Colecistitis alitiásica

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Colecistitis alitiásica
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Es una patología poco frecuente,responsable del 2 al 15% de todas las colecistitis.
Colecistitis alitiásica. Es una patología poco frecuente,responsable del 2 al 15% de todas las colecistitis. Su incidencia está aumentando, asociándose en el 85% de los casos con una patología grave.

Contenido

Aparición en pacientes

La incidencia en pacientes con politraumatismos graves alcanza al 0,5-4,2%. En la población ambulatoria, la colecistitis alitiásica es responsable de sólo el 5 al 15% de los casos de colecistitis, pero en las colecistitis agudas que aparecen en los pacientes en terapia intensiva, la presencia de cálculos sólo se hace evidente en el 10%, admitiéndose incluso que éste podría ser un hallazgo incidental más que la causa del padecimiento.

Su importancia radica en la elevada morbimortalidad asociada si no se diagnóstica precozmente. El diagnóstico precoz, sin embargo, es dificultoso, dada la condición clínica de los pacientes en los cuales se produce. Una serie de estudios cooperativos indican que el 40 al 100% de los pacientes se diagnostican en la etapa avanzada de la enfermedad, cuando ya existe gangrena, empiema o perforación. Actualmente se considera a la colecistitis aguda alitiásica como una expresión más de falla orgánica en pacientes gravemente enfermos, que ya han sufrido un progresivo deterioro de otros órganos y sistemas.

Factores predisponentes

En la mayoría de los casos se encuentra asociada a trauma, sepsis, posoperatorio de cirugía no biliar, quemaduras extensas, transfusiones múltiples, alimentación parenteral, asistencia respiratoria mecánica con presión positiva, puerperio y empleo de narcóticos. También se ha descripto en pacientes con SIDA e infecciones por citomegalovirus y en niños con enfermedades prolongadas e infecciones primarias, tales como escarlatina y tifoidea.

En los pacientes sometidos a transplante de médula, la incidencia de colecistitis alitiásica alcanza al 4%. Se han descripto casos de colecistitis alitiásica asociados a candidiasis sistémica. Tadicionalmente, la colecistitis alitiásica se asoció con alguno de los factores predisponentes citados. Recientemente, sin embargo, se han descripto un número creciente de casos de colecistitis alitiásica sin factores predisponentes, en particular en ancianos con enfermedad vascular ateroesclerótica generalizada, y en sujetos jóvenes sin otros antecedentes.

Patogenia

Se han postulado numerosas teorías para explicar la patogénesis de esta enfermedad, admitiéndose actualmente una génesis multifactorial. Una de las teorías sugiere que el aumento de la viscosidad de la bilis, por estasis, sería el factor más importante. El espesamiento de la bilis, con un aumento de la concentración de sales biliares, podría obstruir el cístico, y componentes normales de la bilis, como la lisolecitina y ácidos biliares podrían lesionar la mucosa. Esta posibilidad está sustentada clínicamente por la asociación de colecistitis agudas alitiásicas con ayuno, empleo de narcóticos, deshidratación, anestesia, nutrición parenteral,causas que a su vez se asocian con estasis vesicular.

En soldados heridos durante la guerra de Vietnam, las transfusiones múltiples fueron consideradas como una causa, debido a un aumento de la carga de pigmentos. Otra patogénesis propuesta ha sido la insuficiencia vascular de la vesícula con isquemia, la que está clínicamente apoyada por la asociación con trauma, sepsis, procedimientos quirúrgicos, causas que pueden disminuir la perfusión de la vesícula durante períodos de hipotensión. Se admite que la oclusión de los pequeños vasos, en períodos de hipoperfusión esplácnica, podría ser el elemento fundamental en la patogénesis de la colecistitis alitiásica.

Otra causa involucrada ha sido la presencia de necrosis tisular como consecuencia de infecciones, trauma o endotoxemia, en especial a través de la activación de cascadas inflamatorias. En relación a la participación directa de gérmenes, los cultivos de bilis son negativos en la mitad de los casos, mientras que en otros se obtienen gérmenes variados, en particular Gram negativos y Candida albicans.

Cuadro clínico

A diferencia de la colecistitis litiásica, que presenta un predominio en el sexo femenino, la colecistitis alitiásica es más frecuente en varones, con una relación 2,1:1. La edad promedio de aparición son los 65 años. Las manifestaciones clínicas no difieren demasiado de las de la colecistitis litiásica. En un 65% de los casos existe fiebre mayor de 38°C y en un 25% de los casos puede presentarse como fiebre de origen desconocido. El dolor está presente en la mayoría de los casos, localizado en el hipocondrio derecho en un 70% y difuso en un 30% de los pacientes. En aproximadamente la mitad de los casos puede existir defensa o una masa palpable.

En un 80% de los casos existe una leucocitosis mayor de 11.000 y en un porcentaje similar hay aumento de enzimas hepáticas, bilirrubina y amilasas. Obviamente, múltiples causas pueden explicar estos cambios bioquímicos en los pacientes en terapia intensiva. Los resultados de distintos informes indican que entre el 40 y el 100% de los pacientes con colecistitis alitiásica presentan una enfermedad avanzada con gangrena, empiema o perforación. La elevada incidencia de gangrena de la vesícula indica la importancia de la isquemia en la patogénesis y la rapidez con la cual progresa la enfermedad.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz requiere de un alto grado de sospecha, dado el mal estado en que generalmente se encuentran estos pacientes. La ecografía constituye el método de investigación por imágenes más comúnmente utilizado para el diagnóstico de colecistitis alitiásica, ofreciendo varias ventajas sobre otros métodos de examen, incluyendo su visualización en tiempo real, la no invasividad y la posibilidad de realización a la cabecera del paciente (Fig. 6). Su sensibilidad oscila entre el 68 y el 92%. Los signos positivos son:

a) distensión vesicular, b) engrosamiento de la pared (> 3,5 mm), c) presencia de barro biliar, d) edema subseroso -signo de la doble pared-, e) colección líquida perivesicular en ausencia de ascitis, f) signo de Murphy ecográfico y g) aumento de la ecogenicidad dentro de la luz vesicular por la presencia de barro biliar. La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de la colecistitis alitiásica alcanza al 92% y la especificidad al 96%.

La inyección de tecnecio 99 m ácido imidoacético radiactivo produce la concentración del radiofármaco dentro del sistema hepatobiliar, el cual habitualmente puede ser visualizado antes de los 30 minutos. Si la vesícula no se visualiza en este tiempo, se debe realizar un tiempo retardado a una y cuatro horas. Es el método más específico, habiéndosele adjudicado una sensibilidad del 98% y una especificidad de 90%. La pronta visualización del colédoco y del duodeno asociado con una falta de visualización de la vesícula biliar es el criterio para un centellograma positivo. Se debe tener presente que hasta en un 30% de los casos puede observarse anormalidades en pacientes en ayuno o con alimentación parenteral que están sintomáticos.

La tomografía axial computada es sensible y específica para el diagnóstico de colecistitis aguda. Muchos pacientes sépticos son sometidos a una tomografía de abdomen en busca de la causa de la sepsis, y en estos casos conviene tener presente los signos compatibles con colecistitis alitiásica. Al respecto se han descripto un aumento del espesor de la pared vesicular, ausencia de una definición clara entre la pared vesicular y el hígado adyacente, la presencia de fluido pericolecístico en ausencia de ascitis y la presencia de aire vesicular. Tanto la ecografía como la tomografía computada sirven como guía imagenológica para el abordaje percutaneo de la vesícula en el tratamiento no quirúrgico de la afección.

Morbimortalidad

En estados posoperatorios o postraumáticos, en un 50% de los casos se produce gangrena y en un 10% perforación de la vesícula, lo que explica el alto porcentaje de mortalidad de esta patología, que oscila entre el 32 y el 47%.

Tratamiento

Se puede prevenir el desarrollo de colecistitis alitiásica mediante la administración periódica de comida grasa o administración endovenosa de colecistoquinina en pacientes de alto riesgo en unidades de cuidados intensivos. Se admite que un número creciente de pacientes en los cuales la colecistitis alitiásica se reconoce tempranamente pueden ser sometidos a tratamiento médico exclusivamente. El mismo incluye la adecuada estabilización hemodinámica, la supresión de drogas que puedan dificultar el vaciado vesicular y el empleo de antibióticos que tengan acción sobre aerobios Gram negativos, enterococo y anaerobios, y que a su vez alcancen concentraciones terapéuticas en el tracto biliar. Durante mucho tiempo la colecistectomía fue el tratamiento estándar de la colecistitis aguda, pero esta acompañada de una mortalidad que oscila entre el 9 y el 66% debido a la gravedad de la patología subyacente.

Actualmente queda reservada para pacientes con gangrena, perforación vesicular o cuando el drenaje percutaneo fracasa. El drenaje percutaneo transhepático tiene la ventaja de que puede realizarse con anestesia local y en la cama del paciente, pero puede ser insuficiente en casos de gangrena vesicular o perforación. No obstante, la inyección de contraste a través del drenaje puede documentar la perforación. Su indicación precisa serían los casos en que no se sospechan estas complicaciones y como primera instancia en los pacientes graves. Varios autores han comprobado una buena correlación entre la respuesta terapéutica a la colecistostomía transcutanea y la presencia en la ecografía previa de colelitiasis, distensión vesicular y presencia de líquido alrededor de la vesícula. En casos de perforación, o en pacientes que se deterioran a pesar del drenaje, está indicada la cirugía.

Fuente

  • Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva. Buenos Aires:Editorial El Ateneo.