Angiomas Infantiles
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Angiomas Infantiles: Son tumores benignos de origen vascular detectados con mayor frecuencia en la edad pediátrica. Se localizan en la piel y pueden, en ocasiones, estar debajo de ella, ocasionando bultos y deformidades más o menos llamativas. Los hemangiomas suelen aparecer en el momento de nacer o en las primeras semanas. Durante los primeros meses, hasta los 9 meses aproximadamente, experimentan un crecimiento.
Sumario
¿Cómo evolucionan?
- Fase proliferativa: dura hasta los 9 meses de edad. Durante este tiempo crecen a veces de una forma muy llamativa. En esta fase aparecen la mayoría de las complicaciones, como la ulceración.
- Fase de involución: puede prolongarse hasta los 7-10 años. El hemangioma va desapareciendo paulatinamente de forma espontánea. A menudo, hasta en un 50% de los casos, quedan secuelas más o menos evidentes.
Tratamiento
El tratamiento debe individualizarse basándose en el tamaño de la lesión, la morfología, la localización, el ritmo de crecimiento, la presencia o posibilidad de complicaciones, la desfiguración estética, la edad del paciente y el tiempo de evolución del hemangioma El fármaco que más se utiliza ahora es el propranolol, un beta-boqueante muy conocido desde hace unos 50 años. La indicación para los hemangiomas infantiles es más reciente, desde el año 2008. También se pueden emplear los corticoides orales o en crema, fármacos como imiquimod tópico y los láseres. En algunas situaciones puede ser necesaria la cirugía, a veces para mejorar las secuelas que dejan ciertos hemangiomas que no han terminado de involucionar completamente. El objetivo debe ser conseguir la máxima mejoría antes de los 3 años de edad, momento en el que empiezan la escolarización y el niño empieza a ser consciente de lo que tiene. Es muy importante el tratamiento precoz para evitar secuelas o complicaciones como las úlceras y desarrollo posterior de cicatrices o deformidades.
Tratamientos de Angiomas con cremas
Los angiomas o hemangiomas infantiles (también conocidos vulgarmente como angiomas en fresa) son tumores vasculares benignos de tipo vascular que tienden a desaparecer espontáneamente, a lo largo de los años, en un porcentaje alto de pacientes. Sin embargo es bien conocido que esta desaparición no es total en muchos casos y además este proceso de desaparición espontánea puede durar mucho tiempo. Esto justifica una actitud terapéutica activa desde los primeros meses, incluso semanas, de vida. En mi opinión se deben tratar todos los casos, incluso los hemangiomas de pequeño tamaño. Es cierto que en estos casos no está justificado tratarlos por vía oral pero hoy en día contamos con más alternativas, como por ejemplo determinadas cremas. Se puede intentar mejorar todos los angiomas. ¿Por qué esperar cuando contamos hoy en día con fármacos seguros y eficaces?
¿Qué cremas son eficaces para los angiomas superficiales o de pequeño tamaño?
Básicamente son tres: los corticoides, imiquimod y los beta-bloqueantes (timolol o propranolol).
- Corticoides en crema. Hasta el año 2008 se han recetado mucho los corticoides orales para tratar los hemangiomas complicados o de gran tamaño, especialmente los de rápido crecimiento y aquellos localizados en la cara. El problema de los corticoides orales es la alta incidencia de efectos secundarios indeseables que pueden aparecer. No ocurre lo mismo con los corticoides en crema, mucho más seguros. En el caso de los hemangiomas superficiales de pequeño tamaño se puede plantear tratarlos de esta forma, de tal forma que los efectos secundarios apenas aparecen. Hay diferentes tipos de corticoides, según la potencia que tengan. Su dermatólogo experto en angiomas podrá indicarle cuál es el mejor para el caso de su hijo, el tiempo de duración del tratamiento y las revisiones que tiene que hacer. Este tratamiento, indicado desde hace años, está siendo desplazado por los beta-bloqueantes tópicos, al parecer más eficaces.
- Imiquimod en crema. Este fármaco es muy interesante. En la ficha técnica del producto se puede leer que su uso está aprobado para muy diversas enfermedades cutáneas como por ejemplo las verrugas o determinados tipo de tumores de la piel, como los carcinomas o epiteliomas basocelulares superficiales. ¿Cómo actúa en el caso de los angiomas? En estudios clínicos se ha visto que tiene un efecto también antiangiogénico, es decir, anti-producción de vasos sanguíneos. De hecho hay varias publicaciones que muestran su eficacia en los angiomas infantiles. Los primeros casos del mundo tuvimos la oportunidad de publicarlos por primera vez en la prestigiosa revista “Archives of Dermatology” en el año 2002. El inconveniente que puede tener este fármaco es que a veces produce inflamación en la zona de la piel donde se aplica. Su prescripción actual para los angiomas se restringe para casos muy particulares.
- Timolol gel. Esta medicina pertenece al grupo de los beta-bloqueantes. En este blog se ha hablado mucho de la eficacia oral de este grupo de fármacos. También se ha visto que es eficaz aplicado en la piel para aquellos hemangiomas de pequeño tamaño o superficiales. Recientemente se ha publicado en la revista Pediatrics Dermatology un artículo que recoge la experiencia de un grupo de dermatólogos de Canadá. En dicho estudio tratan a 73 niños con timolol en gel con diferentes concentraciones y observan una mejoría en 72 de ellos, con un porcentaje de resolución del angioma del 45 ± 29%. El problema que tenemos hoy en día es la forma de presentación que tiene: existe comercializado en gel y en colirio (ya que se usa en oftalmología), por lo que puede resultar difícil de aplicar. En un futuro cercano saldrá comercializado en crema a una concentración más alta por lo que será más fácil de aplicar.
En resumen, aunque hay que valorar cada caso en particular, podemos afirmar que todos los angiomas deben tratarse ya que contamos con un arsenal terapéutico amplio y seguro. La ciencia avanza y no podemos quedarnos con la afirmación – totalmente obsoleta y desafortunada-, que sigue apareciendo en algunos manuales de pediatría: “los angiomas desaparecen solos y no es necesario tratarlos”.
Diagnóstico diferencial
En la mayoría de los casos, el diagnóstico es clínico, basado en el examen físico y el interrogatorio. En una minoría de los pacientes, el diagnóstico no es tan simple y se requieren estudios complementarios por imágenes o biopsia. Debe tenerse en cuenta que un tumor de este tipo, ya sea superficial, mixto o profundo, es blando, indoloro, con leve aumento de temperatura, no pulsátil y con las características ya explicadas en cuanto a su historia natural de aparición en las primeras semanas de vida y proliferación seguida de estabilización e involución. Cuando no se cumplen estas características, se debe sospechar que puede tratarse de otra patología. En los diagnósticos diferenciales, los métodos por imágenes más adecuados para evaluar las anomalías vasculares son la ecografía Doppler y la resonancia magnética (RM). La elección del estudio depende de las características clínicas de la lesión, incluidos su tamaño y localización.
Complicaciones
El compromiso de la vida de un paciente por sangrado, insuficiencia cardíaca o insuficiencia respiratoria puede darse, pero es excepcional. Las complicaciones más frecuentes son la ulceración, el compromiso de funciones vitales, como la oclusión ocular, y la deformidad estética. La ulceración, la complicación más frecuente, se presenta en el 5% a 15% de los casos y siempre requiere tratamiento. Los tumopres con mayor riesgo de ulcerarse son los mixtos, de gran tamaño y distribución segmentaria, o los localizados en ciertos sitios anatómicos, como el labio inferior, la región retroauricular, la columela nasal, el cuello y la región perineal. En un 80% de los casos, se observa un blanqueamiento temprano central en el HI antes de la ulceración.
Fuentes
- Hoornweg MJ, Smeulders MJC, Ubbink DT, van der Horst CM, et al. The prevalence and risk factors of infantile haemangiomas: a case-control study in the Dutch population. Paediatr Perinat Epidemiol 2012;26:156-62.
- Kilcline C, Frieden IJ. Infantile hemangiomas: how common are they? A systematic review of the medical literature. Pediatr Dermatol 2008;25:168-733. Kanada KN, Merin MR, Munden A, Friedlander SF. A prospective study of cutaneous fndings in newborns in the United States: correlation with race, ethnicity, and gestational status using updated classifcation and nomenclature. J Pediatr 2012;161:240-54. Mulliken J, Young AE. Vascular birthmarks: hemangiomas and vascular malformations. Philadelphia: WB Saunders; 1988.
- Moroz B. Long-term follow-up of hemangiomas in children. In: Williams HB, ed. Symposium on Vascular Malformation and Melanotic Lesions. St Louis, Mo: CVMosby; 1983. Págs.162-71.
