Destete de la ventilación mecánica
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Destete de la ventilación mecánica. Proceso que se lleva a cabo, de forma gradual o rápida, para lograr con éxito, que el paciente reanude su respiración espontánea.
Sumario
Factores influyentes en el destete
Los principales factores que pueden influenciar negativa o positivamente en el destete son:
- Patrón de la respiración
- Actividad de los músculos respiratorios
- Trabajo de la respiración
- Presión de oclusión de la vía aérea
- Estímulos y funcionamiento del centro respiratorio
- Trabajo miocardio
Destete exitoso
Es aquel que se produce cuando el paciente es capaz de mantener su respiración espontánea, en las primeras 24 hrs, después de retirado el apoyo del ventilador.
Fracaso del destete
Es un termino mal definido, pero puede considerarse , que ocurre en aquel paciente que necesita ser de nuevo acoplado al ventilador en las primeras 24 hrs., después de retirado el apoyo del ventilador. Se ha comprobado que al asumir la ventilación espontánea, un grupo de aspectos del patrón respiratorio que asuma el paciente pueden influir negativamente en el éxito del destete; entre estos, esta el desarrollo de una respiración superficial con Vt bajos, la presencia de una respiración abdominal paradójica o asincrónica y la caída de la compliance.
Rol de los músculos
El rol de los músculos de la inspiración, ha recibido últimamente una gran atención en la evaluación del destete de la VAM y ello puede ser evaluado indirectamente a través de los volúmenes y presiones que generan estos músculos o directamente por electromiografía; la monitorización de la Capacidad Vital (CV) es muy importante para evaluar el funcionamiento y fortaleza de los músculos inspiratorios en afecciones respiratorias, causadas por desórdenes neuromusculares, de manera que cuando esta sobrepasa los 15 ml/kg, las posibilidades de destete exitoso son grandes; en casos deEPOC, Insuficiencia cardíaca crónica , se han logrado destetes exitosos con CV > 7 ml/kg.- La medición de la Presión Inspiratoria Máxima (PIM), puede permitir la evaluación global de las presiones generadas por los músculos inspiratorios, y valores de PIM de –25 cms de H20, ofrecen cierta seguridad en el destete, cuando no hay otros factores influyentes, de manera que esta medición es especialmente util en enfermedades neuromusculares; la medición de la PIM, ha sido criticada ya que ella es dependiente del esfuerzo y la cooperación del paciente, así como del uso de una técnica estandarizada y confiable.
Una medición directa de la fortaleza del diafragma, puede ser obtenida, colocando balones en el esófago y en el estómago, lo cual permite medir la Presión transdiafragmatica (Pdi), por la diferencia entre las presiones gástricas y esofágicas, medidas después de un resoplido con el TET ocluido; la medición de la Pdi, permite calcular el llamado Indice Tensión -Tiempo, que es una medida indirecta del consumo de oxígeno de los músculos respiratorios y se calcula mediante la formula siguiente: ITT = Ti/Ttot x Pdi/ Pdimax Donde: ITT = Indice Tension-Tiempo Ti = Tiempo inspiratorio Ttot = Tiempo total de 1 ciclo respiratorio Pdi = Presion transdiafragmatica Pdimax = Presion transdiafragmatica maxima (la que se mide con el TET ocluido)
Valores de ITT mayores de 0.15 indican la existencia de una inminente fatiga de los músculos respiratorios que dificultaran el destete. La Electromiografia es una técnica de difícil uso en el medio de la terapia Intensiva, sobre todo para evaluar destete, pero se ha vista que la disminución en la relación de alta:baja frecuencia es un indicativo de fatiga de los músculos respiratorios. En sujetos normales los músculos respiratorios consumen menos del 5%, del consumo total corporal de oxígeno, pero se ha planteado que los pacientes con un consumo de oxígeno de los músculos respiratorios menor del 15 %, pueden tener un destete exitoso, con una sensibilidad del 100 %, especificidad del 85 % y valor predictivo del 85 %; en la practica la medición del consumo de oxigeno de los músculos respiratorios se hace engorroso, pero ya están en el mercado aditamentos que permiten el calculo del trabajo de la respiración y constituyen elementos útiles para evaluar el destete.
La medición de la presión de la vía aérea en la boca o TET en el primer 0.1 seg del esfuerzo inspiratorio contra una vía aérea ocluida (Po.1) es una medida mas segura que el VM, en presencia de anormalidades de los pulmones y de la pared torácica, para evaluar el funcionamiento del centro respiratorio; la oclusión del TET, debe realizarse al comenzar la inspiración sin que el paciente se de cuenta de ello; cuando lo valores de Po1 son mayores de 6 cms de H20, la posibilidad de destete es mala.
El comienzo de la respiración espontanea después de la VAM, esta asociado a un aumento del trabajo miocárdico ; la precarga se eleva, secundario a un aumento del volumen intratorácico a causa de la reaparición de la presión negativa intratorácica; la postcatga se eleva, a consecuencia de la descarga simpática , por todo ello, se incrementara el consumo de oxígeno miocardico asociado al incremento de oxígeno de los músculos respiratorios, de manera que puede existir una competencia entre las necesidades de oxígeno miocardio y de los músculos respiratorios que dificulte el destete y empeoren una posible disfunción ventricular izquierda preexistente.
Precondiciones para el inicio del destete
El primer aspecto que hay que tener en cuenta para iniciar el destete, es el momento de iniciarlo, ya que el éxito de la maniobra depende de que la misma se realice, cuando se cumplan determinados criterios, que han demostrado en la práctica su efectividad; muchas veces el destete se inicia por citerios puramente clínicos, apoyados por la intuición y la experiencia del médico, asociado a unos buenos y permanentes cuidados de enfermería. Aunque se usen los criterios de inicio del destete, la mayor o menor dificultad de éste, depende de múltiples factores, uno de ellos es el tiempo de ventilación, por ello consideramos útil, clasificar la VAM en función del tiempo, de la siguiente manera. a.- Ventilación de duración ultracorta ( < 12 Hrs) b.- Ventilación de duración corta ( 12-72 hrs) c.- Ventilación de mediana duración ( 3-21 dias) d.- Ventilación prolongada ( > 21 dias) Para comenzar el destete es imprescindible que la enfermedad o la causa que motivo el uso de la VAM, este resuelta o en vías avanzadas de solución y que ademas el paciente conserve o recupere un adecuado nivel de conciencia, que le permita comprender la maniobra que se va a realizar y pueda además participar en ella; debe ademas tener un buen o aceptable estado nutricional, una hemodinámica estable y un estado hidromineral (PO4 y Mg) y ácido básico corregido.
La existencia de abundantes secreciones, provocadas a veces por una traqueobronquitis, sin lesión pulmonar importante o los trastornos de conciencia observados en los Traumatismos de cráneo graves y en los accidentes vasculares encefalicos, mas que dificultar el destete de la ventilación, lo que dificultan es el mantenimiento de la ventilación espontánea a traves de un TET y mucho mas espontáneamente, pero en la mayoria de los casos, el destete se logra con éxito, despues de una traqueostomia.
Pasos en la ejecución de las maniobras
Antes de entrar a considerar las técnicas del destete, es necesario y muy importante en los resultados de éste, tener en cuenta una serie de pasos que deben cumplirse independientemente de la técnica o maniobras de destete que se haya escogido utilizar. La preparación psicológica del paciente es vital, para lograr que mediante el conocimiento de los procederes y objetivos que el médico y la enfermera van a aplicar al paciente, este colabore activamente en su ejecución; de manera que es importante explicarle al paciente, en que consiste el destete, que se quiere lograr, que beneficios le traería y como el debe contribuir al éxito del mismo.
Hay consenso en pensar que el horario del día brinda mejores condiciones para la maniobra, pues se inicia después del descanso nocturno (si ha sido posible) , estando el enfermo físicamente recuperado y al menos teóricamente mas vigil y por otro lado, es una regla, que el personal médico y de enfermería , que trabaja en el horario diurno, es el mas capacitado, entrenado y comprometido. Es necesario minimizar o incluso eliminar el uso de sedantes o narcóticos horas antes del inicio del destete; además garantizar una buena higiene traqueobronquial, mediante una adecuada humidificación de las vías aéreas y la aspiración de secreciones que eviten la obstrucción del TET, sea esta parcial o total. El cambio de posición debe recomendarse y de ser posible, se prefire sentar al paciente en el lecho o en un sillón o butaca, para acercarlo lo mas posible a la posición mas fisiológica de la ventilación. Debe tenerse en cuenta que la administración de grandes cantidades de Carbohidratos aumenta la producción de C02 y ello puede dificultar el destete, aunque en la practica clínica, esta situación, tiene mas interés teórico que práctico.
Técnicas de realización del destete
Se han utilizado infinidad de técnicas y variantes de ellas para destetar al paciente del ventilador, pero de forma didáctica, podemos considerar la existencia de 2 grandes grupos de métodos para el destete del ventilador: 1.- Metodo convencional: En el metodo convencional no se usan modos de ventilación específicos, como transición en el destete, sino que se va directamente desde la VAM a la ventilación espontánea, en el momento que se considere mas adecuado; este método se usa preferentemente en los pacientes que han requerido o se piensa que requieren ventilación de ultracorta o de corta duración; para usar este método de destete, por lo simple de la causa que originó la VAM, muchas veces no es necesario explorar los criterios de inicio del destete y la experiencia y valoración subjetiva del médico sustituyen con frecuencia a los criterios de inicio del destete; el ejemplo tipo es el destete del ventilador ante la recuperación de la anestesia.-
Como en este método o técnica de destete, simplemente se retira el ventilador y se deja al paciente respirar espontáneamente a través del TET o cánula de traqueostomía, para después evaluar el retiro de éstos, cuando se sospecha que el cambio puede originar una hipoxemia, este se hace adicionando un suplemento de oxígeno, para aumentar la Fi02, esto pude lograrse mediante: a.- Colocación de un cateter multiperforado de oxígeno a través del TET o canula de traqueostomía, situando su punta por encima de la carina , tratando de que este sea fino y no ocupe mucho espacio en la luz del TET. b.- Utilización de un adaptador o pieza en T de Briggs, con o sin suplemento de oxígeno. c.- Utilización de una pieza en T con el sistema Venturi y suplemento de oxígeno, adaptado a la Fi02 que quiera lograrse.
El método o técnica convencional de destete, puede usarse de forma progresiva o intermitente, intercalando la ventilación espontanea con o sin suplemento de oxigeno con el ventilador y dando cada vez mas tiempo a los periodos de ventilación espontánea y menos a los periodos acoplados al ventilador; también pueden usarse de forma directa y única sin gradualidad.
2.- Métodos o técnicas que utilizan diferentes modos de ventilación y sus variantes: estos son los mas usados en los pacientes con ventilación de mediana y prolongada duración, aunque también se han utilizado en ventilación de corta duración.- Los modos o técnicas mas utilizados para el destete son:
a.- Ventilación con soporte de presión (PSV)
b.- Pieza en T de Ayres
c.- Ventilacion Intermitente obligatoria sincronizada (SIMV)
d.- Ventilación a Presión positiva continua (CPAP)
e.- Ventilación no invasiva (VNI)
f.- Ventilación minuto extendida (VVME)
g.- BiPAP
La complejidad y multifuncionalidad de los ventiladores, permiten hoy en día, comenzar a trabajar en el destete, desde el inicio mismo de la ventilación, ajustando sus parámetros y modos, a las necesidades secuenciales del paciente, de manera que, no sea necesario cambiar el ventilador y pueda llegarse hasta su retiro o destete, con la adptación de la funcionalidad del mismo a las necesidades cambiantes del paciente, tanto desde el punto de vista de sus requerimientos ventilatores, como de la programación del destete en el menor tiempo posible.-
La PSV es hoy en día, la técnica de destete mas utilizada, en función de la disminución del trabajo respiratorio que puede provocar, aunque cuando se usan presiones altas, puede contribuir a la dificultad del destete; en la practica se aplica esta técnica con precocidad y el nivel de presión a que se ventila se ajusta a las necesidades ventilatorias del paciente y al logro de disminuir el trabajo respiratorio, manteniendo por lo demás la actividad de los músculos respiratorios, lo cual previene la atrofia de estos por desuso y evita, la fatiga muscular posterior en casos de ventilación prolongada; con esta técnica podemos asociar PEEP, en casos de posibilidad de colapso alveolar durante la ventilación espontánea; la presión de soporte se va disminuyendo progresivamente y cuando se logran parámetros clínicos y gasométricos aceptables con una presión de soporte de 7 cms de H20 o menos, ya estamos en condiciones de pasar a la ventilación espontánea.
La clásica pieza en T de Ayres, ha recibido últimamente mucha atención como técnica de destete de la ventilación, considerándose que es similar a la PSV, cuando esta es usada con una presión de soporte menor de 7 cms de H20. La SIMV, que fue en la década del 70 , la técnica mas utilizada, ha caído un poco en desuso, a causa del aumento del trabajo respiratorio y cardíaco, que la resistencia de las válvulas de demanda ocasionaba, sin embargo en la medida, que se han mejorado tecnológicamente estas válvulas y su resistencia ha caído, se ha renovado el interés en su uso como técnica de soporte, pero sin considerarle las ventajas de la PSV; la disminución progresiva de las ventilaciones obligatorias del ventilador ha sido el punto clave en el manejo de esta técnica de destete.
La VNI con o sin CPAP o usando la BiPAP, se ha utilizado por muchos, pero tiene el inconveniente del discomfort del paciente; en nuestra práctica clínica, la CPAP, ha sido util en casos de ARDS, con ventilación de corta y mediana duración.- Hasta el momento no se ha podido demostrar las ventajas de una técnica de destete sobre otra de forma general, lo cual obliga a analizar cada caso en particular y en base a sus peculiaridades programar la técnica del destete.
Suspensión del destete del ventilador
Es muy importante conocer en que momento debe suspenderse el proceder o técnica de destete , que se le este aplicando al paciente, ya que una demora en este sentido, puede acarrear complicaciones, que independientemente de sus efectos, pueden indirectamente prolongar y dificultar nuevos intentos de destete; se calcula que una UTI, entre el 5 –18 % de los intentos de destete fracasan y es necesario reintubar al paciente. Por tales motivos se han establecido algunas respuestas o indicaciones que indican suspender el destete y/o reevaluar la reintubación.
I.- Signos dependientes del sistema respiratorio
a.- Aumento de la FR > 15 % con relación a la inicial
b.- FR > 40 resp/min
c.- Utilización potente de los músculos accesorios de la respiración
II.- Signos dependientes del sistema cardiocirculatorio
a.- Aumento de la FC > 20 % con relación a la inicial
b.- Aumento de la TA > 20 % con relación a la inicial
c.- Aparición de Hipotensión arterial
c.- Aparición de arritmias cardíacas graves
III.- Signos dependientes del SNC
a.- Estado de agitación o desorientación
b.- Obnubilación o disminución del estado de conciencia
IV.- Trastornos gasométricos
a.- Disminución de la Pa02 < 15 % con relación a la inicial
b.- Aumento de la PaC02 > 10 % con relación a la inicial
c.- Disminución de la PaC02 < 10 % con relación a la inicial
Fracaso del destete o del logro de las condiciones para iniciarlo
Cuando no logramos la separación definitiva del paciente del ventilador, después de varios intentos fallidos o cuando no es posible que el paciente cumpla con los criterios establecidos para iniciar el destete , debemos establecer una búsqueda minuciosa de posibles situaciones, capaces de justificar los fracasos, ademas debemos intentar explicarnos el mecanismo fisiopatogénico por el cual actúan, así como la expresión clínica de los mismos, de manera que conociendo estos aspectos podamos intentar resolverlos, mediante un análisis casuístico de los mismos.
La Hipoxemia, traducida en una Pa02/Fi02 < 250, una DA-a02 > 300 o un Qs/Qt > 25 %, es una expresión de una disfunción respiratoria, cuyas causas son multiples, pero las principales son la presencia de ARDS, Bronconeumonia y Atelectasias. El insuficiente estimulo del centro respiratorio, se traduce clínicamente por hipopnea o apnea e implica una respuesta apropiada a grados severos de alcalosis ( Hiperventilación, Alcalosis Metabólica) o una respuesta disminuida del centro respiratorio, causada por uso de sedantes y/o narcóticos y enfermedades intercurrentes del SNC.
Los requerimientos elevados de la ventilación se traducen en una elevacion del VM > 12 Lts/min para mantener una PaC02 de alrededor de 40 mm de Hg o por un Vd/Vt > 0,6 y tienden a significar las necesidades de altas demandas ventilatorias, que el paciente no puede cubrir, con sus reservas; la alta produccion de C02, en situaciones de Hipermetabolismo por sepsis, fase proliferativa del ARDS etc, son las causas principales. La debilidad de la musculatura respiratoria se evidencia por una CV < 15 ml/kg o por una PIM > -25 cms de H20 o un ITT < 0,15, significa la existencia de debilidad, fatiga o atrofia muscular , provocada por malnutricion, enfermedades neuromusculares, uso prolongado de aminoglucosidos, miopatia esteroides, uso prolongado de relajantes musculares , polineuropatía del paciente critico, bajos niveles de PO4, Mg o K etc.
El excesivo trabajo respiratorio se traduce clínicamente por una elevada FR ( > 35 resp/min.) e implica que el trabajo respiratorio necesario, para sus requerimientos , esta excedido en relacion a sus posibilidades reales de realizarlo; el broncoespasmo, los tapones de las vías aéreas, los TET pequenos , el dolor y posiciones anormales pueden ser las causas principales.
A pesar de los avances de los últimos años, el destete continua siendo en un numero pequeño de pacientes motivo de frustración para el Intensivista y decepción y ansiedad para el enfermo y sus familiares, lo cual ha motivado que se le defina como un arte asociado a la ciencia , que descansa sobre 4 pilares fundamentales: el conocimiento, la habilidad, la experiencia y la paciencia.
Fuente
- CABALLERO LÓPEZ A. Ventilación artificial. Conceptos básicos. A. Caballero López. Terapia Intensiva T-1 1988; Editorial Ciencias Médicas, Ciudad de la Habana: pp-467-536.
