Embarazo postérmino

Embarazo Postérmino

Embarazo Postérmino (E.P) es aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de amenorrea. Su incidencia varía entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal. Se ha utilizado el término de embarazo en vías de prolongación para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.

Etiología

La etiología del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecánicos y fetales han sido relacionados con su génesis.

• Factor hormonal, como la disminución de la producción de estrógenosy progesterona, que alteran el determinismo del parto.
• Factor mecánico, como la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.
• Factor fetal, dado que fetos anencefálicos tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis.

Características placentarias

La máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestación. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en una disminución de la cantidad de líquido amniótico, reducción de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal. En la placenta postérmino asociada con dismadurez del recién nacido, se observa disminución de la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depósito de fibrina y calcificaciones. La vellosidad corial demuestra ausencia de fenómenos regenerativos, edema sincicial y trombosis arterial con hialinización y degeneración.

Riesgos Perinatales

Existen muchos riesgos tanto para la madre como para el feto tornándose la vida de ambos en peligro.

Para el Feto

La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, contribuyendo además, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, además, la compresión del cordón umbilical y el síndrome de aspiración meconial. El retardo del crecimiento y la macrosomía fetal son condiciones que se observan con mayor frecuencia en el embarazo en vías de prolongación y prolongado. La macrosomía constituye factor de riesgo para traumatismo obstétrico (fractura de clavícula, parálisis braquial, céfalohematoma). Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metabólicas como hipoglicemia y policitemia. 1- Secundarios al envejecimiento placentario:

• Asfixia perinatal: El síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial es la complicación neonatal más temida y frecuente.

2- Secundario al trabajo de parto (si el feto es grande):

• Distocia de Hombros.
• Desproporción feto-pélvica con daño ortopédico o neurológico resultante.
• Trauma obstétrico.

3- Debido al oligoamnios las compresiones funiculares son frecuentes. 4- Se asocia a infección intrauterina. 5- Es un factor de riesgo independiente para encefalopatía y muerte en el primer año de vida.

Para la Madre

• Mayor índice de inducciones.
• Parto disfuncional.
• Mayor índice de cesárea.
• Desgarros del canal blando.
• Mayor índice de instrumentaciones.
• Complicaciones tardías como: endometritis, hemorragias.
• Trastornos emocionales.

Características de embarazo prolongado

• Disminución progresiva del líquido amniótico. Este puede disminuir en 24 a 48 horas.
• Aumento de la incidencia de la placenta con madurez grado III (por ultrasonografía).
• Incremento de la aparición de líquido meconial.

Diagnóstico

El diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y prolongado está basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por la amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonográfico practicado antes de las 20 semanas de amenorrea. Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: 1- Fecha precisa de la última menstruación. 2- No empleo de métodos anticonceptivos por vía oral los últimos 3 meses. 3- Ser eumenorréica. 4- Describir la fecha del coito fecundante. 5- Coincidencia entre la edad gestacional y el primer tacto vaginal. 6- La coincidencia entre altura uterina y edad gestacional a las 20 semanas 7- Concomitancia entre la edad gestacional y el ultrasonido del programa de genética. 8- La ecografía realizada en el primer trimestre con medición del saco gestacional o la longitud céfalo-caudal tiene en casos de fechas de ultima menstruación no confiable un valor insuperable. 9- Antecedentes de embarazos prolongados. 10- La percepción de los movimientos fetales ocurre entre 18 a 20 semanas en nulíparas y 16 a 20 semanas en multíparas.

Formas clínicas

1- Embarazo prolongado con evolución normal. 2- Embarazo con crecimiento fetal exagerado. 3- Embarazo con disfunción placentaria. El componente de la mortalidad más afectado es: la fetal intraparto.

Manejo Expectante

Las bases del manejo del embarazo prolongado son:

• Adecuado cálculo de la edad gestacional tempranamente.
• Ingreso de la paciente en sala de Obstetricia a las 41 semanas.
• Vigilancia del Bienestar Fetal.
• Momento apropiado de la interrupción, si el trabajo de parto espontáneo no ocurre.

Medidas para el manejo

• Terminación del embarazo alcanzadas las 42 semanas.
• Sostén emocional de la paciente y sus familiares.
• Estudio del bienestar fetal desde las 40 semanas.
• Test de los movimientos fetales.
• Cardiotocografía simple.
• Índice de líquido amniótico por ultrasonografía.
• Perfil biofísico.
• Prueba de tolerancia a la oxitocina.

No se dispone de estudios controlados que demuestren qué método es superior a otro. Existen evidencias de que iniciar los estudios en embarazos con edad mayor a 40 semanas mejora los resultados perinatales. Las pacientes de alto riesgo no deben llegar a las 42 semanas. Si los resultados de estas pruebas son normales se mantiene la conducta expectante y se repiten cada 48 horas. En caso de índice de líquido amniótico menor de 5 cm o alteración de las pruebas se decide la interrupción de la gestación. Asociado a Síndrome de Aspiración de Liquido Amniótico Meconial (SALAM) e ingreso en UCIN.

Reducción de cesáreas

Por cada 1000 mujeres inducidas en la semana 41 , se reduce el número de cesárea en:

• 21 si la inducción ocurre con tiempo gestacional mayor de 41 semanas.
• 60 si el embarazo es en primigestas.
• 23 si es con prostaglandinas.
• 14 si es con oxitocina.

Fuentes

• Luis E. Tsng, Juan F. Mere. Ginecología y Obstetricia. Vol. 42 Nº3 diciembre de 1996
  
• Elgueta V, Patricia . "Diagnóstico del Embarazo". Universidad de Chile - Facultad de Medicina, Escuela de Obstetricia.
  
• Esquema protocolo de manejo del embarazo en vías de prolongación y prolongado