Crisis hipertensiva

Crisis hipertensiva
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Concepto:Elevación severa de la presión arterial, que puede o no causar disfunción potencialmente letal de algún órgano blanco

Crisis hipertensiva. La Hipertensión arterial (HTA) severa, tanto aislada como en asociación con diversos cuadros clínicos, es una entidad de presentación frecuente, siendo motivo de aproximadamente 1/3 de las consultas en el servicio de emergencia, aunque solo el 2% constituyen verdaderas emergencias.

Definición

Es cuando se produce una elevación brusca de las cifras tensionales que motivan consulta urgente, de manera convencional se aceptan cifras de tensión arterial diastólica>120mmhg o sistólica >200mmhg, con lesión o no de órgano diana. Clasificación Para fines de pronóstico y para facilitar el enfoque terapeútico se divide la crisis hipertensiva en Urgencia hipertensiva y Emergencia hipertensiva.

  • Urgencia hipertensiva: Es la elevación de la presión arterial diastólica por encima de 130 mm Hg pero sin producir disfunción aguda de órgano blanco. La PA debe reducirse en 24-48 horas, se puede tratar con fármacos sublinguales y orales, algunas veces en forma ambulatoria.

En este grupo se incluye la hipertensión maligna, la asociada al perioperatorio de revascularización miocárdica o vascular, la que se presenta en los quemados y en el trasplante renal.

  • Emergencia hipertensiva: Es la elevación severa de la presión arterial, que causa disfunción potencialmente letal de algún órgano blanco, y por lo tanto exige corrección inmediata de las cifras tensionales por considerarse este factor el desencadenante de la lesión clínica.

En el tratamiento de la emergencia hipertensiva debe reducirse la presión no más del 25% en minutos a 2 horas, después alcanzar 160/100 mmHg en 2 a 6 horas, evitando caídas excesivas de la presión que pueden producir isquemia coronaria, cerebral o renal.

La emergencia se define por la gravedad del cuadro clínico independiente del valor absoluto del aumento de la presión arterial e incluye las siguientes entidades:

1. Encefalopatía hipertensiva

2. Accidente cerebro vascular agudo hemorrágico e isquémico

3.Insuficiencia ventricular izquierda aguda (EAP hipertensivo)

4. Disección aórtica aguda

5. Infarto agudo del miocardio

6. Eclampsia

7. Insuficiencia renal aguda

8. Angina inestable aguda

9. Crisis hiperadrenérgicas(sin lesión de órgano blanco pero implican gran riesgo para la vida del paciente).

Fisiopatología

En la aparición y evolución de la crisis hipertensiva desempeña un papel preponderante el incremento de las resistencias vasculares sistémicas como resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y el descenso de los niveles de las sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajante del endotelio). Lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se genera un estado de hipovolemia, que a su vez lleva a más vasoconstricción y elevación de las cifras tensionales, con la consiguiente producción de necrosis fibrinoide arteriolar por daño directo de la pared vascular. La lesión endotelial, el depósito de fibrina y plaquetas, así como la pérdida de la función autorreguladora, desencadenan un círculo vicioso de isquemia - vasoconstricción - daño endotelial, que al no interrumpirse, produce daño reversible o irreversible de los órganos blanco.

Causas más comunes

Evaluación inicial

Historia clínica

Distinguir entre emergencia hipertensiva (con daño orgánico presente) y la urgencia hipertensiva (sin daño orgánico presente). Se realizará una adecuada anamnesis destacando las posibles causas desencadenantes de la crisis hipertensiva (sin motivo, tratamientos con fármacos simpaticomiméticos, abandono brusco de tratamientos con betabloqueantes y clonidina, eclampsia y preeclampsia, feocromocitoma, glomerulonefritis aguda, traumatismo craneoencefálico, ingestión de alimentos ricos en tiramina junto con Inhibidores de la monoaminooxidasa, vasculitis, hiperactividad autonómica en síndrome de Guillain-Barré y otros síndromes cordonales).

Examen Físico

Registro de la presión arterial en posición sentada. Registro de la PA en extremidades superiores e inferiores, lo cual permite evaluar si existe diferencias entre las mismas (descartar coartación aórtica). Fondo de ojo: este ayuda a distinguir entre la urgencia hipertensiva (sin hemorragias y exudados) y la emergencia hipertensiva, frecuentemente asociado a edema de papila y exudados.

  • Examen cardiovascular:

Soplos, en especial de insuficiencia aórtica. Galope por 3R ó 4R. Presencia de masa pulsátil abdominal. Edemas en miembros inferiores. Estado de hidratación. E.C.G: define isquemia, infarto en curso, hipertrofia del VI, arritmias.

  • Examen respiratorio:

Polipnea. Estertores crepitantes (signos de insuficiencia cardiaca).

  • Examen neurológico:

Nivel de conciencia. Signos de focalización.

Examenes complementarios

A todos los pacientes con crisis hipertensiva se le realizarán las siguientes pruebas:

  • ECG
  • Radiografía posteroanterior y lateral de tórax
  • Orina elemental y sedimento

Si se trata de una emergencia hipertensiva además:

  • Hemograma con formula y recuento
  • Urea, creatinina e ionograma
  • Gasometría arterial, en sospecha de edema agudo de pulmón
  • TAC craneal, en sospecha de hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea
  • Ecocardiografía o TAC torácoabdominal en sospecha de aneurisma disecante de aorta.


Emergencias hipertensivas específicas

  • Encefalopatía hipertensiva

Disfunción o daño cerebral que se produce por una hipertensión arterial elevada y persistente. Las manifestaciones clínicas incluyen cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones, estado mental alterado (en algunos casos progresando a coma), papiledema y hemorragia retiniana. Las alteraciones neurológicas usualmente aparecen con PA diastólica por encima de 130mmHg, con aparición de hemorragias retinianas, exudados, edema de la papila y evidencias de insuficiencia renal o cardiaca. No obstante, se han descrito episodios de encefalopatía hipertensiva con valores menores a 130 mmHg fundamentalmente si la crisis hipertensiva tiene un comienzo brusco. La presión arterial media debe ser reducida solo un 25% de su valor inicial.

  • Accidentes cerebrovasculares

La hipertensión arterial acompaña frecuentemente al stroke y muchas veces con cifras elevadas. Este ascenso de la presión arterial reactivo ejerce un efecto protector inmediato en el stroke como un intento de mantener una adecuada presión de perfusión cerebral a la zona de "penumbra isquémica" cerebral. El descenso de la presión arterial media por medios farmacológicos a niveles menores a 100 a 110 mmHg, en forma agresiva, puede provocar daño neurológico severo adicional. En pacientes con hemorragia intracraneal, tanto hematomas intracerebrales como hemorragia subaracnoidea, la aproximación al tratamiento de la HTA debe tener en cuenta los posibles beneficios (reducir el riesgo de sangrado) y riesgos (disminuir la perfusión cerebral) del descenso de la PA

  • Disección aórtica

La disección aórtica debe ser considerada como un diagnóstico probable en pacientes con dolor torácico agudo y elevación de la PA. Si no se trata, aproximadamente el 75% de los pacientes con disección aórtica tipo A fallecen en dos semanas por un episodio agudo, pero con tratamiento adecuado la supervivencia a los cinco años es del 75%.

Cerca del 50% de los aneurismas aórticos son asintomáticos y su hallazgo incidental. Por esos motivos se deben descartar prioritariamente en las crisis hipertensivas.

  • Insuficiencia renal

La insuficiencia renal puede ser la causa o la consecuencia de la HTA severa. El tratamiento de la crisis hipertensiva debe considerar la hemodinámica del paciente y conocer que en las primeras horas posteriores al descenso de la presión arterial la función renal puede empeorar temporalmente con elevación de la creatinina, secundario a la caída del filtrado glomerular que regresa a su valor normal en 6-8 semanas.


Isquemia miocárdica

La isquemia coronaria puede acompañarse de crisis hipertensiva. En ocasiones, la elevación de la PA está relacionada con el estrés que supone el dolor. El aumento de la resistencia a la eyección sistólica debida a la elevación de la PA incrementa el estrés miocárdico, que origina un aumento del consumo de oxígeno miocárdico que tiende a acentuar la isquemia.

  • Edema agudo de pulmón

Las crisis hipertensivas también pueden acompañar a episodios de insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón. El tratamiento de primera línea del edema agudo de pulmón se basa en nitratos y diuréticos de asa. Si éstos no son efectivos, puede emplearse nicardipino, urapidilo o incluso nitroprusiato.

  • Crisis hipertensiva por liberación de catecolaminas

Las crisis hipertensivas asociadas a la liberación de catecolaminas pueden aparecer en pacientes con feocromocitoma, en aquéllos en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) que ingieren alimentos ricos en tiramina (queso fermentado, cerveza, hígado, plátano, chocolate, etc.), en pacientes que suspenden bruscamente el tratamiento antihipertensivo con fármacos como la clonidina o los antagonistas β-adrenérgicos, o por consumo de drogas simpaticomiméticas (cocaína, anfetaminas o fenciclidina)

  • Preeclampsia y eclampsia

La preeclampsia hace referencia a un síndrome caracterizado por el comienzo de HTA y proteinuria a partir de las 20 semanas de gestación, en pacientes previamente normotensas. La eclampsia se define como la aparición de convulsiones o coma en el contexto de una preeclampsia y en ausencia de otras condiciones neurológicas. Estas manifestaciones clínicas pueden aparecer en cualquier momento desde el segundo trimestre al puerperio. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, la preeclampsia/eclampsia continúa siendo una causa frecuente de morbilidad materna.

  • Hipertensión arterial posoperatoria

La HTA posoperatoria ha sido definida como la elevación significativa de la PA en el periodo posoperatorio inmediato; puede conducir a lesiones neurológicas, cardiovasculares o complicaciones locales de la cirugía, y requiere un manejo urgente.

Consideraciones generales

  • La gravedad de la crisis hipertensiva no viene definida por las cifras de prensión arterial, sino por la afectación orgánica que produzca.
  • La evidencia de deterioro agudo en órgano diana de la HTA, observable en la historia clínica, exploración física o laboratorio diferencia una emergencia de una urgencia hipertensiva.
  • Evitar las medidas agresivas en la reducción de la tensión arterial, por el riesgo de hipotensión brusca que produciría isquemia miocárdica o daño neurológico permanentes. El tratamiento se inicia con las dosis más bajas recomendadas y aisladamente, incrementándose paulatinamente y asociando fármacos hasta conseguir el efecto deseado.
  • No reducir la tensión arterial por debajo de las cifras normales en el paciente.
  • Descartar enfermedad, asociada o no al proceso hipertensivo que contraindique el uso de determinados hipotensores.

Fuentes

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Enlaces externos

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