Enfermedad pulpar y periapical

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Enfermedad pulpar y periapical.
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Enfermedad en gran medida, de asociación bacteriana. Debido a la filtración y transporte de microorganismos a lo largo de los túbulos dentinarios la pulpa dental sufre daño necrótico de forma parcial o total.

Enfermedad pulpar y periapical. La prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del complejo dentino-pulpar y sus manifestaciones periapicales, tienen por objetivo mantener la integridad pulpar y la conservación de los dientes. Entre la dentina y la pulpa existe un intercambio activo y a través de éste, la pulpa puede afectarse o la dentina remineralizarse, por lo que la pulpa y la dentina pueden considerarse tejidos interconectados que comparten una función importante en la Biología y Fisiopatología dentaria, a esta unión se le ha denominado complejo dentino-pulpar.

Contenido

Definición

Enfermedad pulpar: Es la respuesta de la pulpa en presencia de un irritante, a la que se adapta primero y en la medida de la necesidad se opone, organizándose para resolver favorablemente la leve lesión o disfunción ocurrida por la agresión, si ésta es grave(como herida pulpar o caries muy profunda) la reacción pulpar es más violenta al no poder adaptarse a la nueva situación, intenta al menos una resistencia larga y pasiva hacia la cronicidad; si no lo consigue, se produce una rápida necrosis y aunque logre el estado crónico perece totalmente al cabo de cierto tiempo.

Enfermedad periapical: Comprende las enfermedades inflamatorias y degenerativas de los tejidos que rodean al diente principalmente en la región apical. La enfermedad pulpar si no es atendida a tiempo o en forma adecuada se extiende a lo largo del conducto y llega a los tejidos periapicales a través del foramen. Este proceso puede ser de forma violenta, aguda, lenta y generalmente asintomática, constituyendo entonces proceso crónico.

Epidemiología

La mayoría de las urgencias en nuestras clínicas estomatológicas se deben a patologías pulpares y periapicales, pues a pesar de las medidas profilácticas preventivas y curativas en función de la Caries dental, ésta sigue siendo la enfermedad que se encuentra más diseminada en los seres humanos con una prevalencia promedio del 90 %.

Su comportamiento varía entre los países influyendo el estilo de vida, el medio y el sistema de salud. Por lo tanto, hasta el presente la caries dental ha sido el factor etiológico más frecuente en la incidencia de la enfermedad pulpar, sin embargo los traumatismos dentarios aumentan de manera considerable, y es posible que en el futuro se conviertan en el factor etiológico número uno de la pérdida de tejido pulpar. Los aspectos epidemiológicos de la patología pulpar y periapical no han sido muy desarrollado por los investigadores y no existe ninguno en Cuba, por lo cual se hace necesario un estudio de este tipo en nuestro país.

Clasificación de los Estados Pulpares y Periapicales

Existen diferentes clasificaciones de los estados pulpares las cuales se han realizado teniendo en cuenta los procesos inflamatorios, las manifestaciones anatomo-patológicas y las características clínicas:

1) Pulpitis inicial (Pulpitis reversible).

- Hiperemia pulpar.

- Pulpitis transitoria.

2) Pulpitis aguda irreversible.

- Pulpitis serosa.

Pulpitis supurada.

3) Pulpitis crónica irreversible.

- Ulcerosa.

- Hiperplásica

4) Reabsorciones patológicas de los dientes.

- Reabsorciones externas.

- Reabsorciones internas, granuloma interno o mancha rosada.

5) Necrosis pulpar. 

6)Degeneración de la pulpa.

- Calcificaciones.

7)Procesos periapicales agudos.

- Periodontitis apical.

- Absceso agudo.

8)Procesos periapicales crónicos.

- Absceso crónico

- Granuloma apical.

- Quiste periapical.

Etiología de la entidad

Las principales causas que ocasionan las patologías pulpares son:

a) Irritantes microbianos

b) Irritantes mecánicos, térmicos, químicos y eléctricos

c) Lesiones traumáticas

d) Enfermedad periodontal

Existen además factores predisponentes:

a) Enfermedades sistémicas.

b) Carencias nutricionales.

c) Alteraciones hormonales.

Fisiopatología

La pulpa está constituida por un tejido conjuntivo que llena todo el interior del diente, muy vascularizado y sensible. El estroma conjuntivo sostén de la pulpa, es un tejido laxo. La distribución de las células y fibras varían con la edad, en los dientes más viejos la cámara pulpar está reducida.

La composición de la dentina es del 30 % de materia orgánica y agua y un 70 % de materia inorgánica, sin embargo los odontoblastos se encuentran en la periferia de la pulpa con sus prolongaciones odontoblásticas (fibras de Tomes), las que se encuentran en el interior de los túbulos dentinarios pero éstas solo se proyectan hasta un 1/3 del canalículo dentinario.

Alrededor de ellos se encuentra un espacio que contiene fluido intersticial y sustancia orgánica que rodea los túbulos dentinarios y forma la dentina peritubular, la intertubular se encuentra entre un túbulo y otro. La predentina es la parte más cercana de la pulpa y se forma durante toda la vida.

En la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas que se diferencian según su velocidad de conducción: las fibras nerviosas Aα y las fibras C. Las Aα se encargan de transmitir el primer dolor agudo y bien localizado (conducción rápida), las que interactúan con las fibras de Tomes en la transmisión del dolor en la dentina.

Las fibras C están relacionadas con la transmisión del segundo dolor sordo continuo e irradiado propio de la pulpitis. Los abundantes Vasos sanguíneos permiten el desarrollo de la microcirculación pulpar, la cual tiene gran importancia debido a su función de transportar Nutrientes a los tejidos y eliminar productos metabólicos de desechos, por tanto la fisiología tisular depende del proceso circulatorio de transporte.

Las alteraciones de las funciones circulatorias fomentan procesos patológicos.Pueden ocurrir ajustes compensatorios u homeostáticos. Esto ocurre en la hiperemia pulpar en la cual aumenta la velocidad de la sangre circulante pero no la cantidad, por lo que los mecanismos de esfínter, que tiene esta microcirculación, permiten que la pulpa regrese a su estado normal una vez eliminada la causa. Cuando esto no ocurre y continúa la agresión pulpar comienza un estado verdaderamente inflamatorio en el que la vasodilatación causa incremento en la presión intravascular y permeabilidad capilar, hechos que favorecen la filtración y el edema.

La micropinocitosis comprende transporte lento pero activo de proteínas. Se ha confirmado también la naturaleza bidireccional del proceso. El manto capilar es extenso. En ciertas formas de choque los capilares se dilatan, la sangre pasa al manto capilar y disminuye la cantidad en la circulación general, los síntomas solo se alivian cuando la sangre regresa a esta circulación. Si esto no ocurre estamos en presencia de una patología pulpar irreversible. Todo esto es regulado por el sistema nervioso ya que cada endotelio capilar está inervado por una fibra nerviosa.

Las fibras nerviosas simpáticas (adrenérgicas) liberan noradrenalina que constriñen los vasos y las fibras parasimpáticas (colinérgicos) descargan acetilcolina que los dilatan. Diversos estudios indican que el sistema vasoconstrictor adrenérgico-simpático produce cambios en la hemodinámica sistémica, alterándose también la circulación pulpar y en dependencia de la resistencia del tejido, se desencadena un proceso agudo o crónico.

Cuando es mayor la resistencia que la agresión se instala una enfermedad crónica que puede llevar a la muerte de la pulpa o necrosis pulpar, con una posterior complicación periapical si esta etapa no se atiende adecuadamente. Este contenido necrótico puede pasar a la región periapical y ocasionar enfermedades, lo cual depende de la resistencia del individuo y de la agresividad del agente, las que se pueden clasificar en agudas y crónicas.

Promocion y Prevención

La promoción de salud debe ser realizada por todas las especialidades estomatológicas, pues cuando elevamos el nivel de Educación para la Salud, en nuestra actividad diaria estamos previniendo las enfermedades que afectan el complejo bucal. Estas actividades educativas se realizan de forma individual y colectiva, mediante la comunicación cara a cara y grupal en los grupos priorizados y la población en general. Las acciones de promoción y prevención son menos complejas para el paciente, y resultan más económicas en la atención a la población.

El objetivo es desarrollar actividades específicas de prevención contra la caries, los traumatismos y algunas disfunciones oclusales como sobrecargas e interferencias, considerados éstos factores como los principales en la etiología de las enfermedades pulpares y periapicales. La Caries dental actúa como irritante microbiano, siendo una de las principales causas de agresión al complejo dentino-pulpar la presencia de las bacterias y sus toxinas, la cual es considerada actualmente como la mayor responsable de la inflamación pulpar. Cuando este tejido ricamente vascularizado es agredido, responde con señales o signos característicos, como el “dolor”, considerando que la pulpa se encuentra dentro de cavidades inextensibles, a diferencia de otros tejidos.

El dolor es el síntoma de alerta, que el organismo ha sido atacado y la pulpa ha llegado a su límite de tolerancia fisiológica, y en este caso se impone un tratamiento conservador. En la mayoría de los casos con una simple remoción del tejido cariado y la protección adecuada, se soluciona el cuadro clínico de dolor.

Tratamiento

El tratamiento preventivo estará encaminado a la protección del complejo dentino-pulpar, con la interposición de un material entre el tejido dentario y la restauración, además es importante tener en cuenta las maniobras clínicas que se realizan durante la preparación cavitaria, las sustancias y materiales que se utilizarán para proteger este órgano dentino-pulpar que incluyen, la restauración definitiva y la temporal. Si los procederes no son los adecuados, estos pueden actuar como irritantes pulpares causando verdaderas iatrogenias por lo que al realizar un tratamiento restaurador debemos considerar los siguientes aspectos:

a) Irritantes físicos.

- Calor friccional.

- Desecamiento de la dentina.

- Profundidad excesiva.

- Presión del condensado.

- Trauma por sobrecarga (trauma oclusal, contacto prematuro).

- Anclaje dentario

b) Irritante químicos.

- Antisépticos o limpiadores para eliminar el barrillo dentinario.

- Ácidos, primer y adhesivos.

- Materiales de protección y restauración.

c) Irritantes bacterianos.

- Restos de tejido cariado.

- No eliminación de barro dentinario.

- Filtración marginal.

Fuentes

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