Enfermedad muscular cardíaca diabética

Enfermedad Muscular Cardíaca Diabética

Enfermedad muscular cardíaca diabética. Es causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el paciente diabético1,2 y la enfermedad arterial coronaria, la complicación cardíaca más frecuente de la diabetes mellitus, representa el 50 % de las muertes en los diabéticos no insulinodependientes (tipo 2) y el 25 % en los diabéticos insulinodependientes (tipo 1).

Atntesedentes Historicos

El primer estudio postmortem del corazón diabético fue realizado por Root en 1928, quien no halló diferencias en las lesiones histológicas de las arterias coronarias cuando comparó a los diabéticos con controles no diabéticos, concluyó que la enfermedad cardíaca en los pacientes diabéticos estaba relacionada con la arteriosclerosis acelerada.

Lundbaek, en 1954, notó que en un mismo paciente diabético se presentaban: retinopatía, nefropatía, enfermedad cardíaca y enfermedad vascular periférica y sugirió que estas lesiones vasculares podrían constituir el síndrome de angiopatía diabética. El mismo autor, en estudio postmortem encontró que los cambios histológicos en los vasos intramurales pequeños del corazón eran similares a los observados en otros tejidos de pacientes con diabetes de larga duración y propuso el término cardiopatía diabética para describir la enfermedad cardíaca o disfunción cardíaca en pacientes con diabetes mellitus, consideró que ésta podía ser causada por una combinación de enfermedad arterial de los grandes vasos coronarios, neuropatía autonómica diabética y enfermedad de las arterias y arteriolas coronarias pequeñas distales.

La existencia de miocardiopatía diabética fue planteada por primera vez por Rubler y otros en 1972, y el término fue introducido por Hamby y otros en 1974, después de estudiar 73 pacientes con enfermedad miocárdica primaria idiopática y constatar que de ellos 16 eran diabéticos, además comprobaron en el examen postmortem de 3 pacientes diabéticos, ausencia de aterosclerosis coronaria con lesiones no ateroscleróticas presentes en los pequeños vasos intramurales. Los resultados de los estudios de Framingham ofrecen evidencias posteriores que apoyan la existencia de una enfermedad cardíaca específica de la diabetes, en ellos se comprobó un aumento de la frecuencia de fallo cardíaco congestivo en diabéticos en ausencia de enfermedad arterial coronaria.

Epidemiología

La epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la población americana en general se investigó mediante el estudio de Framingham iniciado en 1949, donde se evidenció, durante 18 años de seguimiento, que los diabéticos incluidos en el estudio tuvieron una morbilidad y una mortalidad aumentadas para todas las causas cardiovasculares.

El riesgo relativo para desarrollar fallo cardíaco fue 2,4 veces mayor en el hombre diabético y 5,1 veces mayor en la mujer diabética al compararlos con sujetos no diabéticos (en edades comprendidas entre 45 y 74 años); cuando excluyeron a los pacientes con enfermedad cardíaca coronaria o reumática el riesgo aumentó, fue 3,8 veces mayor en los hombres y 5,5 veces mayor en las mujeres afectados por diabetes mellitus y en particular, se observó un riesgo aumentado de desarrollo de fallo cardíaco en pacientes tratados con insulina.

El estudio postmortem de 15 pacientes que formaron parte de la investigación y que murieron por fallo cardíaco congestivo identificó a 7 con enfermedad arterial coronaria severa la cual no fue evidenciada antes de la muerte ni por la clínica ni por electrocardiograma de reposo, de estos 7 pacientes, 5 tenían diabetes mellitus, por tanto, es posible que la enfermedad arterial coronaria silente que es 2 a 3 veces más frecuente entre los pacientes diabéticos pueda explicar algunos de los resultados del estudio de Framinghan.

Se ha demostrado la existencia de cambios histológicos en el corazón de pacientes diabéticos jóvenes asintomáticos que tienen anomalías funcionales cardíacas sin enfermedad coronaria ni hipertensión arterial. Estudios epidemiológicos recientes consideran que la diabetes mellitus se asocia con un riesgo elevado de ocurrencia de fallo cardíaco congestivo,2 también se señala a la diabetes mellitus como uno de los factores asociados a una mayor mortalidad e incidencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca congestiva.

Fallo cardíaco

El fallo cardíaco congestivo ocurre con mayor frecuencia en el paciente diabético que en el no diabético,2 a pesar de que la extensión de la enfermedad arterial coronaria es similar como se ha comprobado en diferentes estudios.

El papel exacto en la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad muscular cardíaca diabética permanece desconocido, aunque se postula que puede ser un factor importante que contribuya a la patogénesis del fallo cardíaco que se presenta en forma de episodios agudos, como el que ocurre como complicación de un infarto agudo del miocardio así como también contribuye al desarrollo lento, crónico de un fallo de bomba.

La miocardiopatía diabética comprende 5 elementos:

• Macroangiopatía diabética: cambios bioquímicos y estructurales en la lámina media de las arterias coronarias extramurales.
• Microangiopatía diabética: cambios histológicos en la pared de capilares y arteriolas intramurales pequeñas junto con la detección de microaneurismas y engrosamiento de la membrana basal capilar.
• Cambios intersticiales en el miocardio con acumulación de tejido conectivo y glicoproteínas.
• Presencia de neuropatía autonómica cardíaca.
• Disfunción de las células miocárdicas por desajustes metabólicos.

Acoplamiento electromecánico

La función principal de la célula miocárdica es la contracción, dependiente de la presencia de calcio extracelular, la fuerza de contracción está relacionada con la cantidad de estos iones que atraviesan los canales celulares para ellos en el sarcolema, en cada sístole. Sólo una parte pequeña de este ion proviene del exterior de la célula; la mayor parte es liberada de los depósitos intracelulares (retículo sarcoplásmico). Algunos canales de calcio son abiertos por cambios en el potencial de membrana y otros se abren por fosforilación debida a la activación de la vía b receptor-adenilciclasa-AMPc-proteinquinasa. El calcio libre intracelular se une a la troponina C (una proteína unida a la actina) y esta unión lleva a la contracción, interactuando actina y miosina. La energía para este proceso es proporcionada por el ATP, se activa la miosin ATPasa y la relajación en la célula miocárdica se inicia por un proceso activo que requiere energía para el transporte de estos iones hacia el retículo sarcoplásmico y fuera de la célula. La fosforilación de proteínas mediada por AMPc no sólo estimula la fuerza y la velocidad de contracción por apertura de canales de calcio sino también la velocidad de relajación por modulación de la afinidad entre la troponina C y el calcio y por estimulación de la captación de este último en el retículo sarcoplásmico.

Al final de la contracción, cuando el calcio citosólico debe ser aclarado para disminuir su concentración libre, se presentan defectos en el transporte de calcio en vesículas aisladas del retículo sarcoplásmico en ratas, lo cual influye en la disminución de la velocidad de relajación del corazón diabético. Un defecto en la fosforilación de la proteína transportadora de calcio en el retículo sarcoplásmico por una respuesta intracelular disminuida al AMPc podría ser la explicación.25 Se han descrito cambios en la composición de los fosfolípidos de estas membranas que alteran su patrón normal, y en la composición de los fosfolípidos y del contenido de ácido siálico de la membrana celular.

Resumiendo, en el corazón diabético, los estudios experimentales al nivel celular señalan las alteraciones siguientes:

• Acoplamiento receptor b-adenil ciclasa.
• Ingreso de calcio estimulado por receptor.
• Ingreso de calcio por la vía de los canales de calcio.
• Composición del sarcolema.
• Reingreso de calcio al retículo sarcoplásmico.

Estadios de la miocardiopatía diabética

Algunos autores sugieren que el desarrollo de la enfermedad muscular cardíaca diabética pasa por las siguientes fases o estadios:

• Estadio I: contractilidad miocárdica aumentada.
• Estadio II: función diastólica y sistólica intactas.
• Estadio III: función sistólica intacta con disfunción diastólica.
• Estadio IV: disfunción sistólica y diastólica.

Bases celulares de la disfunción miocárdica en la diabetes mellitus

La disfunción miocárdica en la diabetes mellitus parece tener muchas explicaciones al nivel celular. Es probable que la ausencia de insulina y la combustión lipídica obligada con acumulación de metabolitos de la oxidación de ácidos grasos tenga consecuencias sobre el transporte de calcio celular en el proceso de acoplamiento electromecánico.

Prevención y tratamiento

• Según estudios experimentales y clínicos, los cambios tanto metabólicos como estructurales tempranos de la enfermedad muscular cardíaca diabética son reversibles con tratamiento insulínico intensivo21,24,25,65 o con algunos agentes que normalizan las alteraciones de los ácidos grasos o del metabolismo del calcio.

• Se han realizado pocos estudios no invasivos de función cardíaca para examinar los efectos de un tratamiento sobre los cambios observados. Estos son los resultados de algunas de estas investigaciones.

• La función de los inhibidores de la aldosa reductasa, anticálcicos, antioxidantes, inhibidores de los productos de la glicosilación avanzada, entre otros fármacos, en la prevención de la enfermedad muscular cardíaca diabética, permanece siendo especulativo. En un estudio realizado en animales de experimentación se demostró la utilidad del diltiazem (bloqueador de los canales de calcio) el cual provoca regresión de las alteraciones histológicas presentes en el corazón diabético.75 Además se ha utilizado dosis única aguda de nifedipina y nitroglicerina en pacientes diabéticos tipo 1 sin hipertensión arterial y se han evidenciado cambios en el patrón de flujo transmitral por lo que se ha sugerido la utilidad de estas pruebas farmacológicas para poner en evidencia una función diastólica anormal del VI,76 que pueden ser útiles además como tratamiento de estas alteraciones.

Fuentes

Articulo. Enfermedad Muscular Cardíaca Diabética. Consultado el 24 de octubre del 2011.