 125 ml o más por hora, generalmente produce una activación de las contracciones uterinas con disminución de la pérdida de sangre. Si el sangrado continúa y no existen signos visibles de laceración del tracto genital inferior, y a la palpación se constata un útero blando y atónico, se deben utilizar otros preparados farmacológicos que incluyen derivados del ergot (maleato de metilergonovina 0,2 mg IM, que se pueden repetir a los 5-10 minutos) o derivados de las prostaglandinas (Prostaglandina F2a 0,25 mg IM una o dos dosis, o Prostaglandina E2, supositorios de 20 mg por vía vaginal o rectal). Una maniobra posible es el taponaje intrauterino. <br><br>

En forma conjunta con la administración de agentes ocitócicos para el manejo inicial de la hemorragia posparto, se debe restaurar rápidamente la volemia materna, a fin de mantener una adecuada perfusión y oxigenación de los órganos vitales. Se recomienda colocar dos gruesas vías de infusión y un catéter urinario para el control de la diuresis. En general, en ausencia de terapéutica diurética, un volumen minuto urinario de 30 ml o más por hora indica una adecuada perfusión renal.<br><br>
Inicialmente se recomienda restaurar el volumen [[intravascular]] mediante la administración de soluciones electrolíticas. En general, las pérdidas de sangre posparto de hasta 1.000 ml son bien toleradas, con escaso o nulo cambio en la presión arterial y en el volumen minuto urinario. Por tanto, cualquier paciente que experimente signos o síntomas de hipovolemia se debe asumir que ha tenido una pérdida de sangre mayor de 1.000 ml, y requiere un volumen de resucitación inicial de 3.000 ml de soluciones cristaloides. Debido a la tendencia a subestimar la pérdida sanguínea, y a la posibilidad de que el sangrado sea intraperitoneal, se deben reconocer los signos y síntomas de hipovolemia para iniciar y seguir la respuesta a la terapéutica, más que la impresión subjetiva de la pérdida hemática externa. <br><br>

En ausencia de preeclampsia/eclampsia, sepsis, o enfermedad cardíaca, las pacientes en el puerperio pueden perder hasta el 30% de la volemia sin que se hagan evidentes los clásicos signos del shock. Si los parámetros de pulso, presión arterial, y evidencias de perfusión periférica mejoran y permanecen estables luego de los primeros 3.000 ml de infusión de cristaloides, dicha infusión se puede continuar con un plan de mantenimiento, y establecer la necesidad de administrar sangre a través del estado clínico y los niveles de hemoglobina. En esta situación clínica se recomienda mantener un nivel de hemoglobina de al menos 8,0 g/dL cuando se estabilizan las condiciones hemodinámicas. Se debe recordar que luego de una pérdida aguda de sangre, el nivel del hematocrito y de la hemoglobina sólo desciende al cabo de cuatro horas. Si no se obtiene mejoría o la misma es transitoria luego de la administración de 3.000 ml de solución cristaloide, se debe iniciar la infusión de sangre y establecer otras medidas destinadas a detener la hemorragia. <br><br>

==Manejo invasivo==

Si la hemorragia posparto persiste a pesar del tratamiento médico, se debe realizar una inspección adecuada de la vulva, vagina y cérvix para descartar cualquier laceración. Si el origen del sangrado es desde el tracto genital superior, la cavidad uterina debe ser explorada en busca de productos retenidos, perforación, ruptura o inversión. En adición al aporte continuo de sustancias ocitócicas, se puede estimular la contracción uterina mediante el masaje y la compresión del útero. <br><br>

Es importante que la mano en la vagina eleve el útero a fin de estirar las arterias uterinas, con lo cual disminuye el flujo sanguíneo al órgano. Cuando el manejo médico, con o sin un intento de compresión manual o taponamiento, no es suficiente para detener la hemorragia posparto, se hace necesario utilizar un método operativo. Hasta recientemente, la opción más utilizada era la [[intervención quirúrgica]], mediante la ligadura de los vasos aferentes o la histerectomía, lo cual era dependiente del deseo de la paciente de futuros embarazos, el grado de hemorragia y la estabilidad hemodinámica, así como la experiencia del cirujano. En general, la ligadura bilateral de la arteria uterina es relativamente simple de realizar y muy efectiva en ausencia de ruptura uterina o de un gran hematoma ligamentario. En 1995, O’Leary publicó una casuística de 265 casos de hemorragia poscesárea tratados mediante la ligadura de la arteria y vena uterina. Esta técnica fue exitosa en más del 95% de las pacientes y las complicaciones fueron solamente dos hematomas del ligamento ancho. Otros autores han confirmado un éxito similar utilizando variantes de la técnica. AbdRabbo ha propuesto una técnica en etapas, comenzando por la ligadura de los vasos uterinos, continuando por los ováricos, para lograr el cese de la hemorragia postparto sin necesidad de llegar a la histerectomía. La ligadura de las arterias hipogástricas, en cambio, se asocia con una incidencia de fracaso del 50%, probablemente por la extensa circulación colateral de la pelvis. Cuando las medidas médicas y el tratamiento quirúrgico conservador fracasan, la [[histerectomía]] de emergencia es un procedimiento aceptable para el control de la hemorragia posparto. La placentación anormal constituye en el momento actual la indicación más común de histerectomía periparto por hemorragia. <br><br>

==Fuente==

Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

[[Category:Ciencias_Médicas]]

Hemorragia postparto

2011-10-21T13:09:37Z

Arianny01023jc: Hemorragea postparto trasladada a Hemorragia postparto

{{Definición
|nombre=Hemorragia postparto
|imagen=Hemo-posparto
|tamaño=
|concepto=La [[hemorragia]] obstétrica, y en particular la hemorragia posparto, continúa siendo una de las causas importantes de morbilidad y mortalidad materna. Su presentación inesperada obliga a detectar a la paciente de riesgo a fin de realizar un tratamiento precoz. }}

La hemorragia [[posparto]] se define por la pérdida estimada de más de 500 ml de sangre luego de un parto. Se considera que la hemorragia es inmediata si se produce dentro de las primeras 24 horas del alumbramiento, y retardada si ocurre luego de las primeras 24 horas del puerperio. Una serie de investigaciones han establecido que la pérdida promedio de sangre luego de un parto vaginal es de alrededor de 500 ml, mientras que luego de un parto por cesárea se aproxima a los 1.000 ml. La pérdida posparto de hasta 1.000 ml de sangre es habitualmente bien tolerada por la madre, con cambios mínimos en la presión arterial y en el volumen minuto cardíaco. Por ello, una definición más razonable de hemorragia posparto y que tiene mayor utilidad clínica es la que establece que se debe definir como hemorragia posparto aquélla que se asocia con una pérdida de más de 1.000 ml, independientemente del modo de parto. <br><br>

Una serie de estudios han demostrado que la cuantificación de la pérdida sanguínea luego del parto por la estimación clínica exclusivamente es muy falaz, con una tendencia a subestimar la incidencia de hemorragia posparto del 30 al 50%. Como resultado de ello, muchos autores han intentado establecer métodos más objetivos para el diagnóstico de esta patología. El American College of Obstetrics and Gynecology define la hemorragia posparto como aquélla que produce un descenso del hematocrito desde la admisión hasta el período posparto de 10 o más puntos de porcentaje, o la necesidad de transfundir a la paciente luego del parto como resultado de la pérdida de [[sangre]]. Con esta definición, la hemorragia posparto se presenta en alrededor del 3,9% de los partos vaginales y del 6,4% de los partos por cesárea. <br><br>

La hemorragia es la tercera causa de muerte materna en EE.UU., siendo la hemorragia posparto la responsable del 4% de las muertes maternas. En los países en desarrollo, la hemorragia posparto es responsable de más de un tercio de las muertes maternas. <br><br>

==Etiología==

Una clasificación simple de la hemorragia posparto establece dos variedades: hemorragia de origen uterino o de origen extrauterino. El sangrado uterino es responsable del 90% de las hemorragias posparto y generalmente es más grave. En la Tabla 1 se indican distintas causas de hemorragia posparto, siguiendo la clasificación precitada. <br><br>
Causas de hemorragia posparto
Causas uterinas Causas no uterinas
Atonía Laceraciones del tracto genital inferior
Placenta retenida Hematomas
Placentación anormal Coagulopatías
Laceraciones y ruptura uterina
Inversión uterina

En el tercer trimestre del embarazo, la [[volemia]] y el volumen minuto cardíaco se han incrementado en un 50% con respecto a los niveles previos al embarazo. En adición, el 20% del volumen minuto cardíaco, o sea 600 ml/min. de sangre, perfunden al útero grávido. En el posparto son dos los mecanismos que aseguran que la pérdida sanguínea no se exagere luego de expulsada la placenta; uno es la buena retracción del miometrio, y el otro es la presencia de un mecanismo de coagulación satisfactorio. <br><br>

La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto (50% de los casos). No es raro que una incapacidad del miometrio para contraerse adecuadamente luego del tercer nivel del parto transforme un [[embarazo]], parto y alumbramiento normales, en una emergencia obstétrica. <br><br>

Existen múltiples causas posibles de atonía uterina, incluyendo el trabajo de parto prolongado, la multiparidad, las infecciones, la sobredistensión uterina causada por fetos macrosómicos, gestas múltiples o polihidramnios, y ciertos fármacos tales como el [[sulfato de magnesio]], los β adrenérgicos, el diazóxido, el halotano y los bloqueantes de los canales de calcio. <br><br>

El diagnóstico de atonía se confirma por la presencia de un sangrado persistente luego del alumbramiento en asociación con un útero grande y flácido a la palpación realizada luego de una adecuada evacuación vesical. <br><br>

Una separación inadecuada de la placenta con frecuencia se asocia con una atonía uterina. La separación parcial de la placenta con hemorragia subsecuente debe ser tratada por la remoción manual de la misma. Además de ser una causa común de hemorragia del posparto inmediato, la retención de restos placentarios es la causa más común de hemorragia tardía. <br><br>

La placentación anormal o placenta acreta es rara, ocurriendo en uno de cada 2.000 – 4.000 partos, pero se produce en el 5% de las pacientes con placenta previa. La placenta previa, por su parte, tiende a ser más frecuente en pacientes con cesáreas previas o con un endometrio lesionado antes del embarazo. El sangrado del sitio de separación placentaria durante una operación cesárea por placenta previa generalmente es importante, debido a que el músculo localmente no está tan bien desarrollado en el segmento uterino inferior. Por otra parte, es frecuente que se produzca una hemorragia incontrolable cuando se intenta remover una placenta acreta. Como resultado de ello, la implantación anormal de la placenta es una causa primaria de histerectomía posparto de [[emergencia]], por sangrado incontrolable. <br><br>

El sangrado a partir de una laceración cervical es una causa común de hemorragia posparto inmediata. Aunque estas laceraciones en general se asocian con procedimientos operativos vaginales u operaciones cesáreas, muchas ocurren luego de partos espontáneos. Ello hace necesario obtener una buena exposición y visualización del tracto genital inferior y del cérvix en presencia de
una hemorragia posparto, a fin de solucionar cualquier problema local. <br><br>

La ruptura uterina es una catástrofe obstétrica, que presenta signos y síntomas de [[hipovolemia]] grave. Luego del alumbramiento se pueden producir hemorragias a partir de laceraciones del tracto genital inferior y de la episiotomía. En ausencia de signos y síntomas de atonía uterina, se debe considerar esta [[etiología]] en toda hemorragia posparto inmediata. <br><br>

Las grandes hemorragias obstétricas originadas en un trastorno de la coagulación sanguínea no son frecuentes, habiéndose descrito un accidente de este tipo por cada 2.000 nacimientos. La aparición de una hemorragia por defecto de coagulación puede complicar cualquier parto, aun el más normal en apariencia. Ni la edad ni la paridad tienen un papel importante. Sin embargo, por lo general se encuentra asociada una patología primaria: embolia de líquido amniótico, retención prolongada de feto muerto, infección, hematoma retroplacentario, síndrome preeclampsia-eclampsia y grandes hemorragias de origen mecánico con transfusión masiva de sangre o derivados. <br><br>

==Cuadro clínico==
Excepto en las hemorragias que siguen a un intento frustrado de extirpación de una placenta acreta, en las cuales la hemorragia se produce en pleno acto quirúrgico, el síndrome hemorrágico generalmente aparece con cierto retardo respecto al alumbramiento. Lo más común es que se produzca en los minutos u horas siguientes, y se traduce por una hemorragia, sobre todo genital, que si bien puede ser intensa y dramática de inicio, también puede ser progresiva, lenta, escasa y no inquietante. En un período más o menos corto se instala un estado de shock, con todo su cortejo sintomático. En algunas ocasiones, el shock precede a la hemorragia visible. <br><br>

Cualquier causa mecánica de sangrado debe ser meticulosamente excluida, mediante la palpación del globo uterino, el examen cuidadoso de la vagina y del cuello uterino, y la revisión de la persistencia de restos placentarios. Las hemorragias por hipocoagulabilidad sanguínea se caracterizan porque la sangre que sale no se coagula, y en ocasiones aparecen hemorragias difusas, con hematomas en los puntos de punción, epistaxis, gingivorragias y hematuria. <br><br>

Siempre que se constate un sangrado importante, y en casos en que se requieren transfusiones de grandes volúmenes de sangre, es conveniente realizar una evaluación de laboratorio del estado de coagulación. Las pruebas útiles incluyen el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina, el aPTT, el dosaje de fibrinógeno y el reconocimiento de la presencia de PDFs o de dímero D. Se debe tener en cuenta que el cuadro clínico de la coagulación intravascular diseminada puede ser desencadenado por distintos procesos obstétricos. <br><br>

==Prevención==
Existe una serie de factores de riesgo que conviene identificar antes del tercer estadio del trabajo de parto, y que hacen aconsejable tomar medidas para limitar la pérdida sanguínea. Estos factores predisponentes son la obesidad, los trastornos de coagulación, la edad mayor de 35 años, las cesáreas previas, la nuliparidad, preeclampsia, embarazo múltiple, inducción del parto, falta de rotación y descenso de la presentación e instrumentación durante el período expulsivo. Algunos de ellos pueden ser reconocidos y se pueden prevenir sus consecuencias, pero otros no. <br><br>

Una situación particularmente riesgosa es la presencia de una placenta previa con la posibilidad de una placenta acreta. En esta circunstancia, algunos autores recomiendan una política de detección destinada a plantear una cesárea y eventual histerectomía en el momento oportuno . <br><br>
Sospecha de placenta previa
Ultrasonido a las 30 semanas
Ausencia de placenta previa Presencia de placenta previa
Manejo estándar Evaluar para placenta acreta
Sospecha de placenta acreta Ausencia de placenta acreta
Consenso familiar
Amniocentesis para maduración Amniocentesis para maduración
fetal a las 36 semanas fetal a las 36 semanas
Planear cesárea e histerectomía Planear cesárea

Algunas de las maniobras recomendables incluyen el clampeo rápido del cordón umbilical y la tracción suave del mismo conjuntamente con la infusión de ocitocina antes de la eliminación de la placenta. Se ha comprobado que esto reduce significativamente la pérdida de sangre posparto. <br><br>

Durante el parto por cesárea, la pérdida de sangre puede ser reducida hasta en un tercio si el operador infunde ocitocina intravenosa, realiza un masaje externo suave del útero y aplica una tracción suave del cordón para el desprendimiento de la placenta. En ambas vías de parto la aplicación de alumbramiento manual en caso de pérdida excesiva de sangre o prolongación del alumbramiento disminuye la magnitud de la hemorragia. <br><br>

==Manejo médico==

Debido a que la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto y frecuentemente complica otras causas de hemorragia, muchos obstetras administran de forma rutinaria una infusión de [[ocitocina]] luego del tercer estadio del parto. Una concentración de ocitocina de 20 U en 500 ml de suero fisiológico, infundido a 125 ml o más por hora, generalmente produce una activación de las contracciones uterinas con disminución de la pérdida de sangre. Si el sangrado continúa y no existen signos visibles de laceración del tracto genital inferior, y a la palpación se constata un útero blando y atónico, se deben utilizar otros preparados farmacológicos que incluyen derivados del ergot (maleato de metilergonovina 0,2 mg IM, que se pueden repetir a los 5-10 minutos) o derivados de las prostaglandinas (Prostaglandina F2a 0,25 mg IM una o dos dosis, o Prostaglandina E2, supositorios de 20 mg por vía vaginal o rectal). Una maniobra posible es el taponaje intrauterino. <br><br>

En forma conjunta con la administración de agentes ocitócicos para el manejo inicial de la hemorragia posparto, se debe restaurar rápidamente la volemia materna, a fin de mantener una adecuada perfusión y oxigenación de los órganos vitales. Se recomienda colocar dos gruesas vías de infusión y un catéter urinario para el control de la diuresis. En general, en ausencia de terapéutica diurética, un volumen minuto urinario de 30 ml o más por hora indica una adecuada perfusión renal.<br><br>
Inicialmente se recomienda restaurar el volumen [[intravascular]] mediante la administración de soluciones electrolíticas. En general, las pérdidas de sangre posparto de hasta 1.000 ml son bien toleradas, con escaso o nulo cambio en la presión arterial y en el volumen minuto urinario. Por tanto, cualquier paciente que experimente signos o síntomas de hipovolemia se debe asumir que ha tenido una pérdida de sangre mayor de 1.000 ml, y requiere un volumen de resucitación inicial de 3.000 ml de soluciones cristaloides. Debido a la tendencia a subestimar la pérdida sanguínea, y a la posibilidad de que el sangrado sea intraperitoneal, se deben reconocer los signos y síntomas de hipovolemia para iniciar y seguir la respuesta a la terapéutica, más que la impresión subjetiva de la pérdida hemática externa. <br><br>

En ausencia de preeclampsia/eclampsia, sepsis, o enfermedad cardíaca, las pacientes en el puerperio pueden perder hasta el 30% de la volemia sin que se hagan evidentes los clásicos signos del shock. Si los parámetros de pulso, presión arterial, y evidencias de perfusión periférica mejoran y permanecen estables luego de los primeros 3.000 ml de infusión de cristaloides, dicha infusión se puede continuar con un plan de mantenimiento, y establecer la necesidad de administrar sangre a través del estado clínico y los niveles de hemoglobina. En esta situación clínica se recomienda mantener un nivel de hemoglobina de al menos 8,0 g/dL cuando se estabilizan las condiciones hemodinámicas. Se debe recordar que luego de una pérdida aguda de sangre, el nivel del hematocrito y de la hemoglobina sólo desciende al cabo de cuatro horas. Si no se obtiene mejoría o la misma es transitoria luego de la administración de 3.000 ml de solución cristaloide, se debe iniciar la infusión de sangre y establecer otras medidas destinadas a detener la hemorragia. <br><br>

==Manejo invasivo==

Si la hemorragia posparto persiste a pesar del tratamiento médico, se debe realizar una inspección adecuada de la vulva, vagina y cérvix para descartar cualquier laceración. Si el origen del sangrado es desde el tracto genital superior, la cavidad uterina debe ser explorada en busca de productos retenidos, perforación, ruptura o inversión. En adición al aporte continuo de sustancias ocitócicas, se puede estimular la contracción uterina mediante el masaje y la compresión del útero. <br><br>

Es importante que la mano en la vagina eleve el útero a fin de estirar las arterias uterinas, con lo cual disminuye el flujo sanguíneo al órgano. Cuando el manejo médico, con o sin un intento de compresión manual o taponamiento, no es suficiente para detener la hemorragia posparto, se hace necesario utilizar un método operativo. Hasta recientemente, la opción más utilizada era la [[intervención quirúrgica]], mediante la ligadura de los vasos aferentes o la histerectomía, lo cual era dependiente del deseo de la paciente de futuros embarazos, el grado de hemorragia y la estabilidad hemodinámica, así como la experiencia del cirujano. En general, la ligadura bilateral de la arteria uterina es relativamente simple de realizar y muy efectiva en ausencia de ruptura uterina o de un gran hematoma ligamentario. En 1995, O’Leary publicó una casuística de 265 casos de hemorragia poscesárea tratados mediante la ligadura de la arteria y vena uterina. Esta técnica fue exitosa en más del 95% de las pacientes y las complicaciones fueron solamente dos hematomas del ligamento ancho. Otros autores han confirmado un éxito similar utilizando variantes de la técnica. AbdRabbo ha propuesto una técnica en etapas, comenzando por la ligadura de los vasos uterinos, continuando por los ováricos, para lograr el cese de la hemorragia postparto sin necesidad de llegar a la histerectomía. La ligadura de las arterias hipogástricas, en cambio, se asocia con una incidencia de fracaso del 50%, probablemente por la extensa circulación colateral de la pelvis. Cuando las medidas médicas y el tratamiento quirúrgico conservador fracasan, la [[histerectomía]] de emergencia es un procedimiento aceptable para el control de la hemorragia posparto. La placentación anormal constituye en el momento actual la indicación más común de histerectomía periparto por hemorragia. <br><br>

==Fuente==

Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

[[Category:Ciencias_Médicas]]

Hemorragea postparto

2011-10-21T13:09:37Z

Arianny01023jc: Hemorragea postparto trasladada a Hemorragia postparto

#REDIRECCIÓN [[Hemorragia postparto]]

Hemorragia postparto

2011-10-18T20:08:37Z

Arianny01023jc: /* Manejo invasivo */

Hemorragia postparto

2011-10-18T20:06:29Z

Arianny01023jc:

{{Definición
|nombre=Hemorragia postparto
|imagen=Hemo-posparto
|tamaño=
|concepto=La [[hemorragia]] obstétrica, y en particular la hemorragia posparto, continúa siendo una de las causas importantes de morbilidad y mortalidad materna. Su presentación inesperada obliga a detectar a la paciente de riesgo a fin de realizar un tratamiento precoz. }}

La hemorragia [[posparto]] se define por la pérdida estimada de más de 500 ml de sangre luego de un parto. Se considera que la hemorragia es inmediata si se produce dentro de las primeras 24 horas del alumbramiento, y retardada si ocurre luego de las primeras 24 horas del puerperio. Una serie de investigaciones han establecido que la pérdida promedio de sangre luego de un parto vaginal es de alrededor de 500 ml, mientras que luego de un parto por cesárea se aproxima a los 1.000 ml. La pérdida posparto de hasta 1.000 ml de sangre es habitualmente bien tolerada por la madre, con cambios mínimos en la presión arterial y en el volumen minuto cardíaco. Por ello, una definición más razonable de hemorragia posparto y que tiene mayor utilidad clínica es la que establece que se debe definir como hemorragia posparto aquélla que se asocia con una pérdida de más de 1.000 ml, independientemente del modo de parto. <br><br>

Una serie de estudios han demostrado que la cuantificación de la pérdida sanguínea luego del parto por la estimación clínica exclusivamente es muy falaz, con una tendencia a subestimar la incidencia de hemorragia posparto del 30 al 50%. Como resultado de ello, muchos autores han intentado establecer métodos más objetivos para el diagnóstico de esta patología. El American College of Obstetrics and Gynecology define la hemorragia posparto como aquélla que produce un descenso del hematocrito desde la admisión hasta el período posparto de 10 o más puntos de porcentaje, o la necesidad de transfundir a la paciente luego del parto como resultado de la pérdida de [[sangre]]. Con esta definición, la hemorragia posparto se presenta en alrededor del 3,9% de los partos vaginales y del 6,4% de los partos por cesárea. <br><br>

La hemorragia es la tercera causa de muerte materna en EE.UU., siendo la hemorragia posparto la responsable del 4% de las muertes maternas. En los países en desarrollo, la hemorragia posparto es responsable de más de un tercio de las muertes maternas. <br><br>

==Etiología==

Una clasificación simple de la hemorragia posparto establece dos variedades: hemorragia de origen uterino o de origen extrauterino. El sangrado uterino es responsable del 90% de las hemorragias posparto y generalmente es más grave. En la Tabla 1 se indican distintas causas de hemorragia posparto, siguiendo la clasificación precitada. <br><br>
Causas de hemorragia posparto
Causas uterinas Causas no uterinas
Atonía Laceraciones del tracto genital inferior
Placenta retenida Hematomas
Placentación anormal Coagulopatías
Laceraciones y ruptura uterina
Inversión uterina

En el tercer trimestre del embarazo, la [[volemia]] y el volumen minuto cardíaco se han incrementado en un 50% con respecto a los niveles previos al embarazo. En adición, el 20% del volumen minuto cardíaco, o sea 600 ml/min. de sangre, perfunden al útero grávido. En el posparto son dos los mecanismos que aseguran que la pérdida sanguínea no se exagere luego de expulsada la placenta; uno es la buena retracción del miometrio, y el otro es la presencia de un mecanismo de coagulación satisfactorio. <br><br>

La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto (50% de los casos). No es raro que una incapacidad del miometrio para contraerse adecuadamente luego del tercer nivel del parto transforme un [[embarazo]], parto y alumbramiento normales, en una emergencia obstétrica. <br><br>

Existen múltiples causas posibles de atonía uterina, incluyendo el trabajo de parto prolongado, la multiparidad, las infecciones, la sobredistensión uterina causada por fetos macrosómicos, gestas múltiples o polihidramnios, y ciertos fármacos tales como el [[sulfato de magnesio]], los β adrenérgicos, el diazóxido, el halotano y los bloqueantes de los canales de calcio. <br><br>

El diagnóstico de atonía se confirma por la presencia de un sangrado persistente luego del alumbramiento en asociación con un útero grande y flácido a la palpación realizada luego de una adecuada evacuación vesical. <br><br>

Una separación inadecuada de la placenta con frecuencia se asocia con una atonía uterina. La separación parcial de la placenta con hemorragia subsecuente debe ser tratada por la remoción manual de la misma. Además de ser una causa común de hemorragia del posparto inmediato, la retención de restos placentarios es la causa más común de hemorragia tardía. <br><br>

La placentación anormal o placenta acreta es rara, ocurriendo en uno de cada 2.000 – 4.000 partos, pero se produce en el 5% de las pacientes con placenta previa. La placenta previa, por su parte, tiende a ser más frecuente en pacientes con cesáreas previas o con un endometrio lesionado antes del embarazo. El sangrado del sitio de separación placentaria durante una operación cesárea por placenta previa generalmente es importante, debido a que el músculo localmente no está tan bien desarrollado en el segmento uterino inferior. Por otra parte, es frecuente que se produzca una hemorragia incontrolable cuando se intenta remover una placenta acreta. Como resultado de ello, la implantación anormal de la placenta es una causa primaria de histerectomía posparto de [[emergencia]], por sangrado incontrolable. <br><br>

El sangrado a partir de una laceración cervical es una causa común de hemorragia posparto inmediata. Aunque estas laceraciones en general se asocian con procedimientos operativos vaginales u operaciones cesáreas, muchas ocurren luego de partos espontáneos. Ello hace necesario obtener una buena exposición y visualización del tracto genital inferior y del cérvix en presencia de
una hemorragia posparto, a fin de solucionar cualquier problema local. <br><br>

La ruptura uterina es una catástrofe obstétrica, que presenta signos y síntomas de [[hipovolemia]] grave. Luego del alumbramiento se pueden producir hemorragias a partir de laceraciones del tracto genital inferior y de la episiotomía. En ausencia de signos y síntomas de atonía uterina, se debe considerar esta [[etiología]] en toda hemorragia posparto inmediata. <br><br>

Las grandes hemorragias obstétricas originadas en un trastorno de la coagulación sanguínea no son frecuentes, habiéndose descrito un accidente de este tipo por cada 2.000 nacimientos. La aparición de una hemorragia por defecto de coagulación puede complicar cualquier parto, aun el más normal en apariencia. Ni la edad ni la paridad tienen un papel importante. Sin embargo, por lo general se encuentra asociada una patología primaria: embolia de líquido amniótico, retención prolongada de feto muerto, infección, hematoma retroplacentario, síndrome preeclampsia-eclampsia y grandes hemorragias de origen mecánico con transfusión masiva de sangre o derivados. <br><br>

==Cuadro clínico==
Excepto en las hemorragias que siguen a un intento frustrado de extirpación de una placenta acreta, en las cuales la hemorragia se produce en pleno acto quirúrgico, el síndrome hemorrágico generalmente aparece con cierto retardo respecto al alumbramiento. Lo más común es que se produzca en los minutos u horas siguientes, y se traduce por una hemorragia, sobre todo genital, que si bien puede ser intensa y dramática de inicio, también puede ser progresiva, lenta, escasa y no inquietante. En un período más o menos corto se instala un estado de shock, con todo su cortejo sintomático. En algunas ocasiones, el shock precede a la hemorragia visible. <br><br>

Cualquier causa mecánica de sangrado debe ser meticulosamente excluida, mediante la palpación del globo uterino, el examen cuidadoso de la vagina y del cuello uterino, y la revisión de la persistencia de restos placentarios. Las hemorragias por hipocoagulabilidad sanguínea se caracterizan porque la sangre que sale no se coagula, y en ocasiones aparecen hemorragias difusas, con hematomas en los puntos de punción, epistaxis, gingivorragias y hematuria. <br><br>

Siempre que se constate un sangrado importante, y en casos en que se requieren transfusiones de grandes volúmenes de sangre, es conveniente realizar una evaluación de laboratorio del estado de coagulación. Las pruebas útiles incluyen el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina, el aPTT, el dosaje de fibrinógeno y el reconocimiento de la presencia de PDFs o de dímero D. Se debe tener en cuenta que el cuadro clínico de la coagulación intravascular diseminada puede ser desencadenado por distintos procesos obstétricos. <br><br>

==Prevención==
Existe una serie de factores de riesgo que conviene identificar antes del tercer estadio del trabajo de parto, y que hacen aconsejable tomar medidas para limitar la pérdida sanguínea. Estos factores predisponentes son la obesidad, los trastornos de coagulación, la edad mayor de 35 años, las cesáreas previas, la nuliparidad, preeclampsia, embarazo múltiple, inducción del parto, falta de rotación y descenso de la presentación e instrumentación durante el período expulsivo. Algunos de ellos pueden ser reconocidos y se pueden prevenir sus consecuencias, pero otros no. <br><br>

Una situación particularmente riesgosa es la presencia de una placenta previa con la posibilidad de una placenta acreta. En esta circunstancia, algunos autores recomiendan una política de detección destinada a plantear una cesárea y eventual histerectomía en el momento oportuno . <br><br>
Sospecha de placenta previa
Ultrasonido a las 30 semanas
Ausencia de placenta previa Presencia de placenta previa
Manejo estándar Evaluar para placenta acreta
Sospecha de placenta acreta Ausencia de placenta acreta
Consenso familiar
Amniocentesis para maduración Amniocentesis para maduración
fetal a las 36 semanas fetal a las 36 semanas
Planear cesárea e histerectomía Planear cesárea

Algunas de las maniobras recomendables incluyen el clampeo rápido del cordón umbilical y la tracción suave del mismo conjuntamente con la infusión de ocitocina antes de la eliminación de la placenta. Se ha comprobado que esto reduce significativamente la pérdida de sangre posparto. <br><br>

Durante el parto por cesárea, la pérdida de sangre puede ser reducida hasta en un tercio si el operador infunde ocitocina intravenosa, realiza un masaje externo suave del útero y aplica una tracción suave del cordón para el desprendimiento de la placenta. En ambas vías de parto la aplicación de alumbramiento manual en caso de pérdida excesiva de sangre o prolongación del alumbramiento disminuye la magnitud de la hemorragia. <br><br>

==Manejo médico==

Debido a que la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto y frecuentemente complica otras causas de hemorragia, muchos obstetras administran de forma rutinaria una infusión de [[ocitocina]] luego del tercer estadio del parto. Una concentración de ocitocina de 20 U en 500 ml de suero fisiológico, infundido a 125 ml o más por hora, generalmente produce una activación de las contracciones uterinas con disminución de la pérdida de sangre. Si el sangrado continúa y no existen signos visibles de laceración del tracto genital inferior, y a la palpación se constata un útero blando y atónico, se deben utilizar otros preparados farmacológicos que incluyen derivados del ergot (maleato de metilergonovina 0,2 mg IM, que se pueden repetir a los 5-10 minutos) o derivados de las prostaglandinas (Prostaglandina F2a 0,25 mg IM una o dos dosis, o Prostaglandina E2, supositorios de 20 mg por vía vaginal o rectal). Una maniobra posible es el taponaje intrauterino. <br><br>

En forma conjunta con la administración de agentes ocitócicos para el manejo inicial de la hemorragia posparto, se debe restaurar rápidamente la volemia materna, a fin de mantener una adecuada perfusión y oxigenación de los órganos vitales. Se recomienda colocar dos gruesas vías de infusión y un catéter urinario para el control de la diuresis. En general, en ausencia de terapéutica diurética, un volumen minuto urinario de 30 ml o más por hora indica una adecuada perfusión renal.<br><br>
Inicialmente se recomienda restaurar el volumen [[intravascular]] mediante la administración de soluciones electrolíticas. En general, las pérdidas de sangre posparto de hasta 1.000 ml son bien toleradas, con escaso o nulo cambio en la presión arterial y en el volumen minuto urinario. Por tanto, cualquier paciente que experimente signos o síntomas de hipovolemia se debe asumir que ha tenido una pérdida de sangre mayor de 1.000 ml, y requiere un volumen de resucitación inicial de 3.000 ml de soluciones cristaloides. Debido a la tendencia a subestimar la pérdida sanguínea, y a la posibilidad de que el sangrado sea intraperitoneal, se deben reconocer los signos y síntomas de hipovolemia para iniciar y seguir la respuesta a la terapéutica, más que la impresión subjetiva de la pérdida hemática externa. <br><br>

En ausencia de preeclampsia/eclampsia, sepsis, o enfermedad cardíaca, las pacientes en el puerperio pueden perder hasta el 30% de la volemia sin que se hagan evidentes los clásicos signos del shock. Si los parámetros de pulso, presión arterial, y evidencias de perfusión periférica mejoran y permanecen estables luego de los primeros 3.000 ml de infusión de cristaloides, dicha infusión se puede continuar con un plan de mantenimiento, y establecer la necesidad de administrar sangre a través del estado clínico y los niveles de hemoglobina. En esta situación clínica se recomienda mantener un nivel de hemoglobina de al menos 8,0 g/dL cuando se estabilizan las condiciones hemodinámicas. Se debe recordar que luego de una pérdida aguda de sangre, el nivel del hematocrito y de la hemoglobina sólo desciende al cabo de cuatro horas. Si no se obtiene mejoría o la misma es transitoria luego de la administración de 3.000 ml de solución cristaloide, se debe iniciar la infusión de sangre y establecer otras medidas destinadas a detener la hemorragia. <br><br>

==Manejo invasivo==

Si la hemorragia posparto persiste a pesar del tratamiento médico, se debe realizar una inspección adecuada de la vulva, vagina y cérvix para descartar cualquier laceración. Si el origen del sangrado es desde el tracto genital superior, la cavidad uterina debe ser explorada en busca de productos retenidos, perforación, ruptura o inversión. En adición al aporte continuo de sustancias ocitócicas, se puede estimular la contracción uterina mediante el masaje y la compresión del útero. <br><br>

Es importante que la mano en la vagina eleve el útero a fin de estirar las arterias uterinas, con lo cual disminuye el flujo sanguíneo al órgano. Cuando el manejo médico, con o sin un intento de compresión manual o taponamiento, no es suficiente para detener la hemorragia posparto, se hace necesario utilizar un método operativo. Hasta recientemente, la opción más utilizada era la intervención quirúrgica, mediante la ligadura de los vasos aferentes o la histerectomía, lo cual era dependiente del deseo de la paciente de futuros embarazos, el grado de hemorragia y la estabilidad hemodinámica, así como la experiencia del cirujano. En general, la ligadura bilateral de la arteria uterina es relativamente simple de realizar y muy efectiva en ausencia de ruptura uterina o de un gran hematoma ligamentario. En 1995, O’Leary publicó una casuística de 265 casos de hemorragia poscesárea tratados mediante la ligadura de la arteria y vena uterina. Esta técnica fue exitosa en más del 95% de las pacientes y las complicaciones fueron solamente dos hematomas del ligamento ancho. Otros autores han confirmado un éxito similar utilizando variantes de la técnica. AbdRabbo ha propuesto una técnica en etapas, comenzando por la ligadura de los vasos uterinos, continuando por los ováricos, para lograr el cese de la hemorragia postparto sin necesidad de llegar a la histerectomía. La ligadura de las arterias hipogástricas, en cambio, se asocia con una incidencia de fracaso del 50%, probablemente por la extensa circulación colateral de la pelvis. Cuando las medidas médicas y el tratamiento quirúrgico conservador fracasan, la histerectomía de emergencia es un procedimiento aceptable para el control de la hemorragia posparto. La placentación anormal constituye en el momento actual la indicación más común de histerectomía periparto por hemorragia. <br><br>

==Fuente==

Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

[[Category:Ciencias_Médicas]]

Hemorragia postparto

2011-10-18T19:49:50Z

Arianny01023jc:

{{Definición
|nombre=Hemorragea postparto
|imagen=Hemo-posparto
|tamaño=
|concepto=La [[hemorragia]] obstétrica, y en particular la hemorragia posparto, continúa siendo una de las causas importantes de morbilidad y mortalidad materna. Su presentación inesperada obliga a detectar a la paciente de riesgo a fin de realizar un tratamiento precoz. }}

La hemorragia [[posparto]] se define por la pérdida estimada de más de 500 ml de sangre luego de un parto. Se considera que la hemorragia es inmediata si se produce dentro de las primeras 24 horas del alumbramiento, y retardada si ocurre luego de las primeras 24 horas del puerperio. Una serie de investigaciones han establecido que la pérdida promedio de sangre luego de un parto vaginal es de alrededor de 500 ml, mientras que luego de un parto por cesárea se aproxima a los 1.000 ml. La pérdida posparto de hasta 1.000 ml de sangre es habitualmente bien tolerada por la madre, con cambios mínimos en la presión arterial y en el volumen minuto cardíaco. Por ello, una definición más razonable de hemorragia posparto y que tiene mayor utilidad clínica es la que establece que se debe definir como hemorragia posparto aquélla que se asocia con una pérdida de más de 1.000 ml, independientemente del modo de parto. <br><br>

Una serie de estudios han demostrado que la cuantificación de la pérdida sanguínea luego del parto por la estimación clínica exclusivamente es muy falaz, con una tendencia a subestimar la incidencia de hemorragia posparto del 30 al 50%. Como resultado de ello, muchos autores han intentado establecer métodos más objetivos para el diagnóstico de esta patología. El American College of Obstetrics and Gynecology define la hemorragia posparto como aquélla que produce un descenso del hematocrito desde la admisión hasta el período posparto de 10 o más puntos de porcentaje, o la necesidad de transfundir a la paciente luego del parto como resultado de la pérdida de [[sangre]]. Con esta definición, la hemorragia posparto se presenta en alrededor del 3,9% de los partos vaginales y del 6,4% de los partos por cesárea. <br><br>

La hemorragia es la tercera causa de muerte materna en EE.UU., siendo la hemorragia posparto la responsable del 4% de las muertes maternas. En los países en desarrollo, la hemorragia posparto es responsable de más de un tercio de las muertes maternas. <br><br>

==Etiología==

Una clasificación simple de la hemorragia posparto establece dos variedades: hemorragia de origen uterino o de origen extrauterino. El sangrado uterino es responsable del 90% de las hemorragias posparto y generalmente es más grave. En la Tabla 1 se indican distintas causas de hemorragia posparto, siguiendo la clasificación precitada. <br><br>
Causas de hemorragia posparto
Causas uterinas Causas no uterinas
Atonía Laceraciones del tracto genital inferior
Placenta retenida Hematomas
Placentación anormal Coagulopatías
Laceraciones y ruptura uterina
Inversión uterina

En el tercer trimestre del embarazo, la [[volemia]] y el volumen minuto cardíaco se han incrementado en un 50% con respecto a los niveles previos al embarazo. En adición, el 20% del volumen minuto cardíaco, o sea 600 ml/min. de sangre, perfunden al útero grávido. En el posparto son dos los mecanismos que aseguran que la pérdida sanguínea no se exagere luego de expulsada la placenta; uno es la buena retracción del miometrio, y el otro es la presencia de un mecanismo de coagulación satisfactorio. <br><br>

La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto (50% de los casos). No es raro que una incapacidad del miometrio para contraerse adecuadamente luego del tercer nivel del parto transforme un [[embarazo]], parto y alumbramiento normales, en una emergencia obstétrica. <br><br>

Existen múltiples causas posibles de atonía uterina, incluyendo el trabajo de parto prolongado, la multiparidad, las infecciones, la sobredistensión uterina causada por fetos macrosómicos, gestas múltiples o polihidramnios, y ciertos fármacos tales como el [[sulfato de magnesio]], los β adrenérgicos, el diazóxido, el halotano y los bloqueantes de los canales de calcio. <br><br>

El diagnóstico de atonía se confirma por la presencia de un sangrado persistente luego del alumbramiento en asociación con un útero grande y flácido a la palpación realizada luego de una adecuada evacuación vesical. <br><br>

Una separación inadecuada de la placenta con frecuencia se asocia con una atonía uterina. La separación parcial de la placenta con hemorragia subsecuente debe ser tratada por la remoción manual de la misma. Además de ser una causa común de hemorragia del posparto inmediato, la retención de restos placentarios es la causa más común de hemorragia tardía. <br><br>

La placentación anormal o placenta acreta es rara, ocurriendo en uno de cada 2.000 – 4.000 partos, pero se produce en el 5% de las pacientes con placenta previa. La placenta previa, por su parte, tiende a ser más frecuente en pacientes con cesáreas previas o con un endometrio lesionado antes del embarazo. El sangrado del sitio de separación placentaria durante una operación cesárea por placenta previa generalmente es importante, debido a que el músculo localmente no está tan bien desarrollado en el segmento uterino inferior. Por otra parte, es frecuente que se produzca una hemorragia incontrolable cuando se intenta remover una placenta acreta. Como resultado de ello, la implantación anormal de la placenta es una causa primaria de histerectomía posparto de [[emergencia]], por sangrado incontrolable. <br><br>

El sangrado a partir de una laceración cervical es una causa común de hemorragia posparto inmediata. Aunque estas laceraciones en general se asocian con procedimientos operativos vaginales u operaciones cesáreas, muchas ocurren luego de partos espontáneos. Ello hace necesario obtener una buena exposición y visualización del tracto genital inferior y del cérvix en presencia de
una hemorragia posparto, a fin de solucionar cualquier problema local. <br><br>

La ruptura uterina es una catástrofe obstétrica, que presenta signos y síntomas de [[hipovolemia]] grave. Luego del alumbramiento se pueden producir hemorragias a partir de laceraciones del tracto genital inferior y de la episiotomía. En ausencia de signos y síntomas de atonía uterina, se debe considerar esta [[etiología]] en toda hemorragia posparto inmediata. <br><br>

Las grandes hemorragias obstétricas originadas en un trastorno de la coagulación sanguínea no son frecuentes, habiéndose descrito un accidente de este tipo por cada 2.000 nacimientos. La aparición de una hemorragia por defecto de coagulación puede complicar cualquier parto, aun el más normal en apariencia. Ni la edad ni la paridad tienen un papel importante. Sin embargo, por lo general se encuentra asociada una patología primaria: embolia de líquido amniótico, retención prolongada de feto muerto, infección, hematoma retroplacentario, síndrome preeclampsia-eclampsia y grandes hemorragias de origen mecánico con transfusión masiva de sangre o derivados. <br><br>

==Cuadro clínico==
Excepto en las hemorragias que siguen a un intento frustrado de extirpación de una placenta acreta, en las cuales la hemorragia se produce en pleno acto quirúrgico, el síndrome hemorrágico generalmente aparece con cierto retardo respecto al alumbramiento. Lo más común es que se produzca en los minutos u horas siguientes, y se traduce por una hemorragia, sobre todo genital, que si bien puede ser intensa y dramática de inicio, también puede ser progresiva, lenta, escasa y no inquietante. En un período más o menos corto se instala un estado de shock, con todo su cortejo sintomático. En algunas ocasiones, el shock precede a la hemorragia visible. <br><br>

Cualquier causa mecánica de sangrado debe ser meticulosamente excluida, mediante la palpación del globo uterino, el examen cuidadoso de la vagina y del cuello uterino, y la revisión de la persistencia de restos placentarios. Las hemorragias por hipocoagulabilidad sanguínea se caracterizan porque la sangre que sale no se coagula, y en ocasiones aparecen hemorragias difusas, con hematomas en los puntos de punción, epistaxis, gingivorragias y hematuria. <br><br>

Siempre que se constate un sangrado importante, y en casos en que se requieren transfusiones de grandes volúmenes de sangre, es conveniente realizar una evaluación de laboratorio del estado de coagulación. Las pruebas útiles incluyen el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina, el aPTT, el dosaje de fibrinógeno y el reconocimiento de la presencia de PDFs o de dímero D. Se debe tener en cuenta que el cuadro clínico de la coagulación intravascular diseminada puede ser desencadenado por distintos procesos obstétricos. <br><br>

==Prevención==
Existe una serie de factores de riesgo que conviene identificar antes del tercer estadio del trabajo de parto, y que hacen aconsejable tomar medidas para limitar la pérdida sanguínea. Estos factores predisponentes son la obesidad, los trastornos de coagulación, la edad mayor de 35 años, las cesáreas previas, la nuliparidad, preeclampsia, embarazo múltiple, inducción del parto, falta de rotación y descenso de la presentación e instrumentación durante el período expulsivo. Algunos de ellos pueden ser reconocidos y se pueden prevenir sus consecuencias, pero otros no. <br><br>

Una situación particularmente riesgosa es la presencia de una placenta previa con la posibilidad de una placenta acreta. En esta circunstancia, algunos autores recomiendan una política de detección destinada a plantear una cesárea y eventual histerectomía en el momento oportuno . <br><br>
Sospecha de placenta previa
Ultrasonido a las 30 semanas
Ausencia de placenta previa Presencia de placenta previa
Manejo estándar Evaluar para placenta acreta
Sospecha de placenta acreta Ausencia de placenta acreta
Consenso familiar
Amniocentesis para maduración Amniocentesis para maduración
fetal a las 36 semanas fetal a las 36 semanas
Planear cesárea e histerectomía Planear cesárea

Algunas de las maniobras recomendables incluyen el clampeo rápido del cordón umbilical y la tracción suave del mismo conjuntamente con la infusión de ocitocina antes de la eliminación de la placenta. Se ha comprobado que esto reduce significativamente la pérdida de sangre posparto. <br><br>

Durante el parto por cesárea, la pérdida de sangre puede ser reducida hasta en un tercio si el operador infunde ocitocina intravenosa, realiza un masaje externo suave del útero y aplica una tracción suave del cordón para el desprendimiento de la placenta. En ambas vías de parto la aplicación de alumbramiento manual en caso de pérdida excesiva de sangre o prolongación del alumbramiento disminuye la magnitud de la hemorragia. <br><br>

==Manejo médico==

Debido a que la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto y frecuentemente complica otras causas de hemorragia, muchos obstetras administran de forma rutinaria una infusión de [[ocitocina]] luego del tercer estadio del parto. Una concentración de ocitocina de 20 U en 500 ml de suero fisiológico, infundido a 125 ml o más por hora, generalmente produce una activación de las contracciones uterinas con disminución de la pérdida de sangre. Si el sangrado continúa y no existen signos visibles de laceración del tracto genital inferior, y a la palpación se constata un útero blando y atónico, se deben utilizar otros preparados farmacológicos que incluyen derivados del ergot (maleato de metilergonovina 0,2 mg IM, que se pueden repetir a los 5-10 minutos) o derivados de las prostaglandinas (Prostaglandina F2a 0,25 mg IM una o dos dosis, o Prostaglandina E2, supositorios de 20 mg por vía vaginal o rectal). Una maniobra posible es el taponaje intrauterino. <br><br>

En forma conjunta con la administración de agentes ocitócicos para el manejo inicial de la hemorragia posparto, se debe restaurar rápidamente la volemia materna, a fin de mantener una adecuada perfusión y oxigenación de los órganos vitales. Se recomienda colocar dos gruesas vías de infusión y un catéter urinario para el control de la diuresis. En general, en ausencia de terapéutica diurética, un volumen minuto urinario de 30 ml o más por hora indica una adecuada perfusión renal.<br><br>
Inicialmente se recomienda restaurar el volumen [[intravascular]] mediante la administración de soluciones electrolíticas. En general, las pérdidas de sangre posparto de hasta 1.000 ml son bien toleradas, con escaso o nulo cambio en la presión arterial y en el volumen minuto urinario. Por tanto, cualquier paciente que experimente signos o síntomas de hipovolemia se debe asumir que ha tenido una pérdida de sangre mayor de 1.000 ml, y requiere un volumen de resucitación inicial de 3.000 ml de soluciones cristaloides. Debido a la tendencia a subestimar la pérdida sanguínea, y a la posibilidad de que el sangrado sea intraperitoneal, se deben reconocer los signos y síntomas de hipovolemia para iniciar y seguir la respuesta a la terapéutica, más que la impresión subjetiva de la pérdida hemática externa. <br><br>

En ausencia de preeclampsia/eclampsia, sepsis, o enfermedad cardíaca, las pacientes en el puerperio pueden perder hasta el 30% de la volemia sin que se hagan evidentes los clásicos signos del shock. Si los parámetros de pulso, presión arterial, y evidencias de perfusión periférica mejoran y permanecen estables luego de los primeros 3.000 ml de infusión de cristaloides, dicha infusión se puede continuar con un plan de mantenimiento, y establecer la necesidad de administrar sangre a través del estado clínico y los niveles de hemoglobina. En esta situación clínica se recomienda mantener un nivel de hemoglobina de al menos 8,0 g/dL cuando se estabilizan las condiciones hemodinámicas. Se debe recordar que luego de una pérdida aguda de sangre, el nivel del hematocrito y de la hemoglobina sólo desciende al cabo de cuatro horas. Si no se obtiene mejoría o la misma es transitoria luego de la administración de 3.000 ml de solución cristaloide, se debe iniciar la infusión de sangre y establecer otras medidas destinadas a detener la hemorragia. <br><br>

==Manejo invasivo==

Si la hemorragia posparto persiste a pesar del tratamiento médico, se debe realizar una inspección adecuada de la vulva, vagina y cérvix para descartar cualquier laceración. Si el origen del sangrado es desde el tracto genital superior, la cavidad uterina debe ser explorada en busca de productos retenidos, perforación, ruptura o inversión. En adición al aporte continuo de sustancias ocitócicas, se puede estimular la contracción uterina mediante el masaje y la compresión del útero. <br><br>

Es importante que la mano en la vagina eleve el útero a fin de estirar las arterias uterinas, con lo cual disminuye el flujo sanguíneo al órgano. Cuando el manejo médico, con o sin un intento de compresión manual o taponamiento, no es suficiente para detener la hemorragia posparto, se hace necesario utilizar un método operativo. Hasta recientemente, la opción más utilizada era la intervención quirúrgica, mediante la ligadura de los vasos aferentes o la histerectomía, lo cual era dependiente del deseo de la paciente de futuros embarazos, el grado de hemorragia y la estabilidad hemodinámica, así como la experiencia del cirujano. En general, la ligadura bilateral de la arteria uterina es relativamente simple de realizar y muy efectiva en ausencia de ruptura uterina o de un gran hematoma ligamentario. En 1995, O’Leary publicó una casuística de 265 casos de hemorragia poscesárea tratados mediante la ligadura de la arteria y vena uterina. Esta técnica fue exitosa en más del 95% de las pacientes y las complicaciones fueron solamente dos hematomas del ligamento ancho. Otros autores han confirmado un éxito similar utilizando variantes de la técnica. AbdRabbo ha propuesto una técnica en etapas, comenzando por la ligadura de los vasos uterinos, continuando por los ováricos, para lograr el cese de la hemorragia postparto sin necesidad de llegar a la histerectomía. La ligadura de las arterias hipogástricas, en cambio, se asocia con una incidencia de fracaso del 50%, probablemente por la extensa circulación colateral de la pelvis. Cuando las medidas médicas y el tratamiento quirúrgico conservador fracasan, la histerectomía de emergencia es un procedimiento aceptable para el control de la hemorragia posparto. La placentación anormal constituye en el momento actual la indicación más común de histerectomía periparto por hemorragia. <br><br>

==Fuente==

Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

[[Category:Ciencias_Médicas]]

Hemorragia postparto

2011-10-18T19:28:23Z

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{{Definición
|nombre=Hemorragea postparto
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|concepto=La hemorragia obstétrica, y en particular la hemorragia posparto, continúa siendo una de las causas importantes de morbilidad y mortalidad materna. Su presentación inesperada obliga a detectar a la paciente de riesgo a fin de realizar un tratamiento precoz. }}

La hemorragia posparto se define por la pérdida estimada de más de 500 ml de sangre luego de un parto. Se considera que la hemorragia es inmediata si se produce dentro de las primeras 24 horas del alumbramiento, y retardada si ocurre luego de las primeras 24 horas del puerperio. Una serie de investigaciones han establecido que la pérdida promedio de sangre luego de un parto vaginal es de alrededor de 500 ml, mientras que luego de un parto por cesárea se aproxima a los 1.000 ml. La pérdida posparto de hasta 1.000 ml de sangre es habitualmente bien tolerada por la madre, con cambios mínimos en la presión arterial y en el volumen minuto cardíaco. Por ello, una definición más razonable de hemorragia posparto y que tiene mayor utilidad clínica es la que establece que se debe definir como hemorragia posparto aquélla que se asocia con una pérdida de más de 1.000 ml, independientemente del modo de parto. <br><br>

Una serie de estudios han demostrado que la cuantificación de la pérdida sanguínea luego del parto por la estimación clínica exclusivamente es muy falaz, con una tendencia a subestimar la incidencia de hemorragia posparto del 30 al 50%. Como resultado de ello, muchos autores han intentado establecer métodos más objetivos para el diagnóstico de esta patología. El American College of Obstetrics and Gynecology define la hemorragia posparto como aquélla que produce un descenso del hematocrito desde la admisión hasta el período posparto de 10 o más puntos de porcentaje, o la necesidad de transfundir a la paciente luego del parto como resultado de la pérdida de sangre. Con esta definición, la hemorragia posparto se presenta en alrededor del 3,9% de los partos vaginales y del 6,4% de los partos por cesárea. <br><br>

La hemorragia es la tercera causa de muerte materna en EE.UU., siendo la hemorragia posparto la responsable del 4% de las muertes maternas. En los países en desarrollo, la hemorragia posparto es responsable de más de un tercio de las muertes maternas. <br><br>

==Etiología==

Una clasificación simple de la hemorragia posparto establece dos variedades: hemorragia de origen uterino o de origen extrauterino. El sangrado uterino es responsable del 90% de las hemorragias posparto y generalmente es más grave. En la Tabla 1 se indican distintas causas de hemorragia posparto, siguiendo la clasificación precitada. <br><br>
Causas de hemorragia posparto
Causas uterinas Causas no uterinas
Atonía Laceraciones del tracto genital inferior
Placenta retenida Hematomas
Placentación anormal Coagulopatías
Laceraciones y ruptura uterina
Inversión uterina

En el tercer trimestre del embarazo, la volemia y el volumen minuto cardíaco se han incrementado en un 50% con respecto a los niveles previos al embarazo. En adición, el 20% del volumen minuto cardíaco, o sea 600 ml/min. de sangre, perfunden al útero grávido. En el posparto son dos los mecanismos que aseguran que la pérdida sanguínea no se exagere luego de expulsada la placenta; uno es la buena retracción del miometrio, y el otro es la presencia de un mecanismo de coagulación satisfactorio. <br><br>

La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto (50% de los casos). No es raro que una incapacidad del miometrio para contraerse adecuadamente luego del tercer nivel del parto transforme un embarazo, parto y alumbramiento normales, en una emergencia obstétrica. <br><br>

Existen múltiples causas posibles de atonía uterina, incluyendo el trabajo de parto prolongado, la multiparidad, las infecciones, la sobredistensión uterina causada por fetos macrosómicos, gestas múltiples o polihidramnios, y ciertos fármacos tales como el sulfato de magnesio, los β adrenérgicos, el diazóxido, el halotano y los bloqueantes de los canales de calcio. <br><br>

El diagnóstico de atonía se confirma por la presencia de un sangrado persistente luego del alumbramiento en asociación con un útero grande y flácido a la palpación realizada luego de una adecuada evacuación vesical. <br><br>

Una separación inadecuada de la placenta con frecuencia se asocia con una atonía uterina. La separación parcial de la placenta con hemorragia subsecuente debe ser tratada por la remoción manual de la misma. Además de ser una causa común de hemorragia del posparto inmediato, la retención de restos placentarios es la causa más común de hemorragia tardía. <br><br>

La placentación anormal o placenta acreta es rara, ocurriendo en uno de cada 2.000 – 4.000 partos, pero se produce en el 5% de las pacientes con placenta previa. La placenta previa, por su parte, tiende a ser más frecuente en pacientes con cesáreas previas o con un endometrio lesionado antes del embarazo. El sangrado del sitio de separación placentaria durante una operación cesárea por placenta previa generalmente es importante, debido a que el músculo localmente no está tan bien desarrollado en el segmento uterino inferior. Por otra parte, es frecuente que se produzca una hemorragia incontrolable cuando se intenta remover una placenta acreta. Como resultado de ello, la implantación anormal de la placenta es una causa primaria de histerectomía posparto de emergencia, por sangrado incontrolable. <br><br>

El sangrado a partir de una laceración cervical es una causa común de hemorragia posparto inmediata. Aunque estas laceraciones en general se asocian con procedimientos operativos vaginales u operaciones cesáreas, muchas ocurren luego de partos espontáneos. Ello hace necesario obtener una buena exposición y visualización del tracto genital inferior y del cérvix en presencia de
una hemorragia posparto, a fin de solucionar cualquier problema local. <br><br>

La ruptura uterina es una catástrofe obstétrica, que presenta signos y síntomas de hipovolemia grave. Luego del alumbramiento se pueden producir hemorragias a partir de laceraciones del tracto genital inferior y de la episiotomía. En ausencia de signos y síntomas de atonía uterina, se debe considerar esta etiología en toda hemorragia posparto inmediata. <br><br>

Las grandes hemorragias obstétricas originadas en un trastorno de la coagulación sanguínea no son frecuentes, habiéndose descrito un accidente de este tipo por cada 2.000 nacimientos. La aparición de una hemorragia por defecto de coagulación puede complicar cualquier parto, aun el más normal en apariencia. Ni la edad ni la paridad tienen un papel importante. Sin embargo, por lo general se encuentra asociada una patología primaria: embolia de líquido amniótico, retención prolongada de feto muerto, infección, hematoma retroplacentario, síndrome preeclampsia-eclampsia y grandes hemorragias de origen mecánico con transfusión masiva de sangre o derivados. <br><br>

==Cuadro clínico==
Excepto en las hemorragias que siguen a un intento frustrado de extirpación de una placenta acreta, en las cuales la hemorragia se produce en pleno acto quirúrgico, el síndrome hemorrágico generalmente aparece con cierto retardo respecto al alumbramiento. Lo más común es que se produzca en los minutos u horas siguientes, y se traduce por una hemorragia, sobre todo genital, que si bien puede ser intensa y dramática de inicio, también puede ser progresiva, lenta, escasa y no inquietante. En un período más o menos corto se instala un estado de shock, con todo su cortejo sintomático. En algunas ocasiones, el shock precede a la hemorragia visible. <br><br>

Cualquier causa mecánica de sangrado debe ser meticulosamente excluida, mediante la palpación del globo uterino, el examen cuidadoso de la vagina y del cuello uterino, y la revisión de la persistencia de restos placentarios. Las hemorragias por hipocoagulabilidad sanguínea se caracterizan porque la sangre que sale no se coagula, y en ocasiones aparecen hemorragias difusas, con hematomas en los puntos de punción, epistaxis, gingivorragias y hematuria. <br><br>

Siempre que se constate un sangrado importante, y en casos en que se requieren transfusiones de grandes volúmenes de sangre, es conveniente realizar una evaluación de laboratorio del estado de coagulación. Las pruebas útiles incluyen el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina, el aPTT, el dosaje de fibrinógeno y el reconocimiento de la presencia de PDFs o de dímero D. Se debe tener en cuenta que el cuadro clínico de la coagulación intravascular diseminada puede ser desencadenado por distintos procesos obstétricos. <br><br>

==Prevención==
Existe una serie de factores de riesgo que conviene identificar antes del tercer estadio del trabajo de parto, y que hacen aconsejable tomar medidas para limitar la pérdida sanguínea. Estos factores predisponentes son la obesidad, los trastornos de coagulación, la edad mayor de 35 años, las cesáreas previas, la nuliparidad, preeclampsia, embarazo múltiple, inducción del parto, falta de rotación y descenso de la presentación e instrumentación durante el período expulsivo. Algunos de ellos pueden ser reconocidos y se pueden prevenir sus consecuencias, pero otros no. <br><br>

Una situación particularmente riesgosa es la presencia de una placenta previa con la posibilidad de una placenta acreta. En esta circunstancia, algunos autores recomiendan una política de detección destinada a plantear una cesárea y eventual histerectomía en el momento oportuno . <br><br>
Sospecha de placenta previa
Ultrasonido a las 30 semanas
Ausencia de placenta previa Presencia de placenta previa
Manejo estándar Evaluar para placenta acreta
Sospecha de placenta acreta Ausencia de placenta acreta
Consenso familiar
Amniocentesis para maduración Amniocentesis para maduración
fetal a las 36 semanas fetal a las 36 semanas
Planear cesárea e histerectomía Planear cesárea

Algunas de las maniobras recomendables incluyen el clampeo rápido del cordón umbilical y la tracción suave del mismo conjuntamente con la infusión de ocitocina antes de la eliminación de la placenta. Se ha comprobado que esto reduce significativamente la pérdida de sangre posparto. <br><br>

Durante el parto por cesárea, la pérdida de sangre puede ser reducida hasta en un tercio si el operador infunde ocitocina intravenosa, realiza un masaje externo suave del útero y aplica una tracción suave del cordón para el desprendimiento de la placenta. En ambas vías de parto la aplicación de alumbramiento manual en caso de pérdida excesiva de sangre o prolongación del alumbramiento disminuye la magnitud de la hemorragia. <br><br>

==Manejo médico==

Debido a que la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto y frecuentemente complica otras causas de hemorragia, muchos obstetras administran de forma rutinaria una infusión de ocitocina luego del tercer estadio del parto. Una concentración de ocitocina de 20 U en 500 ml de suero fisiológico, infundido a 125 ml o más por hora, generalmente produce una activación de las contracciones uterinas con disminución de la pérdida de sangre. Si el sangrado continúa y no existen signos visibles de laceración del tracto genital inferior, y a la palpación se constata un útero blando y atónico, se deben utilizar otros preparados farmacológicos que incluyen derivados del ergot (maleato de metilergonovina 0,2 mg IM, que se pueden repetir a los 5-10 minutos) o derivados de las prostaglandinas (Prostaglandina F2a 0,25 mg IM una o dos dosis, o Prostaglandina E2, supositorios de 20 mg por vía vaginal o rectal). Una maniobra posible es el taponaje intrauterino. <br><br>

En forma conjunta con la administración de agentes ocitócicos para el manejo inicial de la hemorragia posparto, se debe restaurar rápidamente la volemia materna, a fin de mantener una adecuada perfusión y oxigenación de los órganos vitales. Se recomienda colocar dos gruesas vías de infusión y un catéter urinario para el control de la diuresis. En general, en ausencia de terapéutica diurética, un volumen minuto urinario de 30 ml o más por hora indica una adecuada perfusión renal.<br><br>
Inicialmente se recomienda restaurar el volumen intravascular mediante la administración de soluciones electrolíticas. En general, las pérdidas de sangre posparto de hasta 1.000 ml son bien toleradas, con escaso o nulo cambio en la presión arterial y en el volumen minuto urinario. Por tanto, cualquier paciente que experimente signos o síntomas de hipovolemia se debe asumir que ha tenido una pérdida de sangre mayor de 1.000 ml, y requiere un volumen de resucitación inicial de 3.000 ml de soluciones cristaloides. Debido a la tendencia a subestimar la pérdida sanguínea, y a la posibilidad de que el sangrado sea intraperitoneal, se deben reconocer los signos y síntomas de hipovolemia para iniciar y seguir la respuesta a la terapéutica, más que la impresión subjetiva de la pérdida hemática externa. <br><br>

En ausencia de preeclampsia/eclampsia, sepsis, o enfermedad cardíaca, las pacientes en el puerperio pueden perder hasta el 30% de la volemia sin que se hagan evidentes los clásicos signos del shock. Si los parámetros de pulso, presión arterial, y evidencias de perfusión periférica mejoran y permanecen estables luego de los primeros 3.000 ml de infusión de cristaloides, dicha infusión se puede continuar con un plan de mantenimiento, y establecer la necesidad de administrar sangre a través del estado clínico y los niveles de hemoglobina. En esta situación clínica se recomienda mantener un nivel de hemoglobina de al menos 8,0 g/dL cuando se estabilizan las condiciones hemodinámicas. Se debe recordar que luego de una pérdida aguda de sangre, el nivel del hematocrito y de la hemoglobina sólo desciende al cabo de cuatro horas. Si no se obtiene mejoría o la misma es transitoria luego de la administración de 3.000 ml de solución cristaloide, se debe iniciar la infusión de sangre y establecer otras medidas destinadas a detener la hemorragia. <br><br>

==Manejo invasivo==

Si la hemorragia posparto persiste a pesar del tratamiento médico, se debe realizar una inspección adecuada de la vulva, vagina y cérvix para descartar cualquier laceración. Si el origen del sangrado es desde el tracto genital superior, la cavidad uterina debe ser explorada en busca de productos retenidos, perforación, ruptura o inversión. En adición al aporte continuo de sustancias ocitócicas, se puede estimular la contracción uterina mediante el masaje y la compresión del útero. <br><br>

Es importante que la mano en la vagina eleve el útero a fin de estirar las arterias uterinas, con lo cual disminuye el flujo sanguíneo al órgano. Cuando el manejo médico, con o sin un intento de compresión manual o taponamiento, no es suficiente para detener la hemorragia posparto, se hace necesario utilizar un método operativo. Hasta recientemente, la opción más utilizada era la intervención quirúrgica, mediante la ligadura de los vasos aferentes o la histerectomía, lo cual era dependiente del deseo de la paciente de futuros embarazos, el grado de hemorragia y la estabilidad hemodinámica, así como la experiencia del cirujano. En general, la ligadura bilateral de la arteria uterina es relativamente simple de realizar y muy efectiva en ausencia de ruptura uterina o de un gran hematoma ligamentario. En 1995, O’Leary publicó una casuística de 265 casos de hemorragia poscesárea tratados mediante la ligadura de la arteria y vena uterina. Esta técnica fue exitosa en más del 95% de las pacientes y las complicaciones fueron solamente dos hematomas del ligamento ancho. Otros autores han confirmado un éxito similar utilizando variantes de la técnica. AbdRabbo ha propuesto una técnica en etapas, comenzando por la ligadura de los vasos uterinos, continuando por los ováricos, para lograr el cese de la hemorragia postparto sin necesidad de llegar a la histerectomía. La ligadura de las arterias hipogástricas, en cambio, se asocia con una incidencia de fracaso del 50%, probablemente por la extensa circulación colateral de la pelvis. Cuando las medidas médicas y el tratamiento quirúrgico conservador fracasan, la histerectomía de emergencia es un procedimiento aceptable para el control de la hemorragia posparto. La placentación anormal constituye en el momento actual la indicación más común de histerectomía periparto por hemorragia. <br><br>

==Fuente==

Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

[[Category:Ciencias_Médicas]]

Enfermería en Cuba

2011-10-14T13:27:41Z

Arianny01023jc:

{{Sistema:Moderación_Salud}}
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|fecha=16 de octubre de 1959
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<div align="justify">'''Enfermería en Cuba'''. El desarrollo científico y técnico de los profesionales de enfermería en [[Cuba]] les ha permitido alcanzar niveles superiores en la comprensión de los valores humanistas de la profesión, con base en la valoración de cada paciente como punto de partida para el tratamiento, considerando al enfermo o persona no como objeto, sino como sujeto de la relación de salud.<br><br>
<div align="justify">Este concepto implica que se considera a la persona como un elemento necesario, activo, responsable y capaz, cuyos sentimientos, emociones e ideas deben ser considerados por los profesionales de la salud en el momento de ejercer su labor con el fin de entregar una atención integral.
== Definición de enfermería ==

<div align="justify">La enfermería se define como una profesión de servicio; la sociedad identifica claramente su actividad como de ayuda al cuidado de la salud de las personas, a pesar de lo cual la relación entre enfermeras y personas, enfermas o sanas, no ha sido tan estudiada como la relación médico-paciente, que se aborda con mayor frecuencia.<br><br>
<div align="justify">Aunque su calidad de ciencia es discutible, en los últimos veinte años la enfermería ha evolucionado notablemente como disciplina científica y hoy se acepta que posee dos dimensiones: ciencia y aplicación práctica de los descubrimientos científicos, es decir, se acepta que su práctica se basa en un conjunto de conocimientos derivados de la ciencia.

== Moral y ética ==

<div align="justify">La palabra ética deriva del griego ethos, que quiere decir costumbre; a su vez moral deriva del latín mos, que también significa costumbre. James F. Drane, filósofo español, considera que ethos hace referencia a la actitud de la persona hacia la vida.<br><br>
En un principio significó una morada o lugar de habitación; más tarde, en la época de [[Aristóteles]] el término se personalizó para señalar el lugar íntimo, el sitio donde se refugia la persona, como también lo que hay allí dentro, la actitud interior. Así, ethos es la raíz o la fuente de todos los actos particulares.<br><br>
<div align="justify">La ética clínica, uno de los componentes de la ética médica, incorpora el criterio del paciente y del resto de las personas que intervienen en el proceso asistencial, en el momento de decidir lo que se considera bueno o malo, justo o injusto; por lo tanto, valora su posición frente a los conflictos éticos que entrañan los procedimientos diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad gracias al desarrollo tecnológico.

== Códigos de ética ==

<div align="justify">El primer código internacional de Ética de Enfermería (CIE) se adoptó hace más de cuarenta años, en 1953 y se revisó en [[1965]]. En [[1973]] el órgano de gobierno del CIE, el Consejo de Representantes Nacionales (CRN), adoptó el código actual y lo reafirmó en 1989. En [[1974]] se elaboró una serie de sugerencias para la aplicación, distribución y uso de los conceptos del Código.<br><br>
<div align="justify">Este documento es ampliamente utilizado, ha servido de guía para los códigos nacionales de ética en todo el mundo y se considera como Código Nacional allí donde no se ha elaborado ningún otro. A continuación se enumeran los preceptos de este código.<br><br>

*La responsabilidad fundamental de la enfermera tiene tres aspectos: conservar la vida, aliviar el sufrimiento, fomentar la salud.

*La enfermera debe aplicar en todo momento las normas más elevadas de los cuidados de enfermería y conducta profesional.

*La enfermera no sólo tiene que estar bien preparada para ejercer, sino que tiene que mantener sus conocimientos y capacidades al elevado nivel que corresponde.

*La enfermera mantendrá reserva sobre la información personal que reciba.

*La enfermera conoce no sólo las responsabilidades, sino también las limitaciones de su función profesional; recomienda o da tratamiento médico sin orden del médico sólo en caso de urgencia e informa a éste lo más pronto posible.

*La enfermera tiene la obligación de llevar a cabo con inteligencia y lealtad las órdenes del médico y de negarse a participar en procedimientos no éticos.

*La enfermera mantiene la confianza en el médico y demás miembros del equipo de salud: la incompetencia o conducta no ética de los miembros del equipo sólo se exponen ante la autoridad competente.

*La enfermera tiene derecho a una remuneración justa y sólo acepta esa compensación, según prevea el contrato real o implícito.

*La enfermera no permite que su nombre sea utilizado para la publicidad de productos ni en relación con ninguna otra forma de publicidad personal.

*La enfermera coopera y mantiene una relación armoniosa con los miembros de otras profesiones y con sus colegas de enfermería.

*La enfermera en su vida privada mantiene una conducta irreprochable que acredite a su profesión.

*La conducta personal de la enfermera no debe descuidar conscientemente las normas de comportamiento aceptadas de la comunidad en que vive y trabaja.<br><br>

*<div align="justify">La enfermera debe participar y compartir con otros ciudadanos y otras profesiones de salud la responsabilidad de iniciativas tendientes a satisfacer las necesidades de salud del público locales, estatales, nacionales e internacionales. <br><br>

A la luz de lo expuesto, los valores que debe incorporar el profesional de enfermería son:

*El valor de la persona humana.

*Dignidad, la vida.

*Salud física, psicológica y espiritual.

*La relación solidaria con los demás.

*El ejercicio responsable de la autonomía.

*Confidencialidad.

*Bienestar individual y social.

*Unidad y participación de la familia.

*Veracidad.

*Rectitud.

*Honradez.

*Buen juicio en la toma de decisiones.

*Empeño por actualizar conocimientos y mantener la competencia y el buen uso y aprovechamiento de los recursos.<br><br>

Estos valores se deben aplicar en todos los aspectos que son de responsabilidad de la enfermera en su ejercicio profesional:

*Mantener la salud.

*Restaurar la salud.

*Evitar las enfermedades.

*Aliviar el sufrimiento.<br><br>

<div align="justify">La enfermera debe atender en primer término a aquellas personas que necesiten de sus servicios profesionales y mantener en el ejercicio profesional una conducta irreprochable, que prestigie a la profesión, sin olvidar que tiene responsabilidad legal por las acciones, decisiones y criterios que aplique en la atención de enfermería, directa o de apoyo, ya que la enfermería es una profesión independiente que contribuye con otras profesiones afines a proporcionar los cuidados de salud necesarios.

== Desarrollo de la enfermería en cubana en los últimos 50 años ==

<div align="justify">El [[16 de octubre]] de [[1959]] se crea la Carrera Sanitaria para médicos, estomatólogos, veterinarios, ingenieros sanitarios, farmacéuticos, enfermeras y educadores sanitarios por la Ley No. 607.<br><br>

<div align="justify">En 1960 comienza un curso acelerado de dos años debido a la rápida extensión de los servicios de salud a toda la población del país, incluyendo las regiones más remotas. En 1961 se gradúan las primeras auxiliares de enfermería, con sólo sexto grado de escolaridad en un curso de seis meses que más tarde se prolongó a nueves meses y por último, a un año. Así se forman auxiliares de enfermería general y pediátricas, más tarde también obstétricas a quienes después se les ofreció la oportunidad de ingresar en Escuelas de Enfermeras preparadas especialmente para convertirlas en enfermeras generales, pediátricas u obstétricas. <br><br>

<div align="justify">En esta década se inaugura una nueva Escuela de Enfermeras, anexa al hospital nacional (hoy Enrique Cabrera), construida especialmente para este fin, con todas las comodidades existentes en la época.<br><br>

<div align="justify">Con la apertura de nuevas escuelas se evidencia el insuficiente número de docentes de enfermería, de modo que se dedica un gran esfuerzo material y de recursos humanos para la formación de nuevos docentes y gestores de la especialidad.

<div align="justify">Los primeros cursos postbásicos que se imparten son: Instructora de Enfermería, Enfermería de Salud Pública y Administración de Enfermería, en 1962, por el Decreto Ministerial No. 4 de fecha 14 de febrero. Posteriormente se abren las Escuelas de Enfermeras en los Hospitales Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán, Quinta Dependientes, hoy Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, Quinta Covadonga, hoy Hospital Salvador Allende y en el Hospital Militar [[Carlos J. Finlay]].<br><br>

<div align="justify">En 1963 parte la brigada de médicos, enfermeras y técnicos de la salud hacia la República de [[Argelia]]. Se solicita entonces al [[Ministerio de Educación]] de Cuba asesoría pedagógica para las profesoras de enfermería y otros profesores de los claustros de las escuelas, con el objetivo de elevar la calidad de la docencia y el nivel cultural de los estudiantes.<br><br>

<div align="justify">Para la elevación del nivel científico-técnico de las enfermeras se solicita a la Oficina Panamericana de la Salud la asesoría de enfermeras especializadas. En 1964 se cierra la Escuela de Enfermeras América Arias, anexa al Hospital de Dementes de Mazorra.<br><br>

<div align="justify">En 1964 se da inicio al Plan II de Enfermería General y Pediátrica, en los Hospitales Luis Díaz Soto y William Soler de La Habana, respectivamente, para convertir a las auxiliares de enfermería en enfermeras especializadas generales y pediátricas, respectivamente, en cursos de dos años.<br><br>

<div align="justify">Las estudiantes continúan recibiendo sus salarios ya que cumplen un turno de seis horas diarias. Posteriormente se inauguran otras escuelas similares en los Hospitales Pedro Borrás Astorga e Hijas de Galicia, para formar enfermeras pediátricas y obstétricas respectivamente.<br><br>

<div align="justify">En 1969 marcha la primera delegación de ayuda médica con carácter docente hacia la hermana Republica de Argelia. En la década de los 70 se inician los cursos de enfermeros navales, graduándose el primer grupo en 1972.<br><br>

<div align="justify">Se diversifican los cursos post básicos, creándose nuevos en neonatología, cuidados intensivos y unidad quirúrgica. La ayuda internacional se extiende a diferentes países de [[Asia]], [[África]] y [[América Latina]] y las enfermeras y enfermeros se incorporan a ella de manera entusiasta y responsable.<br><br>

<div align="justify">En 1976 se crea la Sociedad Cubana de Enfermería, organización profesional que tiene como objetivo principal promover la superación técnica y profesional del personal de enfermería. En el mismo año comienza la Licenciatura de Enfermería en curso diurno en la Facultad de Ciencias Médicas de La Habana. Esta modalidad se cambia a cursos para trabajadores realizados en encuentros quincenales, permitiendo a los alumnos asistir a clases y continuar trabajando en sus centros laborales de procedencia.<br><br>

<div align="justify">El 28 de octubre de 1989 se inaugura oficialmente la Facultad de Ciencias Médicas Julio Trigo López, en el municipio Arroyo Naranjo dirigido a egresados de preuniversitario, sin vínculo laboral ni experiencia anterior en la especialidad.<br><br>

<div align="justify">En los cursos post básicos se agrega la especialidad de Psiquiatría y se separan los de administración y docencia, impartiéndose como dos especialidades independientes.

<div align="justify">La colaboración internacional se incrementa, prestando las enfermeras sus servicios en los desastres naturales en países de América Latina como [[Guatemala]], [[Honduras]], Salvador y [[Nicaragua]], entre otros.<br><br>

<div align="justify">El 4 de enero de 1984 se inicia el Plan del Médico y Enfermera de la Familia en el primer nivel de atención, con el objetivo de proporcionar al sistema de salud cubano un médico capaz de brindar asistencia a la mujer embarazada, luego seguir al niño en su desarrollo y comportamiento en el hogar y la escuela y, ya adulto, velar por su sano desempeño en la vida familiar y social, además de garantizar que reciba la debida atención durante la vejez.<br><br>

<div align="justify">Esta iniciativa parte con la selección de diez jóvenes médicos de brillante trayectoria académica quienes, en noviembre de 1983, reciben un curso introductorio por espacio de quince días en el policlínico Lawton de la Ciudad de La Habana. Durante el mes de diciembre los diez seleccionados, junto a igual número de enfermeras se familiarizan con la comunidad y organizan junto a ella su futuro universo de trabajo. Esto constituye actualmente la célula básica del Sistema Nacional de Salud.<br><br>

<div align="justify">El perfeccionamiento del plan de estudio de licenciatura en enfermería se inicia a finales de 2004, momento en que se analizan los principales problemas del currículo precedente y se pone en evidencia la necesidad de lograr una concepción más integral, acorde con el nuevo modelo formativo que exige una integración horizontal y vertical de las diferentes unidades curriculares. Para llevar a cabo este perfeccionamiento se parte por determinar el perfil profesional existente, a partir de investigaciones documentadas y del contexto local.<br><br>

<div align="justify">A partir del curso académico 2006-2007 la aplicación de los nuevos programas aporta los elementos necesarios para validar y perfeccionar las estrategias diseñadas.

== Estrategias curriculares en la formación de enfermería ==

<div align="justify">En la relación de estrategias curriculares se pueden diferenciar tres grupos. El primero está representado por la estrategia principal o estrategia maestra, que se distingue porque en ella está prevista la participación de la totalidad de las disciplinas y asignaturas del plan de estudio. Se basa en el enfoque integral para la labor educativa y político-ideológica en las Universidades, que ha sido orientado por el Ministerio de Educación Superior desde hace casi una década.<br><br>

<div align="justify">El segundo grupo de estrategias corresponde a lo que el Ministerio de Educación Superior ha denominado ampliación del concepto de formación básica. Comúnmente este concepto se relaciona con la formación básica específica para cada profesión, pero a partir de la generación “D” de los planes de estudio se incluye en la formación básica aquella que ineludiblemente necesita un profesional de cualquier rama para estar a la altura del tiempo en que vive.<br><br>

<div align="justify">Dentro de este grupo se incluyen las estrategias 2, 3, 4 y 10 de la lista que se entrega más adelante. La estrategia para el desarrollo de habilidades para la comunicación interpersonal, en el caso particular de las carreras de Ciencias Médicas reviste una importancia clave, porque esas habilidades son esenciales para lograr un enfoque humanista de la práctica profesional. <br><br>

<div align="justify">El tercer grupo de estrategias está representado por aquellas que dan respuesta a intereses particulares de la profesión y a él corresponden las restantes estrategias (5, 6, 7, 8 y 9). Todas se refieren a aspectos de importancia dentro del campo profesional de enfermería y son un buen ejemplo de cómo las estrategias curriculares representan una alternativa integradora disciplinar, en contraste con la tendencia tradicional de crear múltiples asignaturas para abordar los diferentes núcleos de conocimientos que deben ser incluidos en la formación del profesional.<br><br>

A continuación se muestra la lista de estrategias mencionada:

*<div align="justify">Estrategia principal: Desarrollo de la personalidad profesional y de la ética en el profesional de enfermería. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería. Otras: Bioética y ética de la Enfermería; Historia de Cuba; Historia de la Enfermería; Psicología; todas las restantes en relación con la formación.<br><br>

*<div align="justify">Comunicación interpersonal y Formación pedagógica. Asignatura rectora: Psicología I, Proceso de enseñanza-aprendizaje. Otras: restantes asignaturas de la disciplina enfermería, Psicología II, Bioética y ética de la Enfermería.<br><br>
*<div align="justify">Formación administrativa, económica y jurídica. Asignatura rectora: Gestión en Enfermería, Administración de los Servicios de enfermería. Otras: restantes asignaturas de la disciplina Enfermería.<br><br>

*Formación investigativo-laboral, TIC, Gestión del conocimiento y educación permanente. Asignatura rectora: Disciplina en salud. Otras: Enfermería, otras asignaturas.

*<div align="justify">Salud Pública y geografía médica. Asignatura rectora: Introducción a la Salud Pública. Otras: Todas las de la disciplina Enfermería como parte del programa director para la Salud Pública, Medios diagnósticos.

*Sexualidad. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, especialmente Enfermería Médico- Quirúrgica y Comunitaria I y II, Enfermería Ginecobstétrica y Comunitaria, Salud Mental. Otras: Introducción a la Salud Pública, Morfofisiología, Psicología, Bioética y Ética de la Enfermería.

*<div align="justify">Adulto mayor. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, Especialmente Enf. Médico-Quirúrgica y Comunitaria I y II. Otras: Morfofisiología, Bioquímica, Enfermería en urgencias, Enfermería familiar y social, Psicología, Enfermería en Salud Mental. Farmacología, Medios diagnósticos.

*Medicina tradicional y Natural. Asignatura rectora: Enfermería familiar y social. Otras: Todas las restantes de la disciplina Enfermería, Farmacología, Bioquímica, Morfofisiología.

*<div align="justify">Genética en Enfermería. Asignatura rectora: Enf. Ginecobstétrica y comunitaria. Otras: Asignaturas de la disciplina Enfermería, Morfofisiología, Bioquímica, Medios diagnósticos, Bioética y ética en Enfermería, Psicología, Informática.

*Inglés. Asignatura rectora: Disciplina Inglés. Otras: Las restantes disciplinas de 3º y 4º año.

== Logros alcanzados por la Enfermería cubana<br> ==

<div align="justify">En el año 2008 la enfermería cubana muestra logros e insuficiencias, con un balance que se inclina hacia los primeros a pesar de las múltiples dificultades en el desarrollo de su diaria labor y de su desarrollo en diferentes campos.<br><br>

<div align="justify">En el campo asistencial: la enfermería cubana está enfrentando dos tareas muy importantes. La primera, en la asistencia primaria de salud (APS), con una participación activa, consciente y responsable en el Análisis de la Situación de Salud (ASS), la investigación clínica, epidemiológica y social más importante que se realiza en todo el Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de diagnosticar el estado de salud de la población a cargo, identificar las posibles soluciones, coordinar las estrategias de intervención adecuadas y promover, desde el inicio de todo el proceso, la participación activa de la propia comunidad involucrada. <br><br>

<div align="justify">Un ejemplo es el programa nacional de inmunización, que protege a la población de 13 enfermedades infecto-contagiosas y que ha logrado erradicar del país dolencias como [[poliomielitis]], tétanos neonatal, difteria, parotiditis, meningoencefalitis por parotiditis, sarampión, tos ferina y síndrome de rubéola congénita.<br><br>

<div align="justify">Otro logro del sistema donde la enfermera juega un papel fundamental es en la disminución de la mortalidad infantil: Cuba ocupa el primer lugar en indicadores favorables de mortalidad infantil en menores de un año y menores de 5 años en América Latina y buena parte del mundo. <br><br>

<div align="justify">La segunda tarea que la enfermería cubana ha tomado a su cargo en el campo asistencial se desarrolla más bien en los niveles secundario y terciario y es la aplicación del método científico de la especialidad, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), a la labor del personal en esta rama.<br><br>

<div align="justify">Este método permite identificar las alteraciones en la salud del individuo de manera sistemática y concisa y promueve la integridad de los procederes y prácticas de los principios de la ética médica, elevando la calidad de la atención de salud, a pesar de que no se ha logrado generalizar esta práctica por insuficiencia de recursos humanos.<br><br>

<div align="justify">En el campo de la docencia: se ha tratado de superar estas insuficiencias mediante cursos de postgrado y diplomados dirigidos a mejorar el desempeño profesional, y maestrías que favorecen el dominio del método y técnicas de investigación clínica, epidemiológica y social por parte de las enfermeras. Ejemplos de diplomados son el Diplomado de Cuidados Intensivos Pediátricos organizado por la Sociedad Cubana de Enfermería, con sede en el Hospital William Soler y el Diplomado en Enfermería Ocupacional organizado por la dirección del Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores de Cuba.<br><br>

<div align="justify">En el campo de la colaboración internacional: entre las funciones llevadas a cabo por la colaboración médica cubana se destaca la asistencia médica clínico-quirúrgica y el desarrollo conjunto de campañas de educación sanitaria y de vacunación masiva de la población en países damnificados por huracanes, sismos y otras contingencias.<br><br>

<div align="justify">La primera de estas actividades se realizó en octubre de 1963, cuando partió la primera Brigada Médica para ayuda médica internacional hacia Argelia, integrada por 58 personas, de ellos 56 médicos que permanecieron en ese país por 14 meses. Un ejemplo más actual es la asistencia enviada a los lugares afectados en 1998, tras el azote del huracán Mitch a varios países de Centroamérica, principalmente a las naciones de Honduras y Guatemala, donde dejó centenares de muertos y desaparecidos y provocó terribles consecuencias para la infraestructura económica y social de estas regiones.

== Fuente ==

*L. Hernández. Imagen de la enfermera en cuba y en Belice. Rev Cubana de Enfermería V.22 No 2. Ciudad de la Habana Mayo-Agosto 2006.

*Orientación Deontológica y Bioética en el Ejercicio de la Enfermería (1° Parte) Revista de Enfermería del Hospital italiano. Año 7, Número 19, Agosto 2003.

*Urbina O, Pérez A, Delgado J. El modelo de actuación de Enfermería y su valor humanista. Rev Educ Med Super 2003; 17(3).

*La Ética (Sitio en Internet). Disponible en: http://www.monografias.com Acceso21 de Diciembre 2006.

*Pérez ME, Pérez A. Fundamentar la bioética desde una perspectiva nuestra. En: Acosta Sariego JR, ed. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997, pág 32-6.

*Barrios Osuna I. Pensamiento médico y ética clínica contemporánea. En: Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ciencias Médicas, 2000.

[[Category:Historia_de_la_Medicina]]

Enfermería en Cuba

2011-10-14T13:24:05Z

Arianny01023jc:

{{Sistema:Moderación_Salud}}
{{Ficha_Hecho_Histórico
|hecho=Enfermería en Cuba
|imagen =Enfermera1.jpg
|fecha=16 de octubre de 1959
|países = {{Bandera2|Cuba}}
|lugar= {{Bandera2|Cuba}}
}}
<div align="justify">'''Enfermería en Cuba'''. El desarrollo científico y técnico de los profesionales de enfermería en [[Cuba]] les ha permitido alcanzar niveles superiores en la comprensión de los valores humanistas de la profesión, con base en la valoración de cada paciente como punto de partida para el tratamiento, considerando al enfermo o persona no como objeto, sino como sujeto de la relación de salud.<br><br>
<div align="justify">Este concepto implica que se considera a la persona como un elemento necesario, activo, responsable y capaz, cuyos sentimientos, emociones e ideas deben ser considerados por los profesionales de la salud en el momento de ejercer su labor con el fin de entregar una atención integral.
== Definición de enfermería ==

<div align="justify">La enfermería se define como una profesión de servicio; la sociedad identifica claramente su actividad como de ayuda al cuidado de la salud de las personas, a pesar de lo cual la relación entre enfermeras y personas, enfermas o sanas, no ha sido tan estudiada como la relación médico-paciente, que se aborda con mayor frecuencia.<br><br>
<div align="justify">Aunque su calidad de ciencia es discutible, en los últimos veinte años la enfermería ha evolucionado notablemente como disciplina científica y hoy se acepta que posee dos dimensiones: ciencia y aplicación práctica de los descubrimientos científicos, es decir, se acepta que su práctica se basa en un conjunto de conocimientos derivados de la ciencia.

== Moral y ética ==

<div align="justify">La palabra ética deriva del griego ethos, que quiere decir costumbre; a su vez moral deriva del latín mos, que también significa costumbre. James F. Drane, filósofo español, considera que ethos hace referencia a la actitud de la persona hacia la vida.<br><br>
En un principio significó una morada o lugar de habitación; más tarde, en la época de [[Aristóteles]] el término se personalizó para señalar el lugar íntimo, el sitio donde se refugia la persona, como también lo que hay allí dentro, la actitud interior. Así, ethos es la raíz o la fuente de todos los actos particulares.<br><br>
<div align="justify">La ética clínica, uno de los componentes de la ética médica, incorpora el criterio del paciente y del resto de las personas que intervienen en el proceso asistencial, en el momento de decidir lo que se considera bueno o malo, justo o injusto; por lo tanto, valora su posición frente a los conflictos éticos que entrañan los procedimientos diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad gracias al desarrollo tecnológico.

== Códigos de ética ==

<div align="justify">El primer código internacional de Ética de Enfermería (CIE) se adoptó hace más de cuarenta años, en 1953 y se revisó en [[1965]]. En [[1973]] el órgano de gobierno del CIE, el Consejo de Representantes Nacionales (CRN), adoptó el código actual y lo reafirmó en 1989. En [[1974]] se elaboró una serie de sugerencias para la aplicación, distribución y uso de los conceptos del Código.<br><br>
<div align="justify">Este documento es ampliamente utilizado, ha servido de guía para los códigos nacionales de ética en todo el mundo y se considera como Código Nacional allí donde no se ha elaborado ningún otro. A continuación se enumeran los preceptos de este código.<br><br>

*La responsabilidad fundamental de la enfermera tiene tres aspectos: conservar la vida, aliviar el sufrimiento, fomentar la salud.

*La enfermera debe aplicar en todo momento las normas más elevadas de los cuidados de enfermería y conducta profesional.

*La enfermera no sólo tiene que estar bien preparada para ejercer, sino que tiene que mantener sus conocimientos y capacidades al elevado nivel que corresponde.

*La enfermera mantendrá reserva sobre la información personal que reciba.

*La enfermera conoce no sólo las responsabilidades, sino también las limitaciones de su función profesional; recomienda o da tratamiento médico sin orden del médico sólo en caso de urgencia e informa a éste lo más pronto posible.

*La enfermera tiene la obligación de llevar a cabo con inteligencia y lealtad las órdenes del médico y de negarse a participar en procedimientos no éticos.

*La enfermera mantiene la confianza en el médico y demás miembros del equipo de salud: la incompetencia o conducta no ética de los miembros del equipo sólo se exponen ante la autoridad competente.

*La enfermera tiene derecho a una remuneración justa y sólo acepta esa compensación, según prevea el contrato real o implícito.

*La enfermera no permite que su nombre sea utilizado para la publicidad de productos ni en relación con ninguna otra forma de publicidad personal.

*La enfermera coopera y mantiene una relación armoniosa con los miembros de otras profesiones y con sus colegas de enfermería.

*La enfermera en su vida privada mantiene una conducta irreprochable que acredite a su profesión.

*La conducta personal de la enfermera no debe descuidar conscientemente las normas de comportamiento aceptadas de la comunidad en que vive y trabaja.<br><br>

*<div align="justify">La enfermera debe participar y compartir con otros ciudadanos y otras profesiones de salud la responsabilidad de iniciativas tendientes a satisfacer las necesidades de salud del público locales, estatales, nacionales e internacionales. <br><br>

A la luz de lo expuesto, los valores que debe incorporar el profesional de enfermería son:

*El valor de la persona humana.

*Dignidad, la vida.

*Salud física, psicológica y espiritual.

*La relación solidaria con los demás.

*El ejercicio responsable de la autonomía.

*Confidencialidad.

*Bienestar individual y social.

*Unidad y participación de la familia.

*Veracidad.

*Rectitud.

*Honradez.

*Buen juicio en la toma de decisiones.

*Empeño por actualizar conocimientos y mantener la competencia y el buen uso y aprovechamiento de los recursos.<br><br>

Estos valores se deben aplicar en todos los aspectos que son de responsabilidad de la enfermera en su ejercicio profesional:

*Mantener la salud.

*Restaurar la salud.

*Evitar las enfermedades.

*Aliviar el sufrimiento.<br><br>

<div align="justify">La enfermera debe atender en primer término a aquellas personas que necesiten de sus servicios profesionales y mantener en el ejercicio profesional una conducta irreprochable, que prestigie a la profesión, sin olvidar que tiene responsabilidad legal por las acciones, decisiones y criterios que aplique en la atención de enfermería, directa o de apoyo, ya que la enfermería es una profesión independiente que contribuye con otras profesiones afines a proporcionar los cuidados de salud necesarios.

== Desarrollo de la enfermería en cubana en los últimos 50 años ==

<div align="justify">El [[16 de octubre]] de [[1959]] se crea la Carrera Sanitaria para médicos, estomatólogos, veterinarios, ingenieros sanitarios, farmacéuticos, enfermeras y educadores sanitarios por la Ley No. 607.<br><br>

<div align="justify">En 1960 comienza un curso acelerado de dos años debido a la rápida extensión de los servicios de salud a toda la población del país, incluyendo las regiones más remotas. En 1961 se gradúan las primeras auxiliares de enfermería, con sólo sexto grado de escolaridad en un curso de seis meses que más tarde se prolongó a nueves meses y por último, a un año. Así se forman auxiliares de enfermería general y pediátricas, más tarde también obstétricas a quienes después se les ofreció la oportunidad de ingresar en Escuelas de Enfermeras preparadas especialmente para convertirlas en enfermeras generales, pediátricas u obstétricas. <br><br>

<div align="justify">En esta década se inaugura una nueva Escuela de Enfermeras, anexa al hospital nacional (hoy Enrique Cabrera), construida especialmente para este fin, con todas las comodidades existentes en la época.<br><br>

<div align="justify">Con la apertura de nuevas escuelas se evidencia el insuficiente número de docentes de enfermería, de modo que se dedica un gran esfuerzo material y de recursos humanos para la formación de nuevos docentes y gestores de la especialidad.

<div align="justify">Los primeros cursos postbásicos que se imparten son: Instructora de Enfermería, Enfermería de Salud Pública y Administración de Enfermería, en 1962, por el Decreto Ministerial No. 4 de fecha 14 de febrero. Posteriormente se abren las Escuelas de Enfermeras en los Hospitales Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán, Quinta Dependientes, hoy Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, Quinta Covadonga, hoy Hospital Salvador Allende y en el Hospital Militar [[Carlos J. Finlay]].<br><br>

<div align="justify">En 1963 parte la brigada de médicos, enfermeras y técnicos de la salud hacia la República de [[Argelia]]. Se solicita entonces al [[Ministerio de Educación]] de Cuba asesoría pedagógica para las profesoras de enfermería y otros profesores de los claustros de las escuelas, con el objetivo de elevar la calidad de la docencia y el nivel cultural de los estudiantes.<br><br>

<div align="justify">Para la elevación del nivel científico-técnico de las enfermeras se solicita a la Oficina Panamericana de la Salud la asesoría de enfermeras especializadas. En 1964 se cierra la Escuela de Enfermeras América Arias, anexa al Hospital de Dementes de Mazorra.<br><br>

<div align="justify">En 1964 se da inicio al Plan II de Enfermería General y Pediátrica, en los Hospitales Luis Díaz Soto y William Soler de La Habana, respectivamente, para convertir a las auxiliares de enfermería en enfermeras especializadas generales y pediátricas, respectivamente, en cursos de dos años.<br><br>

<div align="justify">Las estudiantes continúan recibiendo sus salarios ya que cumplen un turno de seis horas diarias. Posteriormente se inauguran otras escuelas similares en los Hospitales Pedro Borrás Astorga e Hijas de Galicia, para formar enfermeras pediátricas y obstétricas respectivamente.<br><br>

<div align="justify">En 1969 marcha la primera delegación de ayuda médica con carácter docente hacia la hermana Republica de Argelia. En la década de los 70 se inician los cursos de enfermeros navales, graduándose el primer grupo en 1972.<br><br>

<div align="justify">Se diversifican los cursos post básicos, creándose nuevos en neonatología, cuidados intensivos y unidad quirúrgica. La ayuda internacional se extiende a diferentes países de [[Asia]], [[África]] y [[América Latina]] y las enfermeras y enfermeros se incorporan a ella de manera entusiasta y responsable.<br><br>

<div align="justify">En 1976 se crea la Sociedad Cubana de Enfermería, organización profesional que tiene como objetivo principal promover la superación técnica y profesional del personal de enfermería. En el mismo año comienza la Licenciatura de Enfermería en curso diurno en la Facultad de Ciencias Médicas de La Habana. Esta modalidad se cambia a cursos para trabajadores realizados en encuentros quincenales, permitiendo a los alumnos asistir a clases y continuar trabajando en sus centros laborales de procedencia.<br><br>

<div align="justify">El 28 de octubre de 1989 se inaugura oficialmente la Facultad de Ciencias Médicas Julio Trigo López, en el municipio Arroyo Naranjo dirigido a egresados de preuniversitario, sin vínculo laboral ni experiencia anterior en la especialidad.<br><br>

<div align="justify">En los cursos post básicos se agrega la especialidad de Psiquiatría y se separan los de administración y docencia, impartiéndose como dos especialidades independientes.

<div align="justify">La colaboración internacional se incrementa, prestando las enfermeras sus servicios en los desastres naturales en países de América Latina como [[Guatemala]], [[Honduras]], Salvador y [[Nicaragua]], entre otros.<br><br>

<div align="justify">El 4 de enero de 1984 se inicia el Plan del Médico y Enfermera de la Familia en el primer nivel de atención, con el objetivo de proporcionar al sistema de salud cubano un médico capaz de brindar asistencia a la mujer embarazada, luego seguir al niño en su desarrollo y comportamiento en el hogar y la escuela y, ya adulto, velar por su sano desempeño en la vida familiar y social, además de garantizar que reciba la debida atención durante la vejez.<br><br>

<div align="justify">Esta iniciativa parte con la selección de diez jóvenes médicos de brillante trayectoria académica quienes, en noviembre de 1983, reciben un curso introductorio por espacio de quince días en el policlínico Lawton de la Ciudad de La Habana. Durante el mes de diciembre los diez seleccionados, junto a igual número de enfermeras se familiarizan con la comunidad y organizan junto a ella su futuro universo de trabajo. Esto constituye actualmente la célula básica del Sistema Nacional de Salud.<br><br>

<div align="justify">El perfeccionamiento del plan de estudio de licenciatura en enfermería se inicia a finales de 2004, momento en que se analizan los principales problemas del currículo precedente y se pone en evidencia la necesidad de lograr una concepción más integral, acorde con el nuevo modelo formativo que exige una integración horizontal y vertical de las diferentes unidades curriculares. Para llevar a cabo este perfeccionamiento se parte por determinar el perfil profesional existente, a partir de investigaciones documentadas y del contexto local.<br><br>

<div align="justify">A partir del curso académico 2006-2007 la aplicación de los nuevos programas aporta los elementos necesarios para validar y perfeccionar las estrategias diseñadas.

== Estrategias curriculares en la formación de enfermería ==

<div align="justify">En la relación de estrategias curriculares se pueden diferenciar tres grupos. El primero está representado por la estrategia principal o estrategia maestra, que se distingue porque en ella está prevista la participación de la totalidad de las disciplinas y asignaturas del plan de estudio. Se basa en el enfoque integral para la labor educativa y político-ideológica en las Universidades, que ha sido orientado por el Ministerio de Educación Superior desde hace casi una década.<br><br>

<div align="justify">El segundo grupo de estrategias corresponde a lo que el Ministerio de Educación Superior ha denominado ampliación del concepto de formación básica. Comúnmente este concepto se relaciona con la formación básica específica para cada profesión, pero a partir de la generación “D” de los planes de estudio se incluye en la formación básica aquella que ineludiblemente necesita un profesional de cualquier rama para estar a la altura del tiempo en que vive.<br><br>

<div align="justify">Dentro de este grupo se incluyen las estrategias 2, 3, 4 y 10 de la lista que se entrega más adelante. La estrategia para el desarrollo de habilidades para la comunicación interpersonal, en el caso particular de las carreras de Ciencias Médicas reviste una importancia clave, porque esas habilidades son esenciales para lograr un enfoque humanista de la práctica profesional. <br><br>

<div align="justify">El tercer grupo de estrategias está representado por aquellas que dan respuesta a intereses particulares de la profesión y a él corresponden las restantes estrategias (5, 6, 7, 8 y 9). Todas se refieren a aspectos de importancia dentro del campo profesional de enfermería y son un buen ejemplo de cómo las estrategias curriculares representan una alternativa integradora disciplinar, en contraste con la tendencia tradicional de crear múltiples asignaturas para abordar los diferentes núcleos de conocimientos que deben ser incluidos en la formación del profesional.<br><br>

A continuación se muestra la lista de estrategias mencionada:

<div align="justify">*Estrategia principal: Desarrollo de la personalidad profesional y de la ética en el profesional de enfermería. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería. Otras: Bioética y ética de la Enfermería; Historia de Cuba; Historia de la Enfermería; Psicología; todas las restantes en relación con la formación.<br><br>

<div align="justify">*Comunicación interpersonal y Formación pedagógica. Asignatura rectora: Psicología I, Proceso de enseñanza-aprendizaje. Otras: restantes asignaturas de la disciplina enfermería, Psicología II, Bioética y ética de la Enfermería.<br><br>

<div align="justify">*Formación administrativa, económica y jurídica. Asignatura rectora: Gestión en Enfermería, Administración de los Servicios de enfermería. Otras: restantes asignaturas de la disciplina Enfermería.<br><br>

*Formación investigativo-laboral, TIC, Gestión del conocimiento y educación permanente. Asignatura rectora: Disciplina en salud. Otras: Enfermería, otras asignaturas.

<div align="justify">*Salud Pública y geografía médica. Asignatura rectora: Introducción a la Salud Pública. Otras: Todas las de la disciplina Enfermería como parte del programa director para la Salud Pública, Medios diagnósticos.

*Sexualidad. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, especialmente Enfermería Médico- Quirúrgica y Comunitaria I y II, Enfermería Ginecobstétrica y Comunitaria, Salud Mental. Otras: Introducción a la Salud Pública, Morfofisiología, Psicología, Bioética y Ética de la Enfermería.

<div align="justify">*Adulto mayor. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, Especialmente Enf. Médico-Quirúrgica y Comunitaria I y II. Otras: Morfofisiología, Bioquímica, Enfermería en urgencias, Enfermería familiar y social, Psicología, Enfermería en Salud Mental. Farmacología, Medios diagnósticos.

*Medicina tradicional y Natural. Asignatura rectora: Enfermería familiar y social. Otras: Todas las restantes de la disciplina Enfermería, Farmacología, Bioquímica, Morfofisiología.

<div align="justify">*Genética en Enfermería. Asignatura rectora: Enf. Ginecobstétrica y comunitaria. Otras: Asignaturas de la disciplina Enfermería, Morfofisiología, Bioquímica, Medios diagnósticos, Bioética y ética en Enfermería, Psicología, Informática.

*Inglés. Asignatura rectora: Disciplina Inglés. Otras: Las restantes disciplinas de 3º y 4º año.

== Logros alcanzados por la Enfermería cubana<br> ==

<div align="justify">En el año 2008 la enfermería cubana muestra logros e insuficiencias, con un balance que se inclina hacia los primeros a pesar de las múltiples dificultades en el desarrollo de su diaria labor y de su desarrollo en diferentes campos.<br><br>

<div align="justify">En el campo asistencial: la enfermería cubana está enfrentando dos tareas muy importantes. La primera, en la asistencia primaria de salud (APS), con una participación activa, consciente y responsable en el Análisis de la Situación de Salud (ASS), la investigación clínica, epidemiológica y social más importante que se realiza en todo el Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de diagnosticar el estado de salud de la población a cargo, identificar las posibles soluciones, coordinar las estrategias de intervención adecuadas y promover, desde el inicio de todo el proceso, la participación activa de la propia comunidad involucrada. <br><br>

<div align="justify">Un ejemplo es el programa nacional de inmunización, que protege a la población de 13 enfermedades infecto-contagiosas y que ha logrado erradicar del país dolencias como [[poliomielitis]], tétanos neonatal, difteria, parotiditis, meningoencefalitis por parotiditis, sarampión, tos ferina y síndrome de rubéola congénita.<br><br>

<div align="justify">Otro logro del sistema donde la enfermera juega un papel fundamental es en la disminución de la mortalidad infantil: Cuba ocupa el primer lugar en indicadores favorables de mortalidad infantil en menores de un año y menores de 5 años en América Latina y buena parte del mundo. <br><br>

<div align="justify">La segunda tarea que la enfermería cubana ha tomado a su cargo en el campo asistencial se desarrolla más bien en los niveles secundario y terciario y es la aplicación del método científico de la especialidad, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), a la labor del personal en esta rama.<br><br>

<div align="justify">Este método permite identificar las alteraciones en la salud del individuo de manera sistemática y concisa y promueve la integridad de los procederes y prácticas de los principios de la ética médica, elevando la calidad de la atención de salud, a pesar de que no se ha logrado generalizar esta práctica por insuficiencia de recursos humanos.<br><br>

<div align="justify">En el campo de la docencia: se ha tratado de superar estas insuficiencias mediante cursos de postgrado y diplomados dirigidos a mejorar el desempeño profesional, y maestrías que favorecen el dominio del método y técnicas de investigación clínica, epidemiológica y social por parte de las enfermeras. Ejemplos de diplomados son el Diplomado de Cuidados Intensivos Pediátricos organizado por la Sociedad Cubana de Enfermería, con sede en el Hospital William Soler y el Diplomado en Enfermería Ocupacional organizado por la dirección del Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores de Cuba.<br><br>

<div align="justify">En el campo de la colaboración internacional: entre las funciones llevadas a cabo por la colaboración médica cubana se destaca la asistencia médica clínico-quirúrgica y el desarrollo conjunto de campañas de educación sanitaria y de vacunación masiva de la población en países damnificados por huracanes, sismos y otras contingencias.<br><br>

<div align="justify">La primera de estas actividades se realizó en octubre de 1963, cuando partió la primera Brigada Médica para ayuda médica internacional hacia Argelia, integrada por 58 personas, de ellos 56 médicos que permanecieron en ese país por 14 meses. Un ejemplo más actual es la asistencia enviada a los lugares afectados en 1998, tras el azote del huracán Mitch a varios países de Centroamérica, principalmente a las naciones de Honduras y Guatemala, donde dejó centenares de muertos y desaparecidos y provocó terribles consecuencias para la infraestructura económica y social de estas regiones.

== Fuente ==

*L. Hernández. Imagen de la enfermera en cuba y en Belice. Rev Cubana de Enfermería V.22 No 2. Ciudad de la Habana Mayo-Agosto 2006.

*Orientación Deontológica y Bioética en el Ejercicio de la Enfermería (1° Parte) Revista de Enfermería del Hospital italiano. Año 7, Número 19, Agosto 2003.

*Urbina O, Pérez A, Delgado J. El modelo de actuación de Enfermería y su valor humanista. Rev Educ Med Super 2003; 17(3).

*La Ética (Sitio en Internet). Disponible en: http://www.monografias.com Acceso21 de Diciembre 2006.

*Pérez ME, Pérez A. Fundamentar la bioética desde una perspectiva nuestra. En: Acosta Sariego JR, ed. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997, pág 32-6.

*Barrios Osuna I. Pensamiento médico y ética clínica contemporánea. En: Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ciencias Médicas, 2000.

[[Category:Historia_de_la_Medicina]]

Enfermería en Cuba

2011-10-14T13:22:52Z

Arianny01023jc:

{{Sistema:Moderación_Salud}}
{{Ficha_Hecho_Histórico
|hecho=Enfermería en Cuba
|imagen =Enfermera1.jpg
|fecha=16 de octubre de 1959
|países = {{Bandera2|Cuba}}
|lugar= {{Bandera2|Cuba}}
}}
<div align="justify">'''Enfermería en Cuba'''. El desarrollo científico y técnico de los profesionales de enfermería en [[Cuba]] les ha permitido alcanzar niveles superiores en la comprensión de los valores humanistas de la profesión, con base en la valoración de cada paciente como punto de partida para el tratamiento, considerando al enfermo o persona no como objeto, sino como sujeto de la relación de salud.<br><br>
<div align="justify">Este concepto implica que se considera a la persona como un elemento necesario, activo, responsable y capaz, cuyos sentimientos, emociones e ideas deben ser considerados por los profesionales de la salud en el momento de ejercer su labor con el fin de entregar una atención integral.
== Definición de enfermería ==

<div align="justify">La enfermería se define como una profesión de servicio; la sociedad identifica claramente su actividad como de ayuda al cuidado de la salud de las personas, a pesar de lo cual la relación entre enfermeras y personas, enfermas o sanas, no ha sido tan estudiada como la relación médico-paciente, que se aborda con mayor frecuencia.<br><br>
<div align="justify">Aunque su calidad de ciencia es discutible, en los últimos veinte años la enfermería ha evolucionado notablemente como disciplina científica y hoy se acepta que posee dos dimensiones: ciencia y aplicación práctica de los descubrimientos científicos, es decir, se acepta que su práctica se basa en un conjunto de conocimientos derivados de la ciencia.

== Moral y ética ==

<div align="justify">La palabra ética deriva del griego ethos, que quiere decir costumbre; a su vez moral deriva del latín mos, que también significa costumbre. James F. Drane, filósofo español, considera que ethos hace referencia a la actitud de la persona hacia la vida.<br><br>
En un principio significó una morada o lugar de habitación; más tarde, en la época de [[Aristóteles]] el término se personalizó para señalar el lugar íntimo, el sitio donde se refugia la persona, como también lo que hay allí dentro, la actitud interior. Así, ethos es la raíz o la fuente de todos los actos particulares.<br><br>
<div align="justify">La ética clínica, uno de los componentes de la ética médica, incorpora el criterio del paciente y del resto de las personas que intervienen en el proceso asistencial, en el momento de decidir lo que se considera bueno o malo, justo o injusto; por lo tanto, valora su posición frente a los conflictos éticos que entrañan los procedimientos diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad gracias al desarrollo tecnológico.

== Códigos de ética ==

<div align="justify">El primer código internacional de Ética de Enfermería (CIE) se adoptó hace más de cuarenta años, en 1953 y se revisó en [[1965]]. En [[1973]] el órgano de gobierno del CIE, el Consejo de Representantes Nacionales (CRN), adoptó el código actual y lo reafirmó en 1989. En [[1974]] se elaboró una serie de sugerencias para la aplicación, distribución y uso de los conceptos del Código.<br><br>
<div align="justify">Este documento es ampliamente utilizado, ha servido de guía para los códigos nacionales de ética en todo el mundo y se considera como Código Nacional allí donde no se ha elaborado ningún otro. A continuación se enumeran los preceptos de este código.<br><br>

*La responsabilidad fundamental de la enfermera tiene tres aspectos: conservar la vida, aliviar el sufrimiento, fomentar la salud.

*La enfermera debe aplicar en todo momento las normas más elevadas de los cuidados de enfermería y conducta profesional.

*La enfermera no sólo tiene que estar bien preparada para ejercer, sino que tiene que mantener sus conocimientos y capacidades al elevado nivel que corresponde.

*La enfermera mantendrá reserva sobre la información personal que reciba.

*La enfermera conoce no sólo las responsabilidades, sino también las limitaciones de su función profesional; recomienda o da tratamiento médico sin orden del médico sólo en caso de urgencia e informa a éste lo más pronto posible.

*La enfermera tiene la obligación de llevar a cabo con inteligencia y lealtad las órdenes del médico y de negarse a participar en procedimientos no éticos.

*La enfermera mantiene la confianza en el médico y demás miembros del equipo de salud: la incompetencia o conducta no ética de los miembros del equipo sólo se exponen ante la autoridad competente.

*La enfermera tiene derecho a una remuneración justa y sólo acepta esa compensación, según prevea el contrato real o implícito.

*La enfermera no permite que su nombre sea utilizado para la publicidad de productos ni en relación con ninguna otra forma de publicidad personal.

*La enfermera coopera y mantiene una relación armoniosa con los miembros de otras profesiones y con sus colegas de enfermería.

*La enfermera en su vida privada mantiene una conducta irreprochable que acredite a su profesión.

*La conducta personal de la enfermera no debe descuidar conscientemente las normas de comportamiento aceptadas de la comunidad en que vive y trabaja.<br><br>

<div align="justify">*La enfermera debe participar y compartir con otros ciudadanos y otras profesiones de salud la responsabilidad de iniciativas tendientes a satisfacer las necesidades de salud del público locales, estatales, nacionales e internacionales. <br><br>

A la luz de lo expuesto, los valores que debe incorporar el profesional de enfermería son:

*El valor de la persona humana.

*Dignidad, la vida.

*Salud física, psicológica y espiritual.

*La relación solidaria con los demás.

*El ejercicio responsable de la autonomía.

*Confidencialidad.

*Bienestar individual y social.

*Unidad y participación de la familia.

*Veracidad.

*Rectitud.

*Honradez.

*Buen juicio en la toma de decisiones.

*Empeño por actualizar conocimientos y mantener la competencia y el buen uso y aprovechamiento de los recursos.<br><br>

Estos valores se deben aplicar en todos los aspectos que son de responsabilidad de la enfermera en su ejercicio profesional:

*Mantener la salud.

*Restaurar la salud.

*Evitar las enfermedades.

*Aliviar el sufrimiento.<br><br>

<div align="justify">La enfermera debe atender en primer término a aquellas personas que necesiten de sus servicios profesionales y mantener en el ejercicio profesional una conducta irreprochable, que prestigie a la profesión, sin olvidar que tiene responsabilidad legal por las acciones, decisiones y criterios que aplique en la atención de enfermería, directa o de apoyo, ya que la enfermería es una profesión independiente que contribuye con otras profesiones afines a proporcionar los cuidados de salud necesarios.

== Desarrollo de la enfermería en cubana en los últimos 50 años ==

<div align="justify">El [[16 de octubre]] de [[1959]] se crea la Carrera Sanitaria para médicos, estomatólogos, veterinarios, ingenieros sanitarios, farmacéuticos, enfermeras y educadores sanitarios por la Ley No. 607.<br><br>

<div align="justify">En 1960 comienza un curso acelerado de dos años debido a la rápida extensión de los servicios de salud a toda la población del país, incluyendo las regiones más remotas. En 1961 se gradúan las primeras auxiliares de enfermería, con sólo sexto grado de escolaridad en un curso de seis meses que más tarde se prolongó a nueves meses y por último, a un año. Así se forman auxiliares de enfermería general y pediátricas, más tarde también obstétricas a quienes después se les ofreció la oportunidad de ingresar en Escuelas de Enfermeras preparadas especialmente para convertirlas en enfermeras generales, pediátricas u obstétricas. <br><br>

<div align="justify">En esta década se inaugura una nueva Escuela de Enfermeras, anexa al hospital nacional (hoy Enrique Cabrera), construida especialmente para este fin, con todas las comodidades existentes en la época.<br><br>

<div align="justify">Con la apertura de nuevas escuelas se evidencia el insuficiente número de docentes de enfermería, de modo que se dedica un gran esfuerzo material y de recursos humanos para la formación de nuevos docentes y gestores de la especialidad.

<div align="justify">Los primeros cursos postbásicos que se imparten son: Instructora de Enfermería, Enfermería de Salud Pública y Administración de Enfermería, en 1962, por el Decreto Ministerial No. 4 de fecha 14 de febrero. Posteriormente se abren las Escuelas de Enfermeras en los Hospitales Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán, Quinta Dependientes, hoy Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, Quinta Covadonga, hoy Hospital Salvador Allende y en el Hospital Militar [[Carlos J. Finlay]].<br><br>

<div align="justify">En 1963 parte la brigada de médicos, enfermeras y técnicos de la salud hacia la República de [[Argelia]]. Se solicita entonces al [[Ministerio de Educación]] de Cuba asesoría pedagógica para las profesoras de enfermería y otros profesores de los claustros de las escuelas, con el objetivo de elevar la calidad de la docencia y el nivel cultural de los estudiantes.<br><br>

<div align="justify">Para la elevación del nivel científico-técnico de las enfermeras se solicita a la Oficina Panamericana de la Salud la asesoría de enfermeras especializadas. En 1964 se cierra la Escuela de Enfermeras América Arias, anexa al Hospital de Dementes de Mazorra.<br><br>

<div align="justify">En 1964 se da inicio al Plan II de Enfermería General y Pediátrica, en los Hospitales Luis Díaz Soto y William Soler de La Habana, respectivamente, para convertir a las auxiliares de enfermería en enfermeras especializadas generales y pediátricas, respectivamente, en cursos de dos años.<br><br>

<div align="justify">Las estudiantes continúan recibiendo sus salarios ya que cumplen un turno de seis horas diarias. Posteriormente se inauguran otras escuelas similares en los Hospitales Pedro Borrás Astorga e Hijas de Galicia, para formar enfermeras pediátricas y obstétricas respectivamente.<br><br>

<div align="justify">En 1969 marcha la primera delegación de ayuda médica con carácter docente hacia la hermana Republica de Argelia. En la década de los 70 se inician los cursos de enfermeros navales, graduándose el primer grupo en 1972.<br><br>

<div align="justify">Se diversifican los cursos post básicos, creándose nuevos en neonatología, cuidados intensivos y unidad quirúrgica. La ayuda internacional se extiende a diferentes países de [[Asia]], [[África]] y [[América Latina]] y las enfermeras y enfermeros se incorporan a ella de manera entusiasta y responsable.<br><br>

<div align="justify">En 1976 se crea la Sociedad Cubana de Enfermería, organización profesional que tiene como objetivo principal promover la superación técnica y profesional del personal de enfermería. En el mismo año comienza la Licenciatura de Enfermería en curso diurno en la Facultad de Ciencias Médicas de La Habana. Esta modalidad se cambia a cursos para trabajadores realizados en encuentros quincenales, permitiendo a los alumnos asistir a clases y continuar trabajando en sus centros laborales de procedencia.<br><br>

<div align="justify">El 28 de octubre de 1989 se inaugura oficialmente la Facultad de Ciencias Médicas Julio Trigo López, en el municipio Arroyo Naranjo dirigido a egresados de preuniversitario, sin vínculo laboral ni experiencia anterior en la especialidad.<br><br>

<div align="justify">En los cursos post básicos se agrega la especialidad de Psiquiatría y se separan los de administración y docencia, impartiéndose como dos especialidades independientes.

<div align="justify">La colaboración internacional se incrementa, prestando las enfermeras sus servicios en los desastres naturales en países de América Latina como [[Guatemala]], [[Honduras]], Salvador y [[Nicaragua]], entre otros.<br><br>

<div align="justify">El 4 de enero de 1984 se inicia el Plan del Médico y Enfermera de la Familia en el primer nivel de atención, con el objetivo de proporcionar al sistema de salud cubano un médico capaz de brindar asistencia a la mujer embarazada, luego seguir al niño en su desarrollo y comportamiento en el hogar y la escuela y, ya adulto, velar por su sano desempeño en la vida familiar y social, además de garantizar que reciba la debida atención durante la vejez.<br><br>

<div align="justify">Esta iniciativa parte con la selección de diez jóvenes médicos de brillante trayectoria académica quienes, en noviembre de 1983, reciben un curso introductorio por espacio de quince días en el policlínico Lawton de la Ciudad de La Habana. Durante el mes de diciembre los diez seleccionados, junto a igual número de enfermeras se familiarizan con la comunidad y organizan junto a ella su futuro universo de trabajo. Esto constituye actualmente la célula básica del Sistema Nacional de Salud.<br><br>

<div align="justify">El perfeccionamiento del plan de estudio de licenciatura en enfermería se inicia a finales de 2004, momento en que se analizan los principales problemas del currículo precedente y se pone en evidencia la necesidad de lograr una concepción más integral, acorde con el nuevo modelo formativo que exige una integración horizontal y vertical de las diferentes unidades curriculares. Para llevar a cabo este perfeccionamiento se parte por determinar el perfil profesional existente, a partir de investigaciones documentadas y del contexto local.<br><br>

<div align="justify">A partir del curso académico 2006-2007 la aplicación de los nuevos programas aporta los elementos necesarios para validar y perfeccionar las estrategias diseñadas.

== Estrategias curriculares en la formación de enfermería ==

<div align="justify">En la relación de estrategias curriculares se pueden diferenciar tres grupos. El primero está representado por la estrategia principal o estrategia maestra, que se distingue porque en ella está prevista la participación de la totalidad de las disciplinas y asignaturas del plan de estudio. Se basa en el enfoque integral para la labor educativa y político-ideológica en las Universidades, que ha sido orientado por el Ministerio de Educación Superior desde hace casi una década.<br><br>

<div align="justify">El segundo grupo de estrategias corresponde a lo que el Ministerio de Educación Superior ha denominado ampliación del concepto de formación básica. Comúnmente este concepto se relaciona con la formación básica específica para cada profesión, pero a partir de la generación “D” de los planes de estudio se incluye en la formación básica aquella que ineludiblemente necesita un profesional de cualquier rama para estar a la altura del tiempo en que vive.<br><br>

<div align="justify">Dentro de este grupo se incluyen las estrategias 2, 3, 4 y 10 de la lista que se entrega más adelante. La estrategia para el desarrollo de habilidades para la comunicación interpersonal, en el caso particular de las carreras de Ciencias Médicas reviste una importancia clave, porque esas habilidades son esenciales para lograr un enfoque humanista de la práctica profesional. <br><br>

<div align="justify">El tercer grupo de estrategias está representado por aquellas que dan respuesta a intereses particulares de la profesión y a él corresponden las restantes estrategias (5, 6, 7, 8 y 9). Todas se refieren a aspectos de importancia dentro del campo profesional de enfermería y son un buen ejemplo de cómo las estrategias curriculares representan una alternativa integradora disciplinar, en contraste con la tendencia tradicional de crear múltiples asignaturas para abordar los diferentes núcleos de conocimientos que deben ser incluidos en la formación del profesional.<br><br>

A continuación se muestra la lista de estrategias mencionada:

<div align="justify">*Estrategia principal: Desarrollo de la personalidad profesional y de la ética en el profesional de enfermería. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería. Otras: Bioética y ética de la Enfermería; Historia de Cuba; Historia de la Enfermería; Psicología; todas las restantes en relación con la formación.<br><br>

<div align="justify">*Comunicación interpersonal y Formación pedagógica. Asignatura rectora: Psicología I, Proceso de enseñanza-aprendizaje. Otras: restantes asignaturas de la disciplina enfermería, Psicología II, Bioética y ética de la Enfermería.<br><br>

<div align="justify">*Formación administrativa, económica y jurídica. Asignatura rectora: Gestión en Enfermería, Administración de los Servicios de enfermería. Otras: restantes asignaturas de la disciplina Enfermería.<br><br>

*Formación investigativo-laboral, TIC, Gestión del conocimiento y educación permanente. Asignatura rectora: Disciplina en salud. Otras: Enfermería, otras asignaturas.

<div align="justify">*Salud Pública y geografía médica. Asignatura rectora: Introducción a la Salud Pública. Otras: Todas las de la disciplina Enfermería como parte del programa director para la Salud Pública, Medios diagnósticos.

*Sexualidad. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, especialmente Enfermería Médico- Quirúrgica y Comunitaria I y II, Enfermería Ginecobstétrica y Comunitaria, Salud Mental. Otras: Introducción a la Salud Pública, Morfofisiología, Psicología, Bioética y Ética de la Enfermería.

<div align="justify">*Adulto mayor. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, Especialmente Enf. Médico-Quirúrgica y Comunitaria I y II. Otras: Morfofisiología, Bioquímica, Enfermería en urgencias, Enfermería familiar y social, Psicología, Enfermería en Salud Mental. Farmacología, Medios diagnósticos.

*Medicina tradicional y Natural. Asignatura rectora: Enfermería familiar y social. Otras: Todas las restantes de la disciplina Enfermería, Farmacología, Bioquímica, Morfofisiología.

<div align="justify">*Genética en Enfermería. Asignatura rectora: Enf. Ginecobstétrica y comunitaria. Otras: Asignaturas de la disciplina Enfermería, Morfofisiología, Bioquímica, Medios diagnósticos, Bioética y ética en Enfermería, Psicología, Informática.

*Inglés. Asignatura rectora: Disciplina Inglés. Otras: Las restantes disciplinas de 3º y 4º año.

== Logros alcanzados por la Enfermería cubana<br> ==

<div align="justify">En el año 2008 la enfermería cubana muestra logros e insuficiencias, con un balance que se inclina hacia los primeros a pesar de las múltiples dificultades en el desarrollo de su diaria labor y de su desarrollo en diferentes campos.<br><br>

<div align="justify">En el campo asistencial: la enfermería cubana está enfrentando dos tareas muy importantes. La primera, en la asistencia primaria de salud (APS), con una participación activa, consciente y responsable en el Análisis de la Situación de Salud (ASS), la investigación clínica, epidemiológica y social más importante que se realiza en todo el Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de diagnosticar el estado de salud de la población a cargo, identificar las posibles soluciones, coordinar las estrategias de intervención adecuadas y promover, desde el inicio de todo el proceso, la participación activa de la propia comunidad involucrada. <br><br>

<div align="justify">Un ejemplo es el programa nacional de inmunización, que protege a la población de 13 enfermedades infecto-contagiosas y que ha logrado erradicar del país dolencias como [[poliomielitis]], tétanos neonatal, difteria, parotiditis, meningoencefalitis por parotiditis, sarampión, tos ferina y síndrome de rubéola congénita.<br><br>

<div align="justify">Otro logro del sistema donde la enfermera juega un papel fundamental es en la disminución de la mortalidad infantil: Cuba ocupa el primer lugar en indicadores favorables de mortalidad infantil en menores de un año y menores de 5 años en América Latina y buena parte del mundo. <br><br>

<div align="justify">La segunda tarea que la enfermería cubana ha tomado a su cargo en el campo asistencial se desarrolla más bien en los niveles secundario y terciario y es la aplicación del método científico de la especialidad, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), a la labor del personal en esta rama.<br><br>

<div align="justify">Este método permite identificar las alteraciones en la salud del individuo de manera sistemática y concisa y promueve la integridad de los procederes y prácticas de los principios de la ética médica, elevando la calidad de la atención de salud, a pesar de que no se ha logrado generalizar esta práctica por insuficiencia de recursos humanos.<br><br>

<div align="justify">En el campo de la docencia: se ha tratado de superar estas insuficiencias mediante cursos de postgrado y diplomados dirigidos a mejorar el desempeño profesional, y maestrías que favorecen el dominio del método y técnicas de investigación clínica, epidemiológica y social por parte de las enfermeras. Ejemplos de diplomados son el Diplomado de Cuidados Intensivos Pediátricos organizado por la Sociedad Cubana de Enfermería, con sede en el Hospital William Soler y el Diplomado en Enfermería Ocupacional organizado por la dirección del Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores de Cuba.<br><br>

<div align="justify">En el campo de la colaboración internacional: entre las funciones llevadas a cabo por la colaboración médica cubana se destaca la asistencia médica clínico-quirúrgica y el desarrollo conjunto de campañas de educación sanitaria y de vacunación masiva de la población en países damnificados por huracanes, sismos y otras contingencias.<br><br>

<div align="justify">La primera de estas actividades se realizó en octubre de 1963, cuando partió la primera Brigada Médica para ayuda médica internacional hacia Argelia, integrada por 58 personas, de ellos 56 médicos que permanecieron en ese país por 14 meses. Un ejemplo más actual es la asistencia enviada a los lugares afectados en 1998, tras el azote del huracán Mitch a varios países de Centroamérica, principalmente a las naciones de Honduras y Guatemala, donde dejó centenares de muertos y desaparecidos y provocó terribles consecuencias para la infraestructura económica y social de estas regiones.

== Fuente ==

*L. Hernández. Imagen de la enfermera en cuba y en Belice. Rev Cubana de Enfermería V.22 No 2. Ciudad de la Habana Mayo-Agosto 2006.

*Orientación Deontológica y Bioética en el Ejercicio de la Enfermería (1° Parte) Revista de Enfermería del Hospital italiano. Año 7, Número 19, Agosto 2003.

*Urbina O, Pérez A, Delgado J. El modelo de actuación de Enfermería y su valor humanista. Rev Educ Med Super 2003; 17(3).

*La Ética (Sitio en Internet). Disponible en: http://www.monografias.com Acceso21 de Diciembre 2006.

*Pérez ME, Pérez A. Fundamentar la bioética desde una perspectiva nuestra. En: Acosta Sariego JR, ed. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997, pág 32-6.

*Barrios Osuna I. Pensamiento médico y ética clínica contemporánea. En: Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ciencias Médicas, 2000.

[[Category:Historia_de_la_Medicina]]

Enfermería en Cuba

2011-10-14T13:18:27Z

Arianny01023jc:

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<div align="justify">'''Enfermería en Cuba'''. El desarrollo científico y técnico de los profesionales de enfermería en [[Cuba]] les ha permitido alcanzar niveles superiores en la comprensión de los valores humanistas de la profesión, con base en la valoración de cada paciente como punto de partida para el tratamiento, considerando al enfermo o persona no como objeto, sino como sujeto de la relación de salud. Este concepto implica que se considera a la persona como un elemento necesario, activo, responsable y capaz, cuyos sentimientos, emociones e ideas deben ser considerados por los profesionales de la salud en el momento de ejercer su labor con el fin de entregar una atención integral.
== Definición de enfermería ==

<div align="justify">La enfermería se define como una profesión de servicio; la sociedad identifica claramente su actividad como de ayuda al cuidado de la salud de las personas, a pesar de lo cual la relación entre enfermeras y personas, enfermas o sanas, no ha sido tan estudiada como la relación médico-paciente, que se aborda con mayor frecuencia.<br><br>

<div align="justify">Aunque su calidad de ciencia es discutible, en los últimos veinte años la enfermería ha evolucionado notablemente como disciplina científica y hoy se acepta que posee dos dimensiones: ciencia y aplicación práctica de los descubrimientos científicos, es decir, se acepta que su práctica se basa en un conjunto de conocimientos derivados de la ciencia.

== Moral y ética ==

<div align="justify">La palabra ética deriva del griego ethos, que quiere decir costumbre; a su vez moral deriva del latín mos, que también significa costumbre. James F. Drane, filósofo español, considera que ethos hace referencia a la actitud de la persona hacia la vida.<br><br>

En un principio significó una morada o lugar de habitación; más tarde, en la época de [[Aristóteles]] el término se personalizó para señalar el lugar íntimo, el sitio donde se refugia la persona, como también lo que hay allí dentro, la actitud interior. Así, ethos es la raíz o la fuente de todos los actos particulares.<br><br>

<div align="justify">La ética clínica, uno de los componentes de la ética médica, incorpora el criterio del paciente y del resto de las personas que intervienen en el proceso asistencial, en el momento de decidir lo que se considera bueno o malo, justo o injusto; por lo tanto, valora su posición frente a los conflictos éticos que entrañan los procedimientos diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad gracias al desarrollo tecnológico.

== Códigos de ética ==

<div align="justify">El primer código internacional de Ética de Enfermería (CIE) se adoptó hace más de cuarenta años, en 1953 y se revisó en [[1965]]. En [[1973]] el órgano de gobierno del CIE, el Consejo de Representantes Nacionales (CRN), adoptó el código actual y lo reafirmó en 1989. En [[1974]] se elaboró una serie de sugerencias para la aplicación, distribución y uso de los conceptos del Código.<br><br>

<div align="justify">Este documento es ampliamente utilizado, ha servido de guía para los códigos nacionales de ética en todo el mundo y se considera como Código Nacional allí donde no se ha elaborado ningún otro. A continuación se enumeran los preceptos de este código.<br><br>

*La responsabilidad fundamental de la enfermera tiene tres aspectos: conservar la vida, aliviar el sufrimiento, fomentar la salud.

*La enfermera debe aplicar en todo momento las normas más elevadas de los cuidados de enfermería y conducta profesional.

*La enfermera no sólo tiene que estar bien preparada para ejercer, sino que tiene que mantener sus conocimientos y capacidades al elevado nivel que corresponde.

*La enfermera mantendrá reserva sobre la información personal que reciba.

*La enfermera conoce no sólo las responsabilidades, sino también las limitaciones de su función profesional; recomienda o da tratamiento médico sin orden del médico sólo en caso de urgencia e informa a éste lo más pronto posible.

*La enfermera tiene la obligación de llevar a cabo con inteligencia y lealtad las órdenes del médico y de negarse a participar en procedimientos no éticos.

*La enfermera mantiene la confianza en el médico y demás miembros del equipo de salud: la incompetencia o conducta no ética de los miembros del equipo sólo se exponen ante la autoridad competente.

*La enfermera tiene derecho a una remuneración justa y sólo acepta esa compensación, según prevea el contrato real o implícito.

*La enfermera no permite que su nombre sea utilizado para la publicidad de productos ni en relación con ninguna otra forma de publicidad personal.

*La enfermera coopera y mantiene una relación armoniosa con los miembros de otras profesiones y con sus colegas de enfermería.

*La enfermera en su vida privada mantiene una conducta irreprochable que acredite a su profesión.

*La conducta personal de la enfermera no debe descuidar conscientemente las normas de comportamiento aceptadas de la comunidad en que vive y trabaja.

<div align="justify">*La enfermera debe participar y compartir con otros ciudadanos y otras profesiones de salud la responsabilidad de iniciativas tendientes a satisfacer las necesidades de salud del público locales, estatales, nacionales e internacionales. <br><br>

A la luz de lo expuesto, los valores que debe incorporar el profesional de enfermería son:

*El valor de la persona humana.

*Dignidad, la vida.

*Salud física, psicológica y espiritual.

*La relación solidaria con los demás.

*El ejercicio responsable de la autonomía.

*Confidencialidad.

*Bienestar individual y social.

*Unidad y participación de la familia.

*Veracidad.

*Rectitud.

*Honradez.

*Buen juicio en la toma de decisiones.

*Empeño por actualizar conocimientos y mantener la competencia y el buen uso y aprovechamiento de los recursos.

Estos valores se deben aplicar en todos los aspectos que son de responsabilidad de la enfermera en su ejercicio profesional:

*Mantener la salud.

*Restaurar la salud.

*Evitar las enfermedades.

*Aliviar el sufrimiento.

<div align="justify">La enfermera debe atender en primer término a aquellas personas que necesiten de sus servicios profesionales y mantener en el ejercicio profesional una conducta irreprochable, que prestigie a la profesión, sin olvidar que tiene responsabilidad legal por las acciones, decisiones y criterios que aplique en la atención de enfermería, directa o de apoyo, ya que la enfermería es una profesión independiente que contribuye con otras profesiones afines a proporcionar los cuidados de salud necesarios.

== Desarrollo de la enfermería en cubana en los últimos 50 años ==

<div align="justify">El [[16 de octubre]] de [[1959]] se crea la Carrera Sanitaria para médicos, estomatólogos, veterinarios, ingenieros sanitarios, farmacéuticos, enfermeras y educadores sanitarios por la Ley No. 607.<br><br>

<div align="justify">En 1960 comienza un curso acelerado de dos años debido a la rápida extensión de los servicios de salud a toda la población del país, incluyendo las regiones más remotas. En 1961 se gradúan las primeras auxiliares de enfermería, con sólo sexto grado de escolaridad en un curso de seis meses que más tarde se prolongó a nueves meses y por último, a un año. Así se forman auxiliares de enfermería general y pediátricas, más tarde también obstétricas a quienes después se les ofreció la oportunidad de ingresar en Escuelas de Enfermeras preparadas especialmente para convertirlas en enfermeras generales, pediátricas u obstétricas. <br><br>

<div align="justify">En esta década se inaugura una nueva Escuela de Enfermeras, anexa al hospital nacional (hoy Enrique Cabrera), construida especialmente para este fin, con todas las comodidades existentes en la época.<br><br>

<div align="justify">Con la apertura de nuevas escuelas se evidencia el insuficiente número de docentes de enfermería, de modo que se dedica un gran esfuerzo material y de recursos humanos para la formación de nuevos docentes y gestores de la especialidad.

<div align="justify">Los primeros cursos postbásicos que se imparten son: Instructora de Enfermería, Enfermería de Salud Pública y Administración de Enfermería, en 1962, por el Decreto Ministerial No. 4 de fecha 14 de febrero. Posteriormente se abren las Escuelas de Enfermeras en los Hospitales Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán, Quinta Dependientes, hoy Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, Quinta Covadonga, hoy Hospital Salvador Allende y en el Hospital Militar [[Carlos J. Finlay]].<br><br>

<div align="justify">En 1963 parte la brigada de médicos, enfermeras y técnicos de la salud hacia la República de [[Argelia]]. Se solicita entonces al [[Ministerio de Educación]] de Cuba asesoría pedagógica para las profesoras de enfermería y otros profesores de los claustros de las escuelas, con el objetivo de elevar la calidad de la docencia y el nivel cultural de los estudiantes.<br><br>

<div align="justify">Para la elevación del nivel científico-técnico de las enfermeras se solicita a la Oficina Panamericana de la Salud la asesoría de enfermeras especializadas. En 1964 se cierra la Escuela de Enfermeras América Arias, anexa al Hospital de Dementes de Mazorra.<br><br>

<div align="justify">En 1964 se da inicio al Plan II de Enfermería General y Pediátrica, en los Hospitales Luis Díaz Soto y William Soler de La Habana, respectivamente, para convertir a las auxiliares de enfermería en enfermeras especializadas generales y pediátricas, respectivamente, en cursos de dos años.<br><br>

<div align="justify">Las estudiantes continúan recibiendo sus salarios ya que cumplen un turno de seis horas diarias. Posteriormente se inauguran otras escuelas similares en los Hospitales Pedro Borrás Astorga e Hijas de Galicia, para formar enfermeras pediátricas y obstétricas respectivamente.<br><br>

<div align="justify">En 1969 marcha la primera delegación de ayuda médica con carácter docente hacia la hermana Republica de Argelia. En la década de los 70 se inician los cursos de enfermeros navales, graduándose el primer grupo en 1972.<br><br>

<div align="justify">Se diversifican los cursos post básicos, creándose nuevos en neonatología, cuidados intensivos y unidad quirúrgica. La ayuda internacional se extiende a diferentes países de [[Asia]], [[África]] y [[América Latina]] y las enfermeras y enfermeros se incorporan a ella de manera entusiasta y responsable.<br><br>

<div align="justify">En 1976 se crea la Sociedad Cubana de Enfermería, organización profesional que tiene como objetivo principal promover la superación técnica y profesional del personal de enfermería. En el mismo año comienza la Licenciatura de Enfermería en curso diurno en la Facultad de Ciencias Médicas de La Habana. Esta modalidad se cambia a cursos para trabajadores realizados en encuentros quincenales, permitiendo a los alumnos asistir a clases y continuar trabajando en sus centros laborales de procedencia.<br><br>

<div align="justify">El 28 de octubre de 1989 se inaugura oficialmente la Facultad de Ciencias Médicas Julio Trigo López, en el municipio Arroyo Naranjo dirigido a egresados de preuniversitario, sin vínculo laboral ni experiencia anterior en la especialidad.<br><br>

<div align="justify">En los cursos post básicos se agrega la especialidad de Psiquiatría y se separan los de administración y docencia, impartiéndose como dos especialidades independientes.

<div align="justify">La colaboración internacional se incrementa, prestando las enfermeras sus servicios en los desastres naturales en países de América Latina como [[Guatemala]], [[Honduras]], Salvador y [[Nicaragua]], entre otros.<br><br>

<div align="justify">El 4 de enero de 1984 se inicia el Plan del Médico y Enfermera de la Familia en el primer nivel de atención, con el objetivo de proporcionar al sistema de salud cubano un médico capaz de brindar asistencia a la mujer embarazada, luego seguir al niño en su desarrollo y comportamiento en el hogar y la escuela y, ya adulto, velar por su sano desempeño en la vida familiar y social, además de garantizar que reciba la debida atención durante la vejez.<br><br>

<div align="justify">Esta iniciativa parte con la selección de diez jóvenes médicos de brillante trayectoria académica quienes, en noviembre de 1983, reciben un curso introductorio por espacio de quince días en el policlínico Lawton de la Ciudad de La Habana. Durante el mes de diciembre los diez seleccionados, junto a igual número de enfermeras se familiarizan con la comunidad y organizan junto a ella su futuro universo de trabajo. Esto constituye actualmente la célula básica del Sistema Nacional de Salud.<br><br>

<div align="justify">El perfeccionamiento del plan de estudio de licenciatura en enfermería se inicia a finales de 2004, momento en que se analizan los principales problemas del currículo precedente y se pone en evidencia la necesidad de lograr una concepción más integral, acorde con el nuevo modelo formativo que exige una integración horizontal y vertical de las diferentes unidades curriculares. Para llevar a cabo este perfeccionamiento se parte por determinar el perfil profesional existente, a partir de investigaciones documentadas y del contexto local.<br><br>

<div align="justify">A partir del curso académico 2006-2007 la aplicación de los nuevos programas aporta los elementos necesarios para validar y perfeccionar las estrategias diseñadas.

== Estrategias curriculares en la formación de enfermería ==

<div align="justify">En la relación de estrategias curriculares se pueden diferenciar tres grupos. El primero está representado por la estrategia principal o estrategia maestra, que se distingue porque en ella está prevista la participación de la totalidad de las disciplinas y asignaturas del plan de estudio. Se basa en el enfoque integral para la labor educativa y político-ideológica en las Universidades, que ha sido orientado por el Ministerio de Educación Superior desde hace casi una década.<br><br>

<div align="justify">El segundo grupo de estrategias corresponde a lo que el Ministerio de Educación Superior ha denominado ampliación del concepto de formación básica. Comúnmente este concepto se relaciona con la formación básica específica para cada profesión, pero a partir de la generación “D” de los planes de estudio se incluye en la formación básica aquella que ineludiblemente necesita un profesional de cualquier rama para estar a la altura del tiempo en que vive.<br><br>

<div align="justify">Dentro de este grupo se incluyen las estrategias 2, 3, 4 y 10 de la lista que se entrega más adelante. La estrategia para el desarrollo de habilidades para la comunicación interpersonal, en el caso particular de las carreras de Ciencias Médicas reviste una importancia clave, porque esas habilidades son esenciales para lograr un enfoque humanista de la práctica profesional. <br><br>

<div align="justify">El tercer grupo de estrategias está representado por aquellas que dan respuesta a intereses particulares de la profesión y a él corresponden las restantes estrategias (5, 6, 7, 8 y 9). Todas se refieren a aspectos de importancia dentro del campo profesional de enfermería y son un buen ejemplo de cómo las estrategias curriculares representan una alternativa integradora disciplinar, en contraste con la tendencia tradicional de crear múltiples asignaturas para abordar los diferentes núcleos de conocimientos que deben ser incluidos en la formación del profesional.<br><br>

A continuación se muestra la lista de estrategias mencionada:

<div align="justify">*Estrategia principal: Desarrollo de la personalidad profesional y de la ética en el profesional de enfermería. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería. Otras: Bioética y ética de la Enfermería; Historia de Cuba; Historia de la Enfermería; Psicología; todas las restantes en relación con la formación.<br><br>

<div align="justify">*Comunicación interpersonal y Formación pedagógica. Asignatura rectora: Psicología I, Proceso de enseñanza-aprendizaje. Otras: restantes asignaturas de la disciplina enfermería, Psicología II, Bioética y ética de la Enfermería.<br><br>

<div align="justify">*Formación administrativa, económica y jurídica. Asignatura rectora: Gestión en Enfermería, Administración de los Servicios de enfermería. Otras: restantes asignaturas de la disciplina Enfermería.<br><br>

*Formación investigativo-laboral, TIC, Gestión del conocimiento y educación permanente. Asignatura rectora: Disciplina en salud. Otras: Enfermería, otras asignaturas.

<div align="justify">*Salud Pública y geografía médica. Asignatura rectora: Introducción a la Salud Pública. Otras: Todas las de la disciplina Enfermería como parte del programa director para la Salud Pública, Medios diagnósticos.

*Sexualidad. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, especialmente Enfermería Médico- Quirúrgica y Comunitaria I y II, Enfermería Ginecobstétrica y Comunitaria, Salud Mental. Otras: Introducción a la Salud Pública, Morfofisiología, Psicología, Bioética y Ética de la Enfermería.

<div align="justify">*Adulto mayor. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, Especialmente Enf. Médico-Quirúrgica y Comunitaria I y II. Otras: Morfofisiología, Bioquímica, Enfermería en urgencias, Enfermería familiar y social, Psicología, Enfermería en Salud Mental. Farmacología, Medios diagnósticos.

*Medicina tradicional y Natural. Asignatura rectora: Enfermería familiar y social. Otras: Todas las restantes de la disciplina Enfermería, Farmacología, Bioquímica, Morfofisiología.

<div align="justify">*Genética en Enfermería. Asignatura rectora: Enf. Ginecobstétrica y comunitaria. Otras: Asignaturas de la disciplina Enfermería, Morfofisiología, Bioquímica, Medios diagnósticos, Bioética y ética en Enfermería, Psicología, Informática.

*Inglés. Asignatura rectora: Disciplina Inglés. Otras: Las restantes disciplinas de 3º y 4º año.

== Logros alcanzados por la Enfermería cubana<br> ==

<div align="justify">En el año 2008 la enfermería cubana muestra logros e insuficiencias, con un balance que se inclina hacia los primeros a pesar de las múltiples dificultades en el desarrollo de su diaria labor y de su desarrollo en diferentes campos.<br><br>

<div align="justify">En el campo asistencial: la enfermería cubana está enfrentando dos tareas muy importantes. La primera, en la asistencia primaria de salud (APS), con una participación activa, consciente y responsable en el Análisis de la Situación de Salud (ASS), la investigación clínica, epidemiológica y social más importante que se realiza en todo el Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de diagnosticar el estado de salud de la población a cargo, identificar las posibles soluciones, coordinar las estrategias de intervención adecuadas y promover, desde el inicio de todo el proceso, la participación activa de la propia comunidad involucrada. <br><br>

<div align="justify">Un ejemplo es el programa nacional de inmunización, que protege a la población de 13 enfermedades infecto-contagiosas y que ha logrado erradicar del país dolencias como [[poliomielitis]], tétanos neonatal, difteria, parotiditis, meningoencefalitis por parotiditis, sarampión, tos ferina y síndrome de rubéola congénita.<br><br>

<div align="justify">Otro logro del sistema donde la enfermera juega un papel fundamental es en la disminución de la mortalidad infantil: Cuba ocupa el primer lugar en indicadores favorables de mortalidad infantil en menores de un año y menores de 5 años en América Latina y buena parte del mundo. <br><br>

<div align="justify">La segunda tarea que la enfermería cubana ha tomado a su cargo en el campo asistencial se desarrolla más bien en los niveles secundario y terciario y es la aplicación del método científico de la especialidad, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), a la labor del personal en esta rama.<br><br>

<div align="justify">Este método permite identificar las alteraciones en la salud del individuo de manera sistemática y concisa y promueve la integridad de los procederes y prácticas de los principios de la ética médica, elevando la calidad de la atención de salud, a pesar de que no se ha logrado generalizar esta práctica por insuficiencia de recursos humanos.<br><br>

<div align="justify">En el campo de la docencia: se ha tratado de superar estas insuficiencias mediante cursos de postgrado y diplomados dirigidos a mejorar el desempeño profesional, y maestrías que favorecen el dominio del método y técnicas de investigación clínica, epidemiológica y social por parte de las enfermeras. Ejemplos de diplomados son el Diplomado de Cuidados Intensivos Pediátricos organizado por la Sociedad Cubana de Enfermería, con sede en el Hospital William Soler y el Diplomado en Enfermería Ocupacional organizado por la dirección del Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores de Cuba.<br><br>

<div align="justify">En el campo de la colaboración internacional: entre las funciones llevadas a cabo por la colaboración médica cubana se destaca la asistencia médica clínico-quirúrgica y el desarrollo conjunto de campañas de educación sanitaria y de vacunación masiva de la población en países damnificados por huracanes, sismos y otras contingencias.<br><br>

<div align="justify">La primera de estas actividades se realizó en octubre de 1963, cuando partió la primera Brigada Médica para ayuda médica internacional hacia Argelia, integrada por 58 personas, de ellos 56 médicos que permanecieron en ese país por 14 meses. Un ejemplo más actual es la asistencia enviada a los lugares afectados en 1998, tras el azote del huracán Mitch a varios países de Centroamérica, principalmente a las naciones de Honduras y Guatemala, donde dejó centenares de muertos y desaparecidos y provocó terribles consecuencias para la infraestructura económica y social de estas regiones.

== Fuente ==

*L. Hernández. Imagen de la enfermera en cuba y en Belice. Rev Cubana de Enfermería V.22 No 2. Ciudad de la Habana Mayo-Agosto 2006.

*Orientación Deontológica y Bioética en el Ejercicio de la Enfermería (1° Parte) Revista de Enfermería del Hospital italiano. Año 7, Número 19, Agosto 2003.

*Urbina O, Pérez A, Delgado J. El modelo de actuación de Enfermería y su valor humanista. Rev Educ Med Super 2003; 17(3).

*La Ética (Sitio en Internet). Disponible en: http://www.monografias.com Acceso21 de Diciembre 2006.

*Pérez ME, Pérez A. Fundamentar la bioética desde una perspectiva nuestra. En: Acosta Sariego JR, ed. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997, pág 32-6.

*Barrios Osuna I. Pensamiento médico y ética clínica contemporánea. En: Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ciencias Médicas, 2000.

[[Category:Historia_de_la_Medicina]]

Enfermería en Cuba

2011-04-05T20:42:29Z

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'''Enfermería en Cuba etapa revolucionaria.''' El desarrollo científico y técnico de los profesionales de Enfermería en [[Cuba]] les ha permitido alcanzar niveles superiores en la comprensión de los valores humanistas de la profesión, con base en la valoración de cada paciente como punto de partida para el tratamiento, considerando al enfermo o persona no como objeto, sino como sujeto de la relación de salud. Este concepto implica que se considera a la persona como un elemento necesario, activo, responsable y capaz, cuyos sentimientos, emociones e ideas deben ser considerados por los profesionales de la salud en el momento de ejercer su labor con el fin de entregar una atención integral.<br>

== Definición de enfermería<br> ==

La enfermería se define como una profesión de servicio; la sociedad identifica claramente su actividad como de ayuda al cuidado de la salud de las personas, a pesar de lo cual la relación entre enfermeras y personas, enfermas o sanas, no ha sido tan estudiada como la relación médico-paciente, que se aborda con mayor frecuencia. Aunque su calidad de ciencia es discutible, en los últimos veinte años la enfermería ha evolucionado notablemente como disciplina científica y hoy se acepta que posee dos dimensiones: ciencia y aplicación práctica de los descubrimientos científicos, es decir, se acepta que su práctica se basa en un conjunto de conocimientos derivados de la ciencia.

<br>

== Moral y ética<br> ==

La palabra ética deriva del griego ethos, que quiere decir costumbre; a su vez moral deriva del latín mos, que también significa costumbre. James F. Drane, filósofo español, considera que ethos hace referencia a la actitud de la persona hacia la vida. En un principio significó una morada o lugar de habitación; más tarde, en la época de Aristóteles el término se personalizó para señalar el lugar íntimo, el sitio donde se refugia la persona, como también lo que hay allí dentro, la actitud interior. Así, ethos es la raíz o la fuente de todos los actos particulares.

La ética clínica, uno de los componentes de la ética médica, incorpora el criterio del paciente y del resto de las personas que intervienen en el proceso asistencial, en el momento de decidir lo que se considera bueno o malo, justo o injusto; por lo tanto, valora su posición frente a los conflictos éticos que entrañan los procedimientos diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad gracias al desarrollo tecnológico.

== Códigos de ética<br> ==

El primer Código Internacional de Ética de Enfermería (CIE) se adoptó hace más de cuarenta años, en 1953 y se revisó en [[1965]]. En [[1973]] el órgano de gobierno del CIE, el Consejo de Representantes Nacionales (CRN), adoptó el código actual y lo reafirmó en 1989. En [[1974]] se elaboró una serie de sugerencias para la aplicación, distribución y uso de los conceptos del Código. Este documento es ampliamente utilizado, ha servido de guía para los códigos nacionales de ética en todo el mundo y se considera como Código Nacional allí donde no se ha elaborado ningún otro. A continuación se enumeran los preceptos de este Código.<br>1.La responsabilidad fundamental de la enfermera tiene tres aspectos: conservar la vida, aliviar el sufrimiento y fomentar la [[Salud]]. <br>2.La enfermera debe aplicar en todo momento las normas más elevadas de los cuidados de enfermería y conducta profesional. <br>3.La enfermera no sólo tiene que estar bien preparada para ejercer, sino que tiene que mantener sus conocimientos y capacidades al elevado nivel que corresponde. <br>4.La enfermera mantendrá reserva sobre la información personal que reciba. <br>5.La enfermera conoce no sólo las responsabilidades, sino también las limitaciones de su función profesional; recomienda o da tratamiento médico sin orden del médico sólo en caso de urgencia e informa a éste lo más pronto posible. <br>6.La enfermera tiene la obligación de llevar a cabo con inteligencia y lealtad las órdenes del médico y de negarse a participar en procedimientos no éticos. <br>7.La enfermera mantiene la confianza en el médico y demás miembros del equipo de salud: la incompetencia o conducta no ética de los miembros del equipo sólo se exponen ante la autoridad competente. <br>8.La enfermera tiene derecho a una remuneración justa y sólo acepta esa compensación, según prevea el contrato real o implícito. <br>9.La enfermera no permite que su nombre sea utilizado para la publicidad de productos ni en relación con ninguna otra forma de publicidad personal. <br>10.La enfermera coopera y mantiene una relación armoniosa con los miembros de otras profesiones y con sus colegas de enfermería. <br>11.La enfermera en su vida privada mantiene una conducta irreprochable que acredite a su profesión. <br>12.La conducta personal de la enfermera no debe descuidar conscientemente las normas de comportamiento aceptadas de la comunidad en que vive y trabaja. <br>13.La enfermera debe participar y compartir con otros ciudadanos y otras profesiones de salud la responsabilidad de iniciativas tendientes a satisfacer las necesidades de salud del público locales, estatales, nacionales e internacionales.

A la luz de lo expuesto, los valores que debe incorporar el profesional de enfermería son: el valor de la persona humana, su dignidad, la vida, la salud física, psicológica y espiritual, la relación solidaria con los demás, el ejercicio responsable de la autonomía, la confidencialidad, el bienestar individual y social, la unidad y participación de la familia, la veracidad, la rectitud, la honradez, el buen juicio en la toma de decisiones, el empeño por actualizar conocimientos y mantener la competencia y el buen uso y aprovechamiento de los recursos.

Estos valores se deben aplicar en todos los aspectos que son de responsabilidad de la enfermera/o en su ejercicio profesional: mantener la salud, restaurar la salud, evitar las enfermedades, aliviar el sufrimiento. La enfermera/o debe atender en primer término a aquellas personas que necesiten de sus servicios profesionales y mantener en el ejercicio profesional una conducta irreprochable, que prestigie a la profesión, sin olvidar que tiene responsabilidad legal por las acciones, decisiones y criterios que aplique en la atención de enfermería, directa o de apoyo, ya que la enfermería es una profesión independiente que contribuye con otras profesiones afines a proporcionar los cuidados de salud necesarios.<br><br>

== Desarrollo de la enfermería en cubana en los últimos 50 años<br> ==

El [[16 de octubre]] de [[1959]] se crea la Carrera Sanitaria para médicos, estomatólogos, veterinarios, ingenieros sanitarios, farmacéuticos, enfermeras y educadores sanitarios por la Ley No. 607. <br>En 1960 comienza un curso acelerado de dos años debido a la rápida extensión de los servicios de salud a toda la población del país, incluyendo las regiones más remotas. <br>En 1961 se gradúan las primeras Auxiliares de Enfermería, con sólo sexto grado de escolaridad en un curso de seis meses que más tarde se prolongó a nueves meses y por último, a un año. Así se forman Auxiliares de Enfermería General y Pediátricas, más tarde también Obstétricas a quienes después se les ofreció la oportunidad de ingresar en Escuelas de Enfermeras preparadas especialmente para convertirlas en enfermeras generales, pediátricas u obstétricas (9). <br>En esta década se inaugura una nueva Escuela de Enfermeras, anexa al Hospital Nacional (hoy Enrique Cabrera), construida especialmente para este fin, con todas las comodidades existentes en la época. <br>Con la apertura de nuevas escuelas se evidencia el insuficiente número de docentes de enfermería, de modo que se dedica un gran esfuerzo material y de recursos humanos para la formación de nuevos docentes y gestores de la especialidad. <br>Los primeros cursos postbásicos que se imparten son: Instructora de Enfermería, Enfermería de Salud Pública y Administración de Enfermería, en 1962, por el Decreto Ministerial No. 4 de fecha 14 de febrero. <br>Posteriormente se abren las Escuelas de Enfermeras en los Hospitales Clínico Quirúrgico "Joaquín Albarrán ", Quinta Dependientes, hoy Clínico Quirúrgico10 de Octubre, Quinta Covadonga, hoy [[Hospital Salvador Allende]] y en el Hospital Militar Carlos J. Finlay. <br>En 1963 parte la Brigada de Médicos, Enfermeras y Técnicos de la Salud hacia la República de Argelia. <br>Se solicita entonces al [[Ministerio de Educación]] de Cuba asesoría pedagógica para las profesoras de enfermería y otros profesores de los claustros de las Escuelas, con el objetivo de elevar la calidad de la docencia y el nivel cultural de los estudiantes. <br>Para la elevación del nivel científico-técnico de las enfermeras se solicita a la Oficina Panamericana de la Salud la asesoría de enfermeras especializadas. <br>En 1964 se cierra la Escuela de Enfermeras "América Arias", anexa al Hospital de Dementes de Mazorra. <br>En 1964 se da inicio al Plan II de Enfermería General y Pediátrica, en los Hospitales Luis Díaz Soto y William Soler de La Habana, respectivamente, para convertir a las Auxiliares de Enfermería en enfermeras especializadas Generales y Pediátricas, respectivamente, en cursos de dos años. Las estudiantes continúan recibiendo sus salarios ya que cumplen un turno de seis horas diarias. <br>Posteriormente se inauguran otras escuelas similares en los Hospitales Pedro Borrás Astorga e Hijas de Galicia, para formar enfermeras pediátricas y obstétricas respectivamente (10). <br>En 1969 marcha la primera delegación de ayuda médica con carácter docente hacia la hermana Republica de Argelia. <br>En la década de los 70 se inician los cursos de enfermeros navales, graduándose el primer grupo en 1972. <br>Se diversifican los cursos post básicos, creándose nuevos en neonatología, cuidados intensivos y unidad quirúrgica. <br>La ayuda internacional se extiende a diferentes países de Asia, África y América Latina y las enfermeras y enfermeros se incorporan a ella de manera entusiasta y responsable. <br>En 1976 se crea la Sociedad Cubana de Enfermería, organización profesional que tiene como objetivo principal promover la superación técnica y profesional del personal de enfermería. <br>En el mismo año comienza la Licenciatura de Enfermería en curso diurno en la Facultad de Ciencias Médicas de La Habana. <br>Esta modalidad se cambia a Cursos para Trabajadores realizados en encuentros quincenales, permitiendo a los alumnos asistir a clases y continuar trabajando en sus centros laborales de procedencia. <br>El 28 de octubre de 1989 se inaugura oficialmente la Facultad de Ciencias Médicas Julio Trigo López, en el municipio Arroyo Naranjo dirigido a egresados de preuniversitario, sin vínculo laboral ni experiencia anterior en la especialidad. <br>En los cursos post básicos se agrega la especialidad de Psiquiatría y se separan los de Administración y Docencia, impartiéndose como dos especialidades independientes. <br>La colaboración internacional se incrementa, prestando las enfermeras sus servicios en los desastres naturales en países de América Latina como Guatemala, Honduras, Salvador y Nicaragua, entre otros.

El 4 de Enero de 1984 se inicia el Plan del Médico y Enfermera de la Familia en el primer nivel de atención (10), con el objetivo de proporcionar al sistema de salud cubano un médico capaz de brindar asistencia a la mujer embarazada, luego seguir al niño en su desarrollo y comportamiento en el hogar y la escuela y, ya adulto, velar por su sano desempeño en la vida familiar y social, además de garantizar que reciba la debida atención durante la vejez. Esta iniciativa parte con la selección de diez jóvenes médicos de brillante trayectoria académica quienes, en noviembre de 1983, reciben un curso introductorio por espacio de quince días en el policlínico Lawton de la Ciudad de La Habana. Durante el mes de diciembre los diez seleccionados, junto a igual número de enfermeras se familiarizan con la comunidad y organizan junto a ella su futuro universo de trabajo. Esto constituye actualmente la célula básica del Sistema Nacional de Salud.

Tanto los iniciadores del hermoso proyecto como los miles de médicos y enfermeras de la familia que han seguido sus pasos a lo largo de estos veintitrés años han asumido funciones cada vez más ambiciosas, al punto de transformar la práctica de la Medicina Familiar en un nuevo paradigma de atención integral, que contempla al individuo, la familia, la comunidad y el ambiente, e integra todos los elementos en que se basa la felicidad del ser humano. En la práctica el trabajo se organiza en labores de prevención y curación que integran los aspectos biológico, psicológico y social, para un determinado número de habitantes. Esta regionalización permite mantener una estrecha vinculación con las instituciones de atención secundaria y terciaria del territorio correspondiente.<br>Desarrollo histórico<br>En 1958 existían en el país 826 enfermeras y auxiliares de enfermería; en 2008 existen más de 94.512, es decir, por cada enfermera que había en 1958 actualmente hay 114. Asimismo, en 1959 el país contaba con 8 modestas escuelas de enfermería; en 2008 cuenta con 24 politécnicos de la salud donde se forman enfermeras, 14 politécnicos de la salud sólo de enfermería y 2 escuelas emergentes, es decir, un total de 40 centros de formación de enfermeras que continuando sus estudios pueden alcanzar el título universitario de Licenciadas en Enfermería.

El perfeccionamiento del Plan de estudio de Licenciatura en Enfermería se inicia a finales de 2004, momento en que se analizan los principales problemas del currículo precedente y se pone en evidencia la necesidad de lograr una concepción más integral, acorde con el nuevo modelo formativo que exige una integración horizontal y vertical de las diferentes unidades curriculares. Para llevar a cabo este perfeccionamiento se parte por determinar el perfil profesional existente, a partir de investigaciones documentadas y del contexto local.

Sobre esta base se propone una nueva malla curricular, que mantiene la estructuración de la carrera en los tres niveles formativos: básico en el primer año, técnico en segundo y tercer año, y profesional en cuarto y quinto años, pero enfatiza la tendencia a la integración y coordinación interdisciplinarias. Por ejemplo, las asignaturas Fundamentos de Enfermería I y II, a diferencia de lo ocurrido en etapas precedentes no se imparten simultáneamente con los contenidos de Ciencias Básicas Biomédicas, ya que éstos se comienzan a entregar en los tres niveles: en el nivel básico, integrados a los programas de Fundamentos de Enfermería I y II; en el nivel técnico, en asignaturas de la disciplina de Morfofisiología, en la que cada una se corresponde en objetivos y contenidos con la asignatura de la disciplina de Enfermería que se imparte en el mismo semestre; y nivel superior, nuevamente integrados, en la asignatura de Enfermería de Urgencias.

Es importante señalar que en el segundo año de la Carrera se logra un diseño que favorece un elevado nivel de coordinación interdisciplinaria durante el proceso formativo, pues además de la Morfofisiología existe una estrecha coordinación de objetivos y contenidos de las asignaturas Farmacología y Medios Diagnósticos con Enfermería. El desarrollo de la nueva disciplina Morfofisiología es un ejemplo de búsqueda de integración parcial de contenidos de las disciplinas tradicionales y engloba la Morfología (Histología, Embriología, Anatomía) y la Fisiología

A partir del diseño de la malla curricular se da paso al perfeccionamiento de los programas de las unidades curriculares. Como parte del mismo se precisa la necesidad de trabajar la coordinación vertical y horizontal de las diferentes disciplinas, identificándose al menos tres vertientes interrelacionadas entre sí:<br>

*Coordinación interna de las asignaturas componentes de cada disciplina, partiendo por la disciplina Enfermería.
*Coordinación de las diferentes disciplinas entre sí a nivel de cada año académico, es decir, coordinación horizontal interdisciplinaria.
*Coordinación vertical e interdisciplinaria de aquellos aspectos que respondan a objetivos formativos que por su complejidad u otras características no se pueden lograr en una asignatura o disciplina solamente o en determinado(s) años(s) académico(s) y que, por tanto, requieren de la elaboración de una estrategia curricular interdisciplinaria.

A partir del curso académico 2006-2007 la aplicación de los nuevos programas aporta los elementos necesarios para validar y perfeccionar las estrategias diseñadas.<br><br>

== Estrategias curriculares en la formación de enfermería<br> ==

En la relación de estrategias curriculares se pueden diferenciar tres grupos. El primero está representado por la estrategia principal o estrategia maestra, que se distingue porque en ella está prevista la participación de la totalidad de las disciplinas y asignaturas del Plan de estudio. Se basa en el enfoque integral para la labor educativa y político-ideológica en las Universidades, que ha sido orientado por el Ministerio de Educación Superior desde hace casi una década.

El segundo grupo de estrategias corresponde a lo que el Ministerio de Educación Superior ha denominado “ampliación del concepto de formación básica”. Comúnmente este concepto se relaciona con la formación básica específica para cada profesión, pero a partir de la generación “D” de los planes de estudio se incluye en la formación básica aquella que ineludiblemente necesita un profesional de cualquier rama para estar a la altura del tiempo en que vive. Dentro de este grupo se incluyen las estrategias 2, 3, 4 y 10 de la lista que se entrega más adelante. La estrategia para el desarrollo de habilidades para la comunicación interpersonal, en el caso particular de las carreras de Ciencias Médicas reviste una importancia clave, porque esas habilidades son esenciales para lograr un enfoque humanista de la práctica profesional.

El tercer grupo de estrategias está representado por aquellas que dan respuesta a intereses particulares de la profesión y a él corresponden las restantes estrategias (5, 6, 7, 8 y 9). Todas se refieren a aspectos de importancia dentro del campo profesional de Enfermería y son un buen ejemplo de cómo las estrategias curriculares representan una alternativa integradora disciplinar, en contraste con la tendencia tradicional de crear múltiples asignaturas para abordar los diferentes núcleos de conocimientos que deben ser incluidos en la formación del profesional.

A continuación se muestra la lista de estrategias mencionada:<br>1.Estrategia principal: Desarrollo de la personalidad profesional y de la ética en el profesional de Enfermería. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería. Otras: Bioética y ética de la Enfermería; Historia de Cuba; Historia de la Enfermería; Psicología; todas las restantes en relación con la formación. <br>2.Comunicación interpersonal y Formación pedagógica. Asignatura rectora: Psicología I, Proceso de enseñanza-aprendizaje. Otras: restantes asignaturas de la disciplina enfermería, Psicología II, Bioética y ética de la Enfermería. <br>3.Formación administrativa, económica y jurídica. Asignatura rectora: Gestión en Enfermería, Administración de los Servicios de Enfermería. Otras: restantes asignaturas de la disciplina Enfermería. <br>4.Formación investigativo-laboral, TIC, Gestión del conocimiento y educación permanente. Asignatura rectora: Disciplina en salud. Otras: Enfermería, otras asignaturas. <br>5.Salud Pública y geografía médica. Asignatura rectora: Introducción a la Salud Pública. Otras: Todas las de la disciplina Enfermería como parte del programa director para la Salud Pública, Medios diagnósticos. <br>6.Sexualidad. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, especialmente Enfermería Médico- Quirúrgica y Comunitaria I y II, Enfermería Ginecobstétrica y Comunitaria, Salud Mental. Otras: Introducción a la Salud Pública, Morfofisiología, Psicología, Bioética y Ética de la Enfermería. <br>7.Adulto mayor. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, Especialmente Enf. Médico-Quirúrgica y Comunitaria I y II. Otras: Morfofisiología, Bioquímica, Enfermería en urgencias, Enfermería familiar y social, Psicología, Enfermería en Salud Mental. Farmacología, Medios diagnósticos. <br>8.Medicina tradicional y Natural. Asignatura rectora: Enfermería familiar y social. Otras: Todas las restantes de la disciplina Enfermería, Farmacología, Bioquímica, Morfofisiología. <br>9.Genética en Enfermería. Asignatura rectora: Enf. Ginecobstétrica y comunitaria. Otras: Asignaturas de la disciplina Enfermería, Morfofisiología, Bioquímica, Medios diagnósticos, Bioética y ética en Enfermería, Psicología, Informática. <br>10.Inglés. Asignatura rectora: Disciplina Inglés. Otras: Las restantes disciplinas de 3º y 4º año.

== Logros alcanzados por la Enfermería cubana<br> ==

En el año 2008 la enfermería cubana muestra logros e insuficiencias, con un balance que se inclina hacia los primeros a pesar de las múltiples dificultades en el desarrollo de su diaria labor y de su desarrollo en diferentes campos.

En el campo asistencial: la Enfermería cubana está enfrentando dos tareas muy importantes. La primera, en la asistencia primaria de salud (APS), con una participación activa, consciente y responsable en el Análisis de la Situación de Salud (ASS), la investigación clínica, epidemiológica y social más importante que se realiza en todo el Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de diagnosticar el estado de salud de la población a cargo, identificar las posibles soluciones, coordinar las estrategias de intervención adecuadas y promover, desde el inicio de todo el proceso, la participación activa de la propia comunidad involucrada. Un ejemplo es el programa nacional de inmunización, que protege a la población de 13 enfermedades infecto-contagiosas y que ha logrado erradicar del país dolencias como poliomielitis, tétanos neonatal, difteria, parotiditis, meningoencefalitis por parotiditis, sarampión, tos ferina y síndrome de rubéola congénita. Otro logro del sistema donde la enfermera juega un papel fundamental es en la disminución de la mortalidad infantil: Cuba ocupa el primer lugar en indicadores favorables de mortalidad infantil en menores de un año y menores de 5 años en América Latina y buena parte del mundo. La segunda tarea que la Enfermería cubana ha tomado a su cargo en el campo asistencial se desarrolla más bien en los niveles secundario y terciario y es la aplicación del método científico de la especialidad, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), a la labor del personal en esta rama. Este método permite identificar las alteraciones en la salud del individuo de manera sistemática y concisa y promueve la integridad de los procederes y prácticas de los principios de la ética médica, elevando la calidad de la atención de salud, a pesar de que no se ha logrado generalizar esta práctica por insuficiencia de recursos humanos.<br>En el campo de la docencia: se ha tratado de superar estas insuficiencias mediante cursos de postgrado y diplomados dirigidos a mejorar el desempeño profesional, y maestrías que favorecen el dominio del método y técnicas de investigación clínica, epidemiológica y social por parte de las enfermeras. Ejemplos de diplomados son el Diplomado de Cuidados Intensivos Pediátricos organizado por la Sociedad Cubana de Enfermería, con sede en el Hospital William Soler y el Diplomado en Enfermería Ocupacional organizado por la dirección del Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores de Cuba. La maestría en enfermería se está cursando en dos modalidades, una a tiempo completo, presencial durante 18 meses y la otra, semipresencial, 5 días al mes por 28 meses. La sede es la Facultad de Ciencias Médicas Doctor Julio Trigo. Los requisitos son los siguientes: ser Licenciado en Enfermería con calificación de pregrado mayor de 4 puntos, sin límite de edad, tener no menos de dos años de experiencia laboral, excepto para los egresados de excepcional rendimiento que sólo se les exige un año de experiencia laboral, interpretar un texto en inglés, usar un procesador de texto en computadora y un currículo con su actividad laboral. Actualmente se cuenta además con un nuevo programa para la formación de Doctores en Ciencias de la Enfermería que fue aprobado por la Comisión Nacional de Doctores en Ciencias de la Enfermería y por la Comisión Nacional de Grados Científicos, informó Daisy Berdayes Martínez, Decana de la Facultad de Enfermería del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Los primeros graduados deberán recibir el título en julio de 2008. La comisión además aprobó lo que será el primer programa curricular de Ciencias Médicas del país, mediante el cual se formarán Doctores en Ciencias de la Enfermería a través de módulos de contenidos en modalidad libre.

En el campo de la colaboración internacional: entre las funciones llevadas a cabo por la colaboración médica cubana se destaca la asistencia médica clínico-quirúrgica y el desarrollo conjunto de campañas de educación sanitaria y de vacunación masiva de la población en países damnificados por huracanes, sismos y otras contingencias. La primera de estas actividades se realizó en octubre de 1963, cuando partió la primera Brigada Médica para ayuda médica internacional hacia Argelia, integrada por 58 personas, de ellos 56 médicos que permanecieron en ese país por 14 meses. Un ejemplo más actual es la asistencia enviada a los lugares afectados en 1998, tras el azote del huracán Mitch a varios países de Centroamérica, principalmente a las naciones de Honduras y Guatemala, donde dejó centenares de muertos y desaparecidos y provocó terribles consecuencias para la infraestructura económica y social de estas regiones.<br><br>

== Fuente<br> ==

1.L. Hernández. Imagen de la enfermera en cuba y en Belice. Rev Cubana de Enfermería V.22 No 2. Ciudad de la Habana Mayo-Agosto 2006. <br>2.Orientación Deontológica y Bioética en el Ejercicio de la Enfermería (1° Parte) Revista de Enfermería del Hospital italiano. Año 7, Número 19, Agosto 2003. <br>3.Urbina O, Pérez A, Delgado J. El modelo de actuación de Enfermería y su valor humanista. Rev Educ Med Super 2003; 17(3). <br>4.La Ética (Sitio en Internet). Disponible en: http://www.monografias.com Acceso21 de Diciembre 2006. <br>5.Pérez ME, Pérez A. Fundamentar la bioética desde una perspectiva nuestra. En: Acosta Sariego JR, ed. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997, pág 32-6. <br>6.Barrios Osuna I. Pensamiento médico y ética clínica contemporánea. En: Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ciencias Médicas, 2000. <br>7.Gran consejo Internacional de Enfermeras. Código de Ética Internacional. <br>8.Asociación de Enfermería de la Capital Federal. Código de ética felpen. Revista de la AECAF. Edición especial 50 aniversarios. Argentina. Mayo 2004. <br>9.López E “Efemérides Médicas Cubanas”, en: Cuadernos de Historia de la Salud Pública. No. 69. La Habana, 1985. <br>10.Maria C. Historia de la Enfermería año 2004. Pág. 74,75

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[[Category:Historia_de_la_Medicina]]

Enfermería en Cuba

2011-04-05T20:41:46Z

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'''Enfermería en Cuba etapa revolucionaria.''' El desarrollo científico y técnico de los profesionales de Enfermería en [[Cuba]] les ha permitido alcanzar niveles superiores en la comprensión de los valores humanistas de la profesión, con base en la valoración de cada paciente como punto de partida para el tratamiento, considerando al enfermo o persona no como objeto, sino como sujeto de la relación de salud. Este concepto implica que se considera a la persona como un elemento necesario, activo, responsable y capaz, cuyos sentimientos, emociones e ideas deben ser considerados por los profesionales de la salud en el momento de ejercer su labor con el fin de entregar una atención integral.<br>

== Definición de enfermería<br> ==

La enfermería se define como una profesión de servicio; la sociedad identifica claramente su actividad como de ayuda al cuidado de la salud de las personas, a pesar de lo cual la relación entre enfermeras y personas, enfermas o sanas, no ha sido tan estudiada como la relación médico-paciente, que se aborda con mayor frecuencia. Aunque su calidad de ciencia es discutible, en los últimos veinte años la enfermería ha evolucionado notablemente como disciplina científica y hoy se acepta que posee dos dimensiones: ciencia y aplicación práctica de los descubrimientos científicos, es decir, se acepta que su práctica se basa en un conjunto de conocimientos derivados de la ciencia.

<br>

== Moral y ética<br> ==

La palabra ética deriva del griego ethos, que quiere decir costumbre; a su vez moral deriva del latín mos, que también significa costumbre. James F. Drane, filósofo español, considera que ethos hace referencia a la actitud de la persona hacia la vida. En un principio significó una morada o lugar de habitación; más tarde, en la época de Aristóteles el término se personalizó para señalar el lugar íntimo, el sitio donde se refugia la persona, como también lo que hay allí dentro, la actitud interior. Así, ethos es la raíz o la fuente de todos los actos particulares.

La ética clínica, uno de los componentes de la ética médica, incorpora el criterio del paciente y del resto de las personas que intervienen en el proceso asistencial, en el momento de decidir lo que se considera bueno o malo, justo o injusto; por lo tanto, valora su posición frente a los conflictos éticos que entrañan los procedimientos diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad gracias al desarrollo tecnológico.

== Códigos de ética<br> ==

El primer Código Internacional de Ética de Enfermería (CIE) se adoptó hace más de cuarenta años, en 1953 y se revisó en [[1965]]. En [[1973]] el órgano de gobierno del CIE, el Consejo de Representantes Nacionales (CRN), adoptó el código actual y lo reafirmó en 1989. En [[1974]] se elaboró una serie de sugerencias para la aplicación, distribución y uso de los conceptos del Código. Este documento es ampliamente utilizado, ha servido de guía para los códigos nacionales de ética en todo el mundo y se considera como Código Nacional allí donde no se ha elaborado ningún otro. A continuación se enumeran los preceptos de este Código.<br>1.La responsabilidad fundamental de la enfermera tiene tres aspectos: conservar la vida, aliviar el sufrimiento y fomentar la [[salud]]. <br>2.La enfermera debe aplicar en todo momento las normas más elevadas de los cuidados de enfermería y conducta profesional. <br>3.La enfermera no sólo tiene que estar bien preparada para ejercer, sino que tiene que mantener sus conocimientos y capacidades al elevado nivel que corresponde. <br>4.La enfermera mantendrá reserva sobre la información personal que reciba. <br>5.La enfermera conoce no sólo las responsabilidades, sino también las limitaciones de su función profesional; recomienda o da tratamiento médico sin orden del médico sólo en caso de urgencia e informa a éste lo más pronto posible. <br>6.La enfermera tiene la obligación de llevar a cabo con inteligencia y lealtad las órdenes del médico y de negarse a participar en procedimientos no éticos. <br>7.La enfermera mantiene la confianza en el médico y demás miembros del equipo de salud: la incompetencia o conducta no ética de los miembros del equipo sólo se exponen ante la autoridad competente. <br>8.La enfermera tiene derecho a una remuneración justa y sólo acepta esa compensación, según prevea el contrato real o implícito. <br>9.La enfermera no permite que su nombre sea utilizado para la publicidad de productos ni en relación con ninguna otra forma de publicidad personal. <br>10.La enfermera coopera y mantiene una relación armoniosa con los miembros de otras profesiones y con sus colegas de enfermería. <br>11.La enfermera en su vida privada mantiene una conducta irreprochable que acredite a su profesión. <br>12.La conducta personal de la enfermera no debe descuidar conscientemente las normas de comportamiento aceptadas de la comunidad en que vive y trabaja. <br>13.La enfermera debe participar y compartir con otros ciudadanos y otras profesiones de salud la responsabilidad de iniciativas tendientes a satisfacer las necesidades de salud del público locales, estatales, nacionales e internacionales.

A la luz de lo expuesto, los valores que debe incorporar el profesional de enfermería son: el valor de la persona humana, su dignidad, la vida, la salud física, psicológica y espiritual, la relación solidaria con los demás, el ejercicio responsable de la autonomía, la confidencialidad, el bienestar individual y social, la unidad y participación de la familia, la veracidad, la rectitud, la honradez, el buen juicio en la toma de decisiones, el empeño por actualizar conocimientos y mantener la competencia y el buen uso y aprovechamiento de los recursos.

Estos valores se deben aplicar en todos los aspectos que son de responsabilidad de la enfermera/o en su ejercicio profesional: mantener la salud, restaurar la salud, evitar las enfermedades, aliviar el sufrimiento. La enfermera/o debe atender en primer término a aquellas personas que necesiten de sus servicios profesionales y mantener en el ejercicio profesional una conducta irreprochable, que prestigie a la profesión, sin olvidar que tiene responsabilidad legal por las acciones, decisiones y criterios que aplique en la atención de enfermería, directa o de apoyo, ya que la enfermería es una profesión independiente que contribuye con otras profesiones afines a proporcionar los cuidados de salud necesarios.<br><br>

== Desarrollo de la enfermería en cubana en los últimos 50 años<br> ==

El [[16 de octubre]] de [[1959]] se crea la Carrera Sanitaria para médicos, estomatólogos, veterinarios, ingenieros sanitarios, farmacéuticos, enfermeras y educadores sanitarios por la Ley No. 607. <br>En 1960 comienza un curso acelerado de dos años debido a la rápida extensión de los servicios de salud a toda la población del país, incluyendo las regiones más remotas. <br>En 1961 se gradúan las primeras Auxiliares de Enfermería, con sólo sexto grado de escolaridad en un curso de seis meses que más tarde se prolongó a nueves meses y por último, a un año. Así se forman Auxiliares de Enfermería General y Pediátricas, más tarde también Obstétricas a quienes después se les ofreció la oportunidad de ingresar en Escuelas de Enfermeras preparadas especialmente para convertirlas en enfermeras generales, pediátricas u obstétricas (9). <br>En esta década se inaugura una nueva Escuela de Enfermeras, anexa al Hospital Nacional (hoy Enrique Cabrera), construida especialmente para este fin, con todas las comodidades existentes en la época. <br>Con la apertura de nuevas escuelas se evidencia el insuficiente número de docentes de enfermería, de modo que se dedica un gran esfuerzo material y de recursos humanos para la formación de nuevos docentes y gestores de la especialidad. <br>Los primeros cursos postbásicos que se imparten son: Instructora de Enfermería, Enfermería de Salud Pública y Administración de Enfermería, en 1962, por el Decreto Ministerial No. 4 de fecha 14 de febrero. <br>Posteriormente se abren las Escuelas de Enfermeras en los Hospitales Clínico Quirúrgico "Joaquín Albarrán ", Quinta Dependientes, hoy Clínico Quirúrgico10 de Octubre, Quinta Covadonga, hoy [[Hospital Salvador Allende]] y en el Hospital Militar Carlos J. Finlay. <br>En 1963 parte la Brigada de Médicos, Enfermeras y Técnicos de la Salud hacia la República de Argelia. <br>Se solicita entonces al [[Ministerio de Educación]] de Cuba asesoría pedagógica para las profesoras de enfermería y otros profesores de los claustros de las Escuelas, con el objetivo de elevar la calidad de la docencia y el nivel cultural de los estudiantes. <br>Para la elevación del nivel científico-técnico de las enfermeras se solicita a la Oficina Panamericana de la Salud la asesoría de enfermeras especializadas. <br>En 1964 se cierra la Escuela de Enfermeras "América Arias", anexa al Hospital de Dementes de Mazorra. <br>En 1964 se da inicio al Plan II de Enfermería General y Pediátrica, en los Hospitales Luis Díaz Soto y William Soler de La Habana, respectivamente, para convertir a las Auxiliares de Enfermería en enfermeras especializadas Generales y Pediátricas, respectivamente, en cursos de dos años. Las estudiantes continúan recibiendo sus salarios ya que cumplen un turno de seis horas diarias. <br>Posteriormente se inauguran otras escuelas similares en los Hospitales Pedro Borrás Astorga e Hijas de Galicia, para formar enfermeras pediátricas y obstétricas respectivamente (10). <br>En 1969 marcha la primera delegación de ayuda médica con carácter docente hacia la hermana Republica de Argelia. <br>En la década de los 70 se inician los cursos de enfermeros navales, graduándose el primer grupo en 1972. <br>Se diversifican los cursos post básicos, creándose nuevos en neonatología, cuidados intensivos y unidad quirúrgica. <br>La ayuda internacional se extiende a diferentes países de Asia, África y América Latina y las enfermeras y enfermeros se incorporan a ella de manera entusiasta y responsable. <br>En 1976 se crea la Sociedad Cubana de Enfermería, organización profesional que tiene como objetivo principal promover la superación técnica y profesional del personal de enfermería. <br>En el mismo año comienza la Licenciatura de Enfermería en curso diurno en la Facultad de Ciencias Médicas de La Habana. <br>Esta modalidad se cambia a Cursos para Trabajadores realizados en encuentros quincenales, permitiendo a los alumnos asistir a clases y continuar trabajando en sus centros laborales de procedencia. <br>El 28 de octubre de 1989 se inaugura oficialmente la Facultad de Ciencias Médicas Julio Trigo López, en el municipio Arroyo Naranjo dirigido a egresados de preuniversitario, sin vínculo laboral ni experiencia anterior en la especialidad. <br>En los cursos post básicos se agrega la especialidad de Psiquiatría y se separan los de Administración y Docencia, impartiéndose como dos especialidades independientes. <br>La colaboración internacional se incrementa, prestando las enfermeras sus servicios en los desastres naturales en países de América Latina como Guatemala, Honduras, Salvador y Nicaragua, entre otros.

El 4 de Enero de 1984 se inicia el Plan del Médico y Enfermera de la Familia en el primer nivel de atención (10), con el objetivo de proporcionar al sistema de salud cubano un médico capaz de brindar asistencia a la mujer embarazada, luego seguir al niño en su desarrollo y comportamiento en el hogar y la escuela y, ya adulto, velar por su sano desempeño en la vida familiar y social, además de garantizar que reciba la debida atención durante la vejez. Esta iniciativa parte con la selección de diez jóvenes médicos de brillante trayectoria académica quienes, en noviembre de 1983, reciben un curso introductorio por espacio de quince días en el policlínico Lawton de la Ciudad de La Habana. Durante el mes de diciembre los diez seleccionados, junto a igual número de enfermeras se familiarizan con la comunidad y organizan junto a ella su futuro universo de trabajo. Esto constituye actualmente la célula básica del Sistema Nacional de Salud.

Tanto los iniciadores del hermoso proyecto como los miles de médicos y enfermeras de la familia que han seguido sus pasos a lo largo de estos veintitrés años han asumido funciones cada vez más ambiciosas, al punto de transformar la práctica de la Medicina Familiar en un nuevo paradigma de atención integral, que contempla al individuo, la familia, la comunidad y el ambiente, e integra todos los elementos en que se basa la felicidad del ser humano. En la práctica el trabajo se organiza en labores de prevención y curación que integran los aspectos biológico, psicológico y social, para un determinado número de habitantes. Esta regionalización permite mantener una estrecha vinculación con las instituciones de atención secundaria y terciaria del territorio correspondiente.<br>Desarrollo histórico<br>En 1958 existían en el país 826 enfermeras y auxiliares de enfermería; en 2008 existen más de 94.512, es decir, por cada enfermera que había en 1958 actualmente hay 114. Asimismo, en 1959 el país contaba con 8 modestas escuelas de enfermería; en 2008 cuenta con 24 politécnicos de la salud donde se forman enfermeras, 14 politécnicos de la salud sólo de enfermería y 2 escuelas emergentes, es decir, un total de 40 centros de formación de enfermeras que continuando sus estudios pueden alcanzar el título universitario de Licenciadas en Enfermería.

El perfeccionamiento del Plan de estudio de Licenciatura en Enfermería se inicia a finales de 2004, momento en que se analizan los principales problemas del currículo precedente y se pone en evidencia la necesidad de lograr una concepción más integral, acorde con el nuevo modelo formativo que exige una integración horizontal y vertical de las diferentes unidades curriculares. Para llevar a cabo este perfeccionamiento se parte por determinar el perfil profesional existente, a partir de investigaciones documentadas y del contexto local.

Sobre esta base se propone una nueva malla curricular, que mantiene la estructuración de la carrera en los tres niveles formativos: básico en el primer año, técnico en segundo y tercer año, y profesional en cuarto y quinto años, pero enfatiza la tendencia a la integración y coordinación interdisciplinarias. Por ejemplo, las asignaturas Fundamentos de Enfermería I y II, a diferencia de lo ocurrido en etapas precedentes no se imparten simultáneamente con los contenidos de Ciencias Básicas Biomédicas, ya que éstos se comienzan a entregar en los tres niveles: en el nivel básico, integrados a los programas de Fundamentos de Enfermería I y II; en el nivel técnico, en asignaturas de la disciplina de Morfofisiología, en la que cada una se corresponde en objetivos y contenidos con la asignatura de la disciplina de Enfermería que se imparte en el mismo semestre; y nivel superior, nuevamente integrados, en la asignatura de Enfermería de Urgencias.

Es importante señalar que en el segundo año de la Carrera se logra un diseño que favorece un elevado nivel de coordinación interdisciplinaria durante el proceso formativo, pues además de la Morfofisiología existe una estrecha coordinación de objetivos y contenidos de las asignaturas Farmacología y Medios Diagnósticos con Enfermería. El desarrollo de la nueva disciplina Morfofisiología es un ejemplo de búsqueda de integración parcial de contenidos de las disciplinas tradicionales y engloba la Morfología (Histología, Embriología, Anatomía) y la Fisiología

A partir del diseño de la malla curricular se da paso al perfeccionamiento de los programas de las unidades curriculares. Como parte del mismo se precisa la necesidad de trabajar la coordinación vertical y horizontal de las diferentes disciplinas, identificándose al menos tres vertientes interrelacionadas entre sí:<br>

*Coordinación interna de las asignaturas componentes de cada disciplina, partiendo por la disciplina Enfermería.
*Coordinación de las diferentes disciplinas entre sí a nivel de cada año académico, es decir, coordinación horizontal interdisciplinaria.
*Coordinación vertical e interdisciplinaria de aquellos aspectos que respondan a objetivos formativos que por su complejidad u otras características no se pueden lograr en una asignatura o disciplina solamente o en determinado(s) años(s) académico(s) y que, por tanto, requieren de la elaboración de una estrategia curricular interdisciplinaria.

A partir del curso académico 2006-2007 la aplicación de los nuevos programas aporta los elementos necesarios para validar y perfeccionar las estrategias diseñadas.<br><br>

== Estrategias curriculares en la formación de enfermería<br> ==

En la relación de estrategias curriculares se pueden diferenciar tres grupos. El primero está representado por la estrategia principal o estrategia maestra, que se distingue porque en ella está prevista la participación de la totalidad de las disciplinas y asignaturas del Plan de estudio. Se basa en el enfoque integral para la labor educativa y político-ideológica en las Universidades, que ha sido orientado por el Ministerio de Educación Superior desde hace casi una década.

El segundo grupo de estrategias corresponde a lo que el Ministerio de Educación Superior ha denominado “ampliación del concepto de formación básica”. Comúnmente este concepto se relaciona con la formación básica específica para cada profesión, pero a partir de la generación “D” de los planes de estudio se incluye en la formación básica aquella que ineludiblemente necesita un profesional de cualquier rama para estar a la altura del tiempo en que vive. Dentro de este grupo se incluyen las estrategias 2, 3, 4 y 10 de la lista que se entrega más adelante. La estrategia para el desarrollo de habilidades para la comunicación interpersonal, en el caso particular de las carreras de Ciencias Médicas reviste una importancia clave, porque esas habilidades son esenciales para lograr un enfoque humanista de la práctica profesional.

El tercer grupo de estrategias está representado por aquellas que dan respuesta a intereses particulares de la profesión y a él corresponden las restantes estrategias (5, 6, 7, 8 y 9). Todas se refieren a aspectos de importancia dentro del campo profesional de Enfermería y son un buen ejemplo de cómo las estrategias curriculares representan una alternativa integradora disciplinar, en contraste con la tendencia tradicional de crear múltiples asignaturas para abordar los diferentes núcleos de conocimientos que deben ser incluidos en la formación del profesional.

A continuación se muestra la lista de estrategias mencionada:<br>1.Estrategia principal: Desarrollo de la personalidad profesional y de la ética en el profesional de Enfermería. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería. Otras: Bioética y ética de la Enfermería; Historia de Cuba; Historia de la Enfermería; Psicología; todas las restantes en relación con la formación. <br>2.Comunicación interpersonal y Formación pedagógica. Asignatura rectora: Psicología I, Proceso de enseñanza-aprendizaje. Otras: restantes asignaturas de la disciplina enfermería, Psicología II, Bioética y ética de la Enfermería. <br>3.Formación administrativa, económica y jurídica. Asignatura rectora: Gestión en Enfermería, Administración de los Servicios de Enfermería. Otras: restantes asignaturas de la disciplina Enfermería. <br>4.Formación investigativo-laboral, TIC, Gestión del conocimiento y educación permanente. Asignatura rectora: Disciplina en salud. Otras: Enfermería, otras asignaturas. <br>5.Salud Pública y geografía médica. Asignatura rectora: Introducción a la Salud Pública. Otras: Todas las de la disciplina Enfermería como parte del programa director para la Salud Pública, Medios diagnósticos. <br>6.Sexualidad. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, especialmente Enfermería Médico- Quirúrgica y Comunitaria I y II, Enfermería Ginecobstétrica y Comunitaria, Salud Mental. Otras: Introducción a la Salud Pública, Morfofisiología, Psicología, Bioética y Ética de la Enfermería. <br>7.Adulto mayor. Asignatura rectora: Disciplina Enfermería, Especialmente Enf. Médico-Quirúrgica y Comunitaria I y II. Otras: Morfofisiología, Bioquímica, Enfermería en urgencias, Enfermería familiar y social, Psicología, Enfermería en Salud Mental. Farmacología, Medios diagnósticos. <br>8.Medicina tradicional y Natural. Asignatura rectora: Enfermería familiar y social. Otras: Todas las restantes de la disciplina Enfermería, Farmacología, Bioquímica, Morfofisiología. <br>9.Genética en Enfermería. Asignatura rectora: Enf. Ginecobstétrica y comunitaria. Otras: Asignaturas de la disciplina Enfermería, Morfofisiología, Bioquímica, Medios diagnósticos, Bioética y ética en Enfermería, Psicología, Informática. <br>10.Inglés. Asignatura rectora: Disciplina Inglés. Otras: Las restantes disciplinas de 3º y 4º año.

== Logros alcanzados por la Enfermería cubana<br> ==

En el año 2008 la enfermería cubana muestra logros e insuficiencias, con un balance que se inclina hacia los primeros a pesar de las múltiples dificultades en el desarrollo de su diaria labor y de su desarrollo en diferentes campos.

En el campo asistencial: la Enfermería cubana está enfrentando dos tareas muy importantes. La primera, en la asistencia primaria de salud (APS), con una participación activa, consciente y responsable en el Análisis de la Situación de Salud (ASS), la investigación clínica, epidemiológica y social más importante que se realiza en todo el Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de diagnosticar el estado de salud de la población a cargo, identificar las posibles soluciones, coordinar las estrategias de intervención adecuadas y promover, desde el inicio de todo el proceso, la participación activa de la propia comunidad involucrada. Un ejemplo es el programa nacional de inmunización, que protege a la población de 13 enfermedades infecto-contagiosas y que ha logrado erradicar del país dolencias como poliomielitis, tétanos neonatal, difteria, parotiditis, meningoencefalitis por parotiditis, sarampión, tos ferina y síndrome de rubéola congénita. Otro logro del sistema donde la enfermera juega un papel fundamental es en la disminución de la mortalidad infantil: Cuba ocupa el primer lugar en indicadores favorables de mortalidad infantil en menores de un año y menores de 5 años en América Latina y buena parte del mundo. La segunda tarea que la Enfermería cubana ha tomado a su cargo en el campo asistencial se desarrolla más bien en los niveles secundario y terciario y es la aplicación del método científico de la especialidad, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), a la labor del personal en esta rama. Este método permite identificar las alteraciones en la salud del individuo de manera sistemática y concisa y promueve la integridad de los procederes y prácticas de los principios de la ética médica, elevando la calidad de la atención de salud, a pesar de que no se ha logrado generalizar esta práctica por insuficiencia de recursos humanos.<br>En el campo de la docencia: se ha tratado de superar estas insuficiencias mediante cursos de postgrado y diplomados dirigidos a mejorar el desempeño profesional, y maestrías que favorecen el dominio del método y técnicas de investigación clínica, epidemiológica y social por parte de las enfermeras. Ejemplos de diplomados son el Diplomado de Cuidados Intensivos Pediátricos organizado por la Sociedad Cubana de Enfermería, con sede en el Hospital William Soler y el Diplomado en Enfermería Ocupacional organizado por la dirección del Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores de Cuba. La maestría en enfermería se está cursando en dos modalidades, una a tiempo completo, presencial durante 18 meses y la otra, semipresencial, 5 días al mes por 28 meses. La sede es la Facultad de Ciencias Médicas Doctor Julio Trigo. Los requisitos son los siguientes: ser Licenciado en Enfermería con calificación de pregrado mayor de 4 puntos, sin límite de edad, tener no menos de dos años de experiencia laboral, excepto para los egresados de excepcional rendimiento que sólo se les exige un año de experiencia laboral, interpretar un texto en inglés, usar un procesador de texto en computadora y un currículo con su actividad laboral. Actualmente se cuenta además con un nuevo programa para la formación de Doctores en Ciencias de la Enfermería que fue aprobado por la Comisión Nacional de Doctores en Ciencias de la Enfermería y por la Comisión Nacional de Grados Científicos, informó Daisy Berdayes Martínez, Decana de la Facultad de Enfermería del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Los primeros graduados deberán recibir el título en julio de 2008. La comisión además aprobó lo que será el primer programa curricular de Ciencias Médicas del país, mediante el cual se formarán Doctores en Ciencias de la Enfermería a través de módulos de contenidos en modalidad libre.

En el campo de la colaboración internacional: entre las funciones llevadas a cabo por la colaboración médica cubana se destaca la asistencia médica clínico-quirúrgica y el desarrollo conjunto de campañas de educación sanitaria y de vacunación masiva de la población en países damnificados por huracanes, sismos y otras contingencias. La primera de estas actividades se realizó en octubre de 1963, cuando partió la primera Brigada Médica para ayuda médica internacional hacia Argelia, integrada por 58 personas, de ellos 56 médicos que permanecieron en ese país por 14 meses. Un ejemplo más actual es la asistencia enviada a los lugares afectados en 1998, tras el azote del huracán Mitch a varios países de Centroamérica, principalmente a las naciones de Honduras y Guatemala, donde dejó centenares de muertos y desaparecidos y provocó terribles consecuencias para la infraestructura económica y social de estas regiones.<br><br>

== Fuente<br> ==

1.L. Hernández. Imagen de la enfermera en cuba y en Belice. Rev Cubana de Enfermería V.22 No 2. Ciudad de la Habana Mayo-Agosto 2006. <br>2.Orientación Deontológica y Bioética en el Ejercicio de la Enfermería (1° Parte) Revista de Enfermería del Hospital italiano. Año 7, Número 19, Agosto 2003. <br>3.Urbina O, Pérez A, Delgado J. El modelo de actuación de Enfermería y su valor humanista. Rev Educ Med Super 2003; 17(3). <br>4.La Ética (Sitio en Internet). Disponible en: http://www.monografias.com Acceso21 de Diciembre 2006. <br>5.Pérez ME, Pérez A. Fundamentar la bioética desde una perspectiva nuestra. En: Acosta Sariego JR, ed. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997, pág 32-6. <br>6.Barrios Osuna I. Pensamiento médico y ética clínica contemporánea. En: Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ciencias Médicas, 2000. <br>7.Gran consejo Internacional de Enfermeras. Código de Ética Internacional. <br>8.Asociación de Enfermería de la Capital Federal. Código de ética felpen. Revista de la AECAF. Edición especial 50 aniversarios. Argentina. Mayo 2004. <br>9.López E “Efemérides Médicas Cubanas”, en: Cuadernos de Historia de la Salud Pública. No. 69. La Habana, 1985. <br>10.Maria C. Historia de la Enfermería año 2004. Pág. 74,75

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