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'''Diálisis peritoneal.''' La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal para poder eliminar de la sangre los solutos y toxinas. La diálisis lo que hace infundir en la cavidad peritonel un líquido dializante.

== Definición ==

La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal de solutos y toxinas. Está basada en el hecho fisiológico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido dializado.
Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeño peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, ácido úrico...
Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.
Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante de composición similar al líquido extracelular, y dejándolo un tiempo en el interior del peritoneo.Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido introducido.

== Tipos de diálesis ==

La diálisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: diálisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el capítulo, y diálisis peritoneal crónica, que se utiliza en la insuficiencia renal crónica.Estos éste último grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de diálisis peritoneal: diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y diálisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).
# Diálisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente la duración óptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta técnica se individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de permanencia y drenado se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La máquina de ciclos controla de forma automática los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas.
# Diálisis Peritoneal Crónica: puede realizarse en un centro de día hospitalario o en el domicilio.
# Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) se utiliza con pacientes no hospitalizados la puede realizar el propio paciente, y tiene una duración de 7 días, durante las 24 horas consiste en infundir líquido de 3-5 veces al día, y permanecerá en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Además, suele haber un pase nocturno de mayor duración que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusión y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad es más parecida a la función renal ya que es un proceso continuo.
# Diálisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC) utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de diálisis peritoneal), que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite más tiempo libre durante el día existes varias modalidades de este tipo de diálisis: sesiones sólo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el día el peritoneo está vacío y en otras lleno, este método requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infección.

== Indicaciones ==

La diálisis peritoneal en pediatría puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej: cirugía cardiaca) y en otras situaciones.Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no responde a diuréticos y que puede ir acompañada de balance positivo con:
* hipervolemia
* hipertensión
* insuficiencia cardiaca
* derrame pleural
* anasarca
Alteraciones electrolíticas y del ph sanguíneo producidas o no por una insuficiencia renal aguda:
* [[acidosis metabólica severa]]
* [[hiperpotasemia]], [[hipernatremia]], [[hipercalcemia]]
* nitrógeno ureico elevado
* [[encefalopatía urémica]] (acompañada de estupor, coma o convulsiones)
* [[Síndrome hemolítico-urémico]]
* [[hipotermia severa]]
Intoxicaciones graves por tóxicos dializables a través del peritoneo. (Tabla 1:tipos de tóxicos dializables a través del peritoneo) Se considera que un tóxico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las proteínas del plasma. Los tóxicos liposolubles o que se unen fuertemente a proteínas plasmáticas no son adecuadamente dializados por este método.

== Contradicciones ==

No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorará especialmente su elección en caso de:
* Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...)
* Hernia diafragmática o cirugía del diafragma o fístula pleuro-peritoneal o intraperitonea
*Cirugía abdominal reciente
* Infección o celulitis de la pared abdominal
* Peritonitis
* Hemorragia intraperitoneal severa
* Intoxicación masiva o catabolismo rápido (no recomendable porque la diálisis actúa de forma más lenta)
* Pacientes en shock

== Procedimiento ==

# Inserción del Cateter:
El éxito de la técnica muchas veces dependerá de la adecuada colocación del catéter en el peritoneo. La colocación tunelizada más habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. (Fotos 1:situación del catéter en abdomen y 2:punto de entrada del catéter). Cuando el catéter no es tunelizado, se localiza el punto de inserción en la línea media, aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recién nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocará en la línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

== Composición de los líquidos diálisis ==

La solución dializante tiene una composición similar al plasma, como ya dijimos.
Existen diferentes líquidos en el mercado (PeritofundinaR , PeritoflexR, BaxterR..), siendo los más utilizados los que tienen las siguientes concentraciones. La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen. La cantidad se aumenta para conseguir eliminar más líquido del paciente. Existen también soluciones con una concentración de glucosa de 4,25 gr/100 ml.

== Equipos y materiales ==

La preparación del líquido de diálisis, así como el purgado y conexión del sistema puede ser realizado por una enfermera, aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermería).

== Material necesario ==

Prepararemos una mesa y un campo estéril en el que vamos a colocar fotomateriales:
* Guantes estériles y batas
* Gasas y compresas estériles
* Jeringas y agujas
* Bolsa colectora del líquido ultrafiltrado
* Suero salino
* Apósitos y esparadrapo

== Complicaciones ==

Inestabilidad hemodinámica: puede haber una disminución del gasto cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del aumento de presión en la cava inferior que produce la diálisis, ya que la entrada del liquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presión intraabdominal. Esto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volúmenes pequeños, que son mejor tolerados por el niño.Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presión abdominal que produce la entrada del líquido tiene como consecuencia una disminución de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presión en la arteria pulmonar y disminución de la PaO2. Podemos prevenirlo también con recambios con poco volumen. Además, tendremos preparado un equipo de intubación cerca del niño por si fuera necesario su uso.
* Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la diálisis. Se debe a la irritación peritoneal que produce el líquido al entrar, que disminuye si el líquido está a la temperatura corporal.
* Obstrucción o mal funcionamiento del catéter, que puede ocurrir a distintos niveles:
* Obstrucción de la línea de entrada, por acodamiento, coágulos o diferencia de gradiente. Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. Para facilitar la infusión del líquido, elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del niño (tener precaución, ya que una altura excesiva puede producir una entrada demasiado brusca del líquido al niño).
* Obstrucción de la línea de salida producida por:
* Coágulo de sangre o fibrina: para evitarlo, añadiremos desde el principio heparina al líquido de diálisis. Si a pesar de ello se produce el coágulo, podemos lavar el catéter con Urokinasa (5000 u.i., hasta un máximo de 3 dosis, según prescripción médica).
* Estreñimiento: los fecalomas pueden desplazar los catéteres intraperitoneales, llegando a obstruirlos. Para evitarlo, daremos al niño, si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirán laxantes y se realizará estimulación con sonda rectal.
* Malposición del catéter: será preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie.
* Sangrado del punto de inserción: si es leve aplicaremos presión suave o sustancias que favorezcan la formación del coágulo (Spongostan R...)
* Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocación del catéter, aunque también puede romperse vasos al iniciar la diálisis. Si es un sangrado importante, requerirá cirugía urgente. Si es leve, podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el líquido de diálisis frío.
* Infección: el catéter peritoneal es un cuerpo extraño que facilita la aparición de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infección tanto en el orificio de salida como en el túnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infección son el enrojecimiento de la zona, inflamación, secreción o exudado y fiebre y como síntoma, dolor. Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catéter de forma aséptica, las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibióticos locales y/o sistémicos.
* Peritonitis: se manifiesta con la aparición de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote, dolor abdominal, nauseas y turbidez del liquido drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cual debemos enviar una muestra de líquido para cultivo. Los patógenos más importantes que la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cándidas. Precisará tratamiento antibiótico y generalmente habrá que retirar el catéter.
* Perforación intestinal: suele ser secundaria a la inserción quirúrgica del catéter. Se sospecha por la aparición de dolor, líquido drenado de color marrón, con restos de contenido intestinal y aparición tras la infusión de diarrea acuosa.
* Fugas alrededor del catéter: pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo. Disminuiremos la cantidad de líquido a infundir, y si a pesar de ello continúa perdiéndose líquido por el orificio, habrá que revisar la situación del tubo.
* Extravasación del líquido de diálisis en la pared abdominal: se produce por una mala colocación del catéter, por lo que habrá que retirarlo o recolocarlo.
* Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutáneas del líquido a través de la pared abdominal anterior. Será preciso suspender la diálisis.
* Hiperglucemia: suele ocurrir con más frecuencia en recién nacidos, debido a que todavía no son capaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solución dializante está compuesta por glucosa hipertónica) Esto además, hará que disminuya la ultrafiltración.
* [[Acidosis láctica]]: casi todas las soluciones de diálisis contienen lactato. Los niños que presentan acidosis metabólica previa por acúmulo de láctico, así como los que han sufrido cirugías muy agresivas (ej: cirugía extracorpórea...) pueden ver agravada esta situación.
* [[Hipoproteinemia]]: se produce por una pérdida excesiva de proteínas filtradas a través del peritoneo. Para prevenir déficit, mantendremos un adecuado estado nutricional , y en ocasiones será necesario hacer reposiciones de albúmina al niño.
* Hipernatremia/ hiponatremia
* Hernia inguinal o umbilical

== Fuente ==
http://www.encolombia.com/pediatria34499-guiamanejo.htm

[[category:salud]]

Diálisis peritoneal

2011-06-27T19:03:34Z

Yailennys04029:

2011-03-21T19:16:49Z

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2011-03-21T18:58:58Z

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2011-03-21T18:56:57Z

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