Elementos Básicos del EKG
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El EKG es comúnmente conocido como por tres letras EKG, desde los tiempos de Einthoven, la K reemplazando la C de cardio, para evitar confusión con EEG, por que ambos ECG y EEG suenan iguales. Algunos puritanos reclaman que ECG es más correcto pero el término EKG ha sido usado extensivamente por muchos años y es una tradición en honor a la medicina.
Cuando el impulso cardiaco atraviesa el corazón, los potenciales eléctricos se propagan a los tejidos que le rodean, y una pequeña parte de ellos se extiende difusamente por todas partes hasta llegar a la superficie del cuerpo. Si se colocan unos electrodos sobre la piel a uno y a otro lado del corazón, se pueden registrar los potenciales eléctricos generados por esa corriente. El trazado de ese registro se conoce como electrocardiograma, que no es más que el registro periférico mediante un equipo adecuado del proceso excitación (despolarización y repolarización) del corazón.
Sumario
Bases fisiológicas del EKG.
En 1855 Kölliger y Mϋller observaron que cuando colocaron el nervio de una preparación neuromuscular en contacto con la superficie del corazón de una rana, el músculo se contrajo rítmicamente con cada contracción, entonces fue lógico para ellos asumir que los latidos del corazón deben ser debidos a descargas rítmicas de estímulos eléctricos.
A mitad de 1880 Ludwig y Waller encontraron que los estímulos eléctricos rítmicos del corazón podían ser monitoreados desde la piel de la persona.
Su proyecto básico tenía electrodos sensores los cuales eran colocados en la piel de la persona y conectados a unos tubos capilares en un campo eléctrico. El nivel de fluido en los tubos capilares se movía con el ritmo de los latidos del corazón del sujeto. Ellos llamaron este proyecto electrómitas capilares y era poco sofisticado para la aplicación clínica o aún para su explotación económica, pero fue muy interesante.
Más tarde, en 1901, Einthoven tomó un gran imán y suspendió un alambre de plata a través de agujeros barrenados en ambos polos del imán.
El alambre de plata suspendido en el campo magnético danzaba rítmicamente con los latidos cardiacos del sujeto. Esto fue también muy interesante pero Einthoven quería un registro de estos eventos. Entonces proyectó un minúsculo rayo de luz a través del alambre danzante y sus movimientos rítmicos fueron registrados como ondas sobre un rollo de papel fotográfico en movimiento. El movimiento rítmico del alambre (representando el latido cardiaco) creó una fuerte sombra, la cual fue registrada como una serie rítmica de distintas ondas en ciclos repetidos. Las ondas de cada ciclo fueron nombradas alfabéticamente (PQRST) de esta forma en 1901 Einthoven creó el EKG, el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.
Leyes de la Electrofisiología.
Existen 3 leyes en la electrofisiología que se cumplen en la electrocardiografía y que son imprescindibles para la interpretación del EKG.
- La primera ley plantea que cuando una onda de excitación se acerca a un electrodo explorador que siempre es el positivo, el registro se inscribe como positivo.
- La segunda plantea que si se aleja del electrodo explorador, el registro se inscribe como negativo.
- La tercera que cuando un tejido se encuentra parcialmente despolarizado, la parte excitada se registra como electronegativa y la que se encuentra aún en reposo como electropositiva.
Leyes de la Electrocardiografía.
Estas leyes aplicadas a la electrocardiografía se enunciarían de la siguiente manera.
- Si el vector de despolarización del corazón se acerca al electrodo explorador, el registro será positivo.
- Si se aleja el registro será negativo.
- Iniciada la excitación en zonas basales, en el nodo SA ubicado en la aurícula derecha, éstas se tornan electronegativas.
La onda de excitación progresa desde la base hacia regiones de la punta, que se conducen como polo positivo. Podemos considerar entonces al corazón como un dipolo constituido por la base electronegativa y la punta electropositiva.
Einthoven, padre e impulsor de la cardiología y premio Nóbel de Fisiología y medicina, elaboró una teoría que dio origen al surgimiento de las derivaciones. En términos concretos él planteó que siendo el corazón un órgano generador de corriente eléctrica y el cuerpo humano un buen conductor, podría construirse imaginariamente un triángulo, cuyos vértices estaban formados por los acromios y el pubis y sobre cuyos lados se proyectarían las fuerzas eléctricas emanadas del músculo cardiaco.
Dado que el corazón se inclina dentro del pecho hacia la izquierda, y como los brazos y piernas son prolongaciones de sus respectivas raíces, en la práctica se emplean los miembros superiores y el inferior izquierdo para construir el triángulo. El electrodo que en la práctica se sitúa en la pierna derecha es indiferente o sea inoperante y se emplea para obviar dificultades relacionadas con la línea eléctrica que sirve de conexión a los equipos en uso para la toma del EKG.
Derivaciones
Las derivaciones electrocardiográficas son las distintas formas de colocar los electrodos de los registros con vistas a no dejar escapar el trastorno.Para el registro se puede utilizar dos electrodos activos o uno activo conectado a otro indiferente. El EKG consta habitualmente de 12 derivaciones: 6 de ellas reciben el nombre de precordiales, pues se sitúan en la cara anterior del tórax (precordio) y van desde V1 hasta V6. Las otras 6 se denominan de miembros pues se sitúan en los miembros o extremidades, 3 se denominan bipolares DI, DII y DIII, y 3 unipolares aVL, aVR y aVF.
Las 3 derivaciones estándar ó de Einthoven como también se conocen tienen su fundamento bioeléctrico en la teoría del dipolo. La base del corazón se comporta como polo negativo, esa región basal se proyecta sobre el brazo derecho por lo que constituye el polo negativo de las derivaciones bipolares. Además que la onda de excitación se acerca a la punta, y al aproximarse al brazo izquierdo y la pierna izquierda, los convierte en polos positivos. Una vez conocidos los dos polos, las 3 derivaciones estándar se integran de la manera siguiente:
DI registra la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo y el brazo derecho, D2, diferencia de potencial entre la pierna izquierda y el brazo derecho y D3 la diferencia entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo.
La derivación D3 queda integrada por dos polos con cargas positivas, lo que parece una contradicción de lo enunciado anteriormente, al aparecer dicha derivación sin polo negativo. Lo que sucede que siendo tanto la pierna como el brazo izquierdos electropositivos, se conduce como electronegativo el polo que tenga menos carga positiva, en este caso el brazo izquierdo porque en él se proyecta la actividad de la cara lateral del ventrículo que tiene menos masa, en relación a la pierna en la que se proyecta la cara diafragmática del corazón constituida por las paredes de ambos ventrículos, por lo que el brazo izquierdo actúa circunstancialmente como polo negativo. Es importante conocer que las derivaciones estándar están íntimamente relacionadas, guardando una proporción entre sí, de modo que el voltaje de los fenómenos que se recogen en D1, D2 y D3 tiene una relación matemática enunciada en la Ley de Einthoven que postula que D2 es igual a la suma de D1 más D3.
Bipolares
Solo permiten capacitación de fuerzas eléctricas en un plano frontal y no permite el análisis segmentario de la actividad cardiaca de C/ ventrículo o cada porción muscular por separado tienen valor muy limitado para diagnosticar diferencialmente el lado izquierdo del derecho en las hipertrofias ventriculares y bloqueadas de rama.
Unipolares. (Aumentadas en miembro)
En las derivaciones unipolares el electrodo positivo se sitúa en el lugar que se desee y el otro se hace indiferente ya que se ligan a través de resistencias eléctricas a la pierna izquierda, brazo derecho, y brazo izquierdo simultáneamente. Por razones idiomáticas, en la práctica electrocardiográfica se emplean términos a brazos y pierna, usándose las palabras inglesa rigth (derecho), left (izquierdo) y foot (pie), anteponiendo la inicial V de vector, que se emplea como representación gráfica de las fuerzas eléctricas que se registran, en algunas ocasiones se le antepone la letra minúscula a, que es la inicial de la palabra aumento, para indicar que los potenciales eléctricos en esa derivación debido a su pequeñez original son ampliados para su mejor observación. Se denomina aVR de right, derecha, porque se sitúa como pueden observar en BD en esta derivación el registro es negativo porque se registra la actividad de la base que en este momento está despolarizada y. En las otras dos derivaciones el registro es predominantemente positivo porque en ambos casos los vectores de despolarización se dirigen hacia los electrodos situados en esas extremidades, aVL de Left izquierdo se sitúa en el brazo correspondiente y aVf de foot pues se sitúa en el pie izquierdo.
Precordiales
Las derivaciones precordiales captan o registran vectores que salen o entran moviéndose perpendicularmente a la pared del tórax. Son derivaciones empleadas para precisar con exactitud las perturbaciones miocárdicas del lado derecho y del lado izquierdo y distinguir las lesiones de la pared anterior y de la posterior. Estas derivaciones permiten el registro de potenciales que escapan a las 6 derivaciones anteriores, abarcan el tórax, partiendo de su lado derecho y llegando hasta la línea axilar media, o sea rodean al corazón a modo de semicírculo. El ventrículo derecho tiene una pared muy delgada, así que V1 y V2 recogen lo que sucede fundamentalmente en el tabique o septo interventricular por lo que se denominan derivaciones septales, V3 y V4 lo que sucede en las paredes anteriores y se denominan entonces derivaciones anteriores y V5 y V6 detectan lo que sucede en la cara lateral por lo que se denominan derivaciones laterales.
La situación de los electrodos es la siguiente:
V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al borde esternal.
V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al borde esternal.
V3. Punto equidistante entre V2 y V4.
V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.
V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior.
V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar media
Electrocardiograma normal.
El electrocardiograma consta de deflexiones que reciben el nombre de ondas, segmentos, que representan líneas isopotenciales, lo que indica que en ese momento no hay potencial o que este es muy pequeño para registrarse desde la superficie corporal, y también presenta intervalos que son la unión de ondas y segmentos.
Las ondas pueden ser positivas y negativas, esto es debido a las leyes de la electrocardiografía comentadas anteriormente. Las ondas son P, Complejo QRS, que tiene 3 ondas Q, R y S y la onda R. Los segmentos son el PQ y el ST y los intervalos el PQ y el QT. Note que la anotación del ECG comienza por la letra P y sigue con QRS y luego T, esta anotación es una idea original de Einthoven y se sigue respetando en la actualidad. Realmente nunca se ha sabido por qué empezó el abecedario por la letra P. si no hubiese sido así, hoy podríamos hablar de las ondas A, B, C, D y E.
¿Qué significación fisiológica tiene cada evento del ECG?
Por cuanto el electrocardiograma es el reflejo exacto del proceso de excitación, existe una correspondencia entre los accidente gráficos que se registran y las estructuras que se están despolarizando.
La onda P es la primera deflexión del EKG y corresponde a la despolarización de las aurículas. Por lo general es positiva en todas las derivaciones, salvo en AVR, donde es negativa.
El segmento PR es el espacio isoeléctrico que se extiende desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Traduce el paso de la onda de despolarización por el nódulo A-V.
El intervalo PR comprende la onda P y el segmento PR. Es de gran valor semiológico en electrocardiografía. Nunca debe medir menos de 0,12 s ni más de 0,20 s.
El complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular y normalmente mide menos de 0,08 s. Este complejo no tiene necesariamente que estar presente.
La onda Q es la primera onda negativa del complejo QRS, debe tener un máximo de 0,03 s de ancho y una amplitud no mayor que la tercera parte de la altura de la R.
La onda R es la primera deflexión positiva del complejo QRS. Si aparece sola el complejo se denomina de tipo R y si aparece más de una se designan R’, R’’, etc.
La onda S es la segunda deflexión negativa del complejo QRS, o sea, la que aparece después de la onda R. Si el complejo esta representado por una única deflexión negativa se le denomina de tipo QS.
El segmento ST es el trazo isoeléctrico que va desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T.
La onda T es la última deflexión del EKG. Representa la repolarización ventricular y casi siempre es positiva. A veces es normalmente negativa en V1.
El intervalo QT comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T .Su duración varia con la frecuencia cardiaca.
El espacio TP es el trazo isoeléctrico que va desde el final de la onda T hasta el inicio de próxima onda P.
Normalmente para el registro de un EKG se utiliza un papel milimetrado, de tal forma que este recorre 25 mms por segundo; en sentido horizontal medimos el tiempo, un milimetro en ese sentido corresponde a 40 milisegundos, o sea 0,04 segundos. Por otra parte en sentido vertical medimos el voltaje, un milímetro de altura corresponde a 0,1 milivoltios y 10 mms a un milivoltio. Esto nos permite realizar cálculos de los valores en tiempo y voltaje de los eventos electrocardiográficos, lo cual ustedes ejercitarán en su clase práctica, lo que nos facilita el diagnóstico de las diferentes alteraciones. También nos permite realizar cálculo en forma sencilla de la frecuencia cardiaca dividiendo 1500 entre el número de cuadritos.
¿Cómo determinar la frecuencia?
Para determinar la frecuencia cardiaca por medio del EKG se emplean dos métodos:
1. Cuando el ritmo es regular se divide 1500 por el número de cuadrados pequeños que hay entre dos ondas R sucesivas.
2. Cuando el ritmo no es regular (arritmia) se multiplica por 20 el número de ondas R que hay en 15 cuadrados grandes.
Si ritmo regular 1500 # de cuadritos que hay entre dos ondas R
1----- 0.04 seg.
X----- 60 seg.
X = 1500
Si ritmo irregular 20 x # de ondas R que hay en 15 cuadros grandes.
Cómo determinar el ritmo cardiaco.
- Ritmo sinusal. Onda P (+) con morfología normal y colocada delante de c/ complejo ventricular PR normal.
- Ritmo Nodal. Marcapaso en nodo A-V
Onda P (-) especialmente en DIII y en aVf
Positivo en aVR
PQ- PR muy corto
La excitación auricular se realiza por vía retrógrada por lo que el trayecto a recorrer para llegar a los ventrículos es corto.
- Ritmo indio ventricular. (Marcapaso en ventrículos)
Consecuentemente las excitaciones invaden primero un ventrículo antes que el otro (o sea no se excitan simultáneamente, por lo que pueden no existir onda P. Si el próximo impulso S-A despolariza la aurícula como sucede en la fibrilación auricular con ritmo idioventricular, la onda P queda incluida en el complejo QRS.
Fuente
- ELEMENTOS BASICOS DEL EKG.
Autoras: MARITZA YARIXY MARTI PEREZ,DANIA MEDEROS VILLEGAS, LARITZA ARAUJO TAMAYO,ALIUSKA ALMIRA CISNEROS, GLEYVIS PEREZ QUEROL,LILIANA PUPO CONDE.
