El Paciente Neuroquirúrgico

El Paciente Neuroquirúrgico

El Paciente Neuroquirúrgico.Paciente con características especiales, debido a alguna lesión nerulógica.

Características

El paciente neuroquirúrgico es especialmente diferente de la mayoría de los otros pacientes quirúrgico. El cerebro tiene un limitado número de respuestas a las lesiones, y estas respuestas ocurren en un comportamiento rígido, inflexible. Los cambios ligeros en la presión sanguínea o en la temperatura, que son tolerados con facilidad por la mayoría de los pacientes pueden causar la destrucción de un variable número de neuronas en el neuroquirúrgico y marcar la diferencia entre una recuperación neurológica completa o con un serio déficit neurológico. El post-operatorio comprende, además, la limitante del inconsciente, incapaz de informar al médico de los cambios en sus procesos fisiológicos.

Concepto

Es aquel enfermo que conducido al quirófano (salón de operaciones) es operado de cualquier patología inherente al sistema nervioso central.

Diferentes compromisos

El período postoperatorio inmediato tiene considerable importancia en la práctica neuroquirúrgica, ya que después de las operaciones craneales puede ser difícil la distinción entre los efectos de la cirugía y los de la anestesia, que participan de conjunto en la producción de inconsciencia; también los sensibles mecanismos intracraneales son perturbados por la intervención quirúrgica. Los diferentes compromisos que sufre el paciente neuroquirúrgico están en relación directa con ciertos factores como son: patología de base, intervención quirúrgica realizada y técnica anestésica empleada, y en relación indirecta con las afectaciones que pueden presentarse en cualquier paciente que es sometido a una cirugía mayor especializada. Los más frecuentes se corresponden con:

a) Compromiso del aparato respiratorio:

1. Causas: puede resultar de un aumento de la presión intracraneal de origen quirúrgico; las operaciones en el cordón cervical pueden provocar parálisis frénica bilateral (en este caso la actividad intercostal, aunque esa completa, es improbable que resulte suficiente para mantener una buena ventilación).

2. Cuadro clínico: las disritmias respiratorias se corresponden a menudo con lesiones a varios niveles, si bien los efectos son variables y se ven influidos por otros factores, como son:

2.1. Apnea posthiperventilación: El paciente con enfermedades metabólicas o estructurales del prosencéfalo mostrará un período de apnea después de varias respiraciones profundas suficientes para reducir la PaCo2 por debajo de lo normal. Esta respuesta desaparece durante el sueño o al haber embotamiento.

2.2. Respiración de Cheyne-Stokes: Patrón en que alternan el aumento de la frecuencia respiratoria hasta la hipernea y luego disminuye hasta la apnea. Se asocia con lesiones bilaterales de los hemisferios cerebrales, ganglios basales o lesiones metabólicas.

2.3. Hiperventilación neurógena central: Hipernea sostenida, regular, rápida y profunda. Se observa en pacientes con lesiones de cerebro medio a menudo debidas a hernia transtentorial y lesiones en la mitad de la protuberancia.

2.4. Respiración apnéustica: Consiste en una pausa al final de la inspiración, a menudo seguida de pausas espiratorias. Indica lesión de los mecanismos respiratorios en el nivel medio o caudal de la protuberancia.

2.5. Respiración atáxica (de Biot): Pausa por completo irregular, con respiraciones profundas y superficiales que ocurren al azar. Se debe a rotura de las conexiones entre las neuronas espiratorias bulbares, y ocurre al haber lesiones de la fosa posterior.

2.6. Respiración en racimo: Secuencia desorganizada de respiraciones con períodos irregulares de apnea. Se observa en pacientes con lesiones de la porción inferior de la protuberancia o la parte anterior del bulbo raquídeo.

No debemos olvidar la presencia de otros signos de compromiso respiratorio como son la cianosis distal y el tiraje supraesternal, que pueden deberse ala caída de la lengua hacia atrás o la presencia de cuerpos extraños o secreciones orofaríngeas en un paciente deprimido por anestésicos o drogas medicamentosas.

b) Del aparato cardiovascular:

1. Causas: La hipotensión es con mayor frecuencia central que periférica; a veces, después de operaciones en la región del IV ventrículo, se produce un tipo peculiar de colapso circulatorio caracterizado por presión arterial baja, pulso lento y dilatación de los vasos periféricos. El grado de hipotensión suele ser suficiente para producir inconsciencia.

2. Cuadro clínico:

2.1 El pulso y la presión arterial si bien son de importancia vital en la evaluación global cuidados de pacientes en estado crítico, son pocos confiables de existir enfermedades del sistema nervioso central. Cuando ocurren cambios se observan en la fase tardía de aumento de la presión intracraneal y son de poca utilidad quirúrgica.

2.2. El reflejo de Cushing, que consiste en aumento de la presión sistólica mayor que el de la diastólica. Esto conduce a ensanchamiento de la presión diferencial, y en ocasiones disminución refleja de la frecuencia del pulso.

c) Compromiso Endocrino Metabólico:

1.Causas: en ausencia de lesiones del hipotálamo o de la hipófisis los compromisos de éste sistema no son frecuentes. 2. Cuadro clínico: estará dado por las manifestaciones clínicas que producen las patologías propias de estas glándulas. d) Termorregulación. Hiperpirexia Grave.

1. Causas: se debe la mayoría de las veces a procesos trombóticos del tallo cerebral o del tálamo; en tales casos es imposible que la hipotermia artificial o la administración de fármacos como la clorpromacina tenga éxito y por lo general son igualmente ineficaces métodos más sencillos; sin embargo, si es probable que la hiperpirexia se deba a edema cerebral pueden resultar útiles las medidas más activas.

2. Cuadro Clínico: está dado fundamentalmente por el aumento de la temperatura corporal resistente a las medidas antitérmicas y con cifras mantenidas por encima de 38 C.

e) Función Neurológica:

1. Causas: la primera causa de compromiso de la función neurológica es la presencia de hipertensión intracraneal.

2. Cuadro Clínico: en la valoración de las lesiones cefálicas los signos precoces que anuncian una presión intracraneal elevada son: nivel de conciencia deteriorado, hipertensión arterial y bradicardia con alteraciones del patrón respiratorio, por lo tanto un aumento de la presión arterial es siempre un signo preocupante en el paciente neuroquirúrgico.

Compromisos Neurovasculares derivados de la Posición del Paciente

Las lesiones de los nervios periféricos y de los vasos, sobre todo venosos, son a menudo consecuencia de la mala posición en que ha estado colocado el paciente durantes largas horas en el acto quirúrgico, por ejemplo:

• Decúbito supino y supino lateralizado.
• Decúbito lateral.
• Decúbito prono.
• Sentado.

Cada una de estas posiciones lleva implícita una protección para evitar daño neurovascular posterior pero en decúbito prono y posición sentada, puede originarse compresión de los globos oculares, con lesión del ojo propiamente dicho y también trombosis de la arteria retiniana.

La mayoría de las lesiones de los nervios periféricos se recuperan con tratamiento adecuado, pero pueden verse secuelas permanentes y muy invalidantes que se tienen la obligación de evitar.

Atención de enfermería general

En las salas de cuidados intensivos no hay mejor monitor que los ojos vigilantes de la enfermera. La asistencia auxiliar continúa y experta después del acto quirúrgico es vital para la reducción de la morbilidad de muchas operaciones neuroquirúrgicas, especialmente cuando existe parálisis de los nervios craneales, puesto que los peligros asociados a la obstrucción respiratoria parcial y a la aspiración traqueal son muy reales, por lo que debe mantenerse una vía aérea expedita en todo momento y en los casos dudosos es preferible dejar colocado el tubo endotraqueal hasta que se aclare la situación.

La enfermera debe observar y registrar con regularidad (aproximadamente cada 10minutos durante la primera hora) los datos clínicos esenciales:

• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia Respiratoria
• Presión arterial
• Presión venosa central
• Nivel de conciencia
• Respuesta a los estímulos
• Líquidos administrados
• Medicamentos administrados
• Diuresis
• Temperatura Corporal

Estas observaciones son transcendentes para evaluar el progreso de las complicaciones intracraneales, aparte que la diferenciación entre los efectos de la anestesia y la intervención quirúrgica sólo son posible si se dispone de un registro que escrito que muestre la tendencia general de los acontecimientos. Asó, por ejemplo, los primeros signos de una hemorragia secundaria pueden ser el sueño en un paciente anteriormente vigil, la evaluación de la presión arterial en otro semiconsciente.

Atención de enfermería particular

Esta variará en función de la intervención quirúrgica realizada; no obstante, hay algunas medidas que pueden considerarse particulares del paciente neuroquirúrgico como son:

• Observación de signos neurológicos que incluyen: nivel de conciencia, tamaño de pupilas, reacción a la luz, fuerza de la mano al agarrar algo y movimientos de las piernas, explorando motilidad buscando defecto motor.
• Si el paciente se encuentra con marcada toma de la conciencia deberá colocársele en la posición de coma, girándolo cada 2 horas y aspirándolo cada hora o según necesario.
• La administración de líquidos debe restringirse a 1800ml de dextrosa al 5 % más clorosodio durante las primeras 24 horas, dieta líquida al otro día si está indicada.
• No administrar narcóticos (depresión respiratoria y enmascara los signos y síntomas).
• Si el paciente tiene una rinorrea de líquido cefalorraquídeo se administrará penicilina a bajas dosis para no alterar la flora bacteriana.
• Si es un operado de columna mantenerlo en posición supina-horizontal y si hay que movilizarlo hacerlo bloque.
• Fisioterapia respiratoria y circulatoria.
• Prevenir úlceras de decúbito (alcohol tanino).
• Cuidados extremos del paciente acoplado a un ventilador mecánico.
• Monitoraje constante.
• Vigilar la presencia de globo vesical (pues se usa mucho manitol).
• Realizar espirometrías periódicamente.

Fuentes

• Dr. Negrin Villavicencio, José A., y coautores principales. Texto para la especialización de enfermería en cuidados intensivos. Tomo III Editorial Pueblo y Educación 1990.