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Extremidad Superior

Extremidad Superior
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Concepto:Es cada una de las extremidades que se fijan a la parte superior del tronco.
Extremidad Superior. El miembro superior, en el cuerpo humano, es cada una de las extremidades que se fijan a la parte superior del tronco. Está compuesto por cuatro partes fácilmente distinguibles: mano, antebrazo, brazo y cintura escapular. En otras palabras, va desde el hombro hasta los dedos. Tiene un total de 23 huesos y 42 músculos.

Plexo braquial.

El plexo braquial se forma por las ramas ventrales de las raíces C5 a D1 (MIR 99-00, 208). En ocasiones, recibe contribuciones de las ramas ventrales de C4 (prefijado)o D2(postfijado).El plexo prefijado comienza en C4 y acaba en C8 y el post fijado comienza en C6 y termina a nivel de D2, donde puede verse comprometido por la primera costilla.

Se encuentra en el triángulo posterior del cuello y discurre junto a la arteria subclavia por el ojal de los escalenos, triángulo formado por los músculos escalenos anterior, escaleno medio y la primera costilla. La vena subclavia pasa por fuera de este ojal, por delante del vientre muscular del escaleno anterior.

Relaciones del plexo braquial.

El plexo braquial se relaciona a nivel proximal con el nervio frénico y por abajo con el plexo simpático cervical. Esto tiene importancia clínica en la lesiones obstétricas o traumáticas del plexo, ya que las lesiones de raíces superiores pueden acompañarse de parálisis hemidiafragmáticas por lesión del frénico y lesiones de las raíces inferiores se pueden acompañar de síndrome de Claude-Bernard-Horner, por afectación del simpático cervical.

A medida que las ramas ventrales avanzan hacia el cuello, se forman los troncos primarios. C5 y C6 forman el tronco primario superior, C7 se continúa formando el tronco primario medio y las prolongaciones de C8 y T1 se unen para formar el tronco primario inferior. Cada uno de estos tres troncos se bifurcan a la altura del tercio medio de la clavícula en divisiones anteriores y posteriores que forman los troncos secundarios. Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio se unen para formar el tronco secundario lateral y la prolongación ventral del tronco inferior forma el tronco secundario medial.

Las divisiones posteriores de los tres troncos primarios forman un tracto único llamado tronco secundario posterior. Esto tiene importancia ya que las divisiones anteriores inervan a las regiones flexoras y las posteriores a las extensoras del miembro superior. El plexo braquial se puede bloquear con anestésico local a lo largo de su recorrido desde el cuello a la axila. Las vías de acceso más comunes son la interescalénica, la supraclavicular y la axilar (MIR 99-00F, 246).

Esquema de las raíces del plexo braquial.

El tronco secundario lateral origina el nervio musculo cutáneo y la raíz lateral del mediano. El tronco medial se divide en el nervio cubital y la raíz medial del nervio mediano. Del fascículo posterior nacen el nervio radial y el nervio axilar. Entre los troncos secundarios medial y lateral discurre la arteria axilar.

A nivel radicular se originan tres nervios: el frénico (C4, C5 y C6, único nervio motor del diafragma), el escapular dorsal (C5, responsable de la inervación de los músculos romboides mayor y menor y el elevador de la escápula) y el torácico largo (C5, C6 y C7, que inerva al músculo serrato anterior).

Troncos secundarios del plexo braquial.

Durante el trayecto de los troncos primarios y secundarios del plexo braquial no se originan ramas colaterales, excepto el nervio supraescapular (inerva a los músculos supra e infraespinoso) que sale del tronco primario superior y el nervio del músculo subclavio, que se origina del tronco primario inferior.

Manguito de los rotadores.

El manguito de los rotadores está formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (MIR 03-04, 158). Se llaman así por que las fibras de estos músculos se entremezclan en torno a la cápsula de la articulación glenohumeral, formando un manguito que conforma el principal elemento de estabilidad de la articulación del hombro.

Todos son rotadores, a excepción del supraespinoso que es separador del brazo. Es el músculo que inicia la abducción, aunque el principal abductor y el que la continúa es el músculo deltoides, pero sólo hasta los 90 grados, donde la continúa el supraespinoso. El infraespinoso y redondo menor son principalmente rotadores externos, pero también participan en la aproximación. El subescapular (único que se dispone por delante de la escápula) es rotador interno y aproximador.

Los músculos supra e infraespinoso están inervados por el nervio supraescapular (rama directa del tronco primario superior del plexo braquial), el redondo menor por el nervio axilar o circunflejoy el subescapular por el nervio subescapular.

La patología del manguito de los rotadores es la principal causa de hombro doloroso del adulto.

Principales troncos nerviosos del miembro superior.

Nervio axilar o circunflejo.

Se origina del tronco secundario posterior y se introduce por el espacio cuadrangular junto a los vasos circunflejos posteriores.Rodea por detrás el cuello quirúrgico del húmero (por eso recibe el nombre de circunflejo)y da inervación a los músculos del toides y redondo menor. Recoge también la sensibilidad de la cara lateral del hombro.

El músculo deltoides es el principal abductor del brazo y da forma al relieve del hombro. Participa en la flexión y extensión del brazo (al balancearlo hacia delante y atrás durante la marcha) y en la rotación medial y lateral del húmero. Se puede lesionar en las luxaciones de hombro y fracturas de la cabeza y cuello humerales. Se produce pérdida del relieve del hombro por atrofia del deltoides y anestesia de área del toidea con dificultad para la separación del hombro.A pesar de ello se puede realizar la separación parcial del brazo con la ayuda del supraespinoso y otros grupos musculares.

Nervio musculocutáneo.

Sale del tronco secundario lateral y atraviesa el músculo coracobraquial para dirigirse a la piel donde recoge la sensibilidad del borde radial del antebrazo, por lo que recibe el nombre de musculocutáneo. Inerva a los músculos de la cara anterior del brazo: coracobraquial, braquial anterior y bíceps braquial.

El braquial anterior es el principal flexordelcodo.El bícepsbraquial está formado por dos vientres musculares que forman un tendón único que se inserta en el tercio proximal del radio en la tuberosidad bicipital, que se encuentra en la cara anterior del codo (fosa cubital). A este nivel se recubre de una fascia fibrosa que se denomina lacertus fibrosus bajo la cual cruzan el nervio medianoy la arteria braquial.

Nervios axilar, radial y musculocutáneo.

El bíceps braquial es un potente supinador, participando en la flexión del antebrazo sobre el brazo cuando este se encuentra en supinación. El coracobraquial es flexor del brazo y participa en la aproximación del húmero. La parálisis del nervio musculo cutáneo es poco frecuente. Su lesión produce desaparición del reflejo bicipital,anestesia en su territorio sensitivo (borde radial del antebrazo) y dificultad para la flexión del codo,aunque esta se mantiene porla acción del braquiorradial, que es inervado por el nervio radial.

Nervio radial.

Es la rama terminal de mayor diámetro del plexo braquial y junto al axilar, únicos de origen posterior. Inerva la musculatura de la cara posterior de brazo y antebrazo, por lo que es principalmente extensor y supinador.

El nervio radial recoge la sensibilidad de la cara lateral de brazo, dorsal de antebrazo y 1er, 2º y 3er dedos de la mano e inerva a los siguientes grupos musculares:

Supinador largo (o braquiorradial): es un músculo de origen posterior, pero de acción anterior, por lo que es flexordelcodo.

  • Abductor largo del primer dedo: separa el primer dedo.

A su salida del tronco secundario posterior del plexo braquial se introduce por el espacio triangular entre la porción larga y medial del músculo bíceps, dirigiéndose por detrás y de arriba a abajo sobre la diáfisis humeral por el surco radial del húmero.Baja hacia el codo, cruzando por delante del epicóndilo medial para dividirse en los ramos profundo y superficial.La rama pro funda es el nervio interóseo posterior y tiene una distribución principalmente motora.

Inmediatamente se introduce entre los vientres musculares del músculo supinador corto en la arcada de Fröshe, para dar inervación a los músculos extensores y flexores radiales del antebrazo. La rama superficial es sensitiva y pasa por encima de esta arcada,inervandola cara dorsal de antebrazo, mano y tres primeros dedos.

Nervio radial. Arco de Fröhse.

Las lesiones del nervio radial representan el 60 % de las parálisis nerviosas del miembro superior. Se puede lesionar en la axila por el uso de muletas o en el brazo, por fracturas de la diáfisis humeral.Entre el 12-14 % de estas fracturas se acompañande lesiones del nervio radial. Cuando las lesiones son altas se pierden todas las funciones, incluidas las del tríceps. A nivel del codo es frecuente que se pueda lesionar por fracturas supracondíleas, luxaciones de codo y en las fracturas-luxaciones del antebrazo. Su consecuencia es la aparición de la llamada “mano péndula” o “mano de obispo”, en la que la mano queda en flexión con imposibilidad de extender los dedos, separar el primer dedo y dificultad para supinarel antebrazo con extensión del codo conservada (tríceps).

Nervio mediano.

Desciende lateral a la arteria humeral y la cruza por delante a nivel del codo. Discurre entre las dos cabezas del pronador redondo baja por el antebrazo por la cara profunda del músculo flexordelos dedos. En la muñeca se hace superficial entre los tendones del flexorsuperficial de los dedos y el flexorradial del carpo y entra en la palma bajo el ligamento anular del carpo.

Disección del nervio mediano a nivel del ligamento anular del carpo.

Es un nervio que recibe ramas de todas las raíces del plexo braquial y que establece numerosas anastomosis con el nervio cubital en la zona proximal del antebrazo mediante el nervio interóseo anterior (de Martin-Gruber) y en la mano entre la rama motora del cubital y la rama recurrente del mediano (de Riche-Cannieu). La lesión de cualquiera de las raíces del plexo braquial puede originar afectación del nervio mediano, pero al existir estas anastomosis con el cubital pueden ser suplidas gran parte de sus funciones, de modo que es difícil observar lesiones puras del mediano o del cubital.

Inerva la musculatura de la cara anterior del antebrazo y la eminencia tenar y recoge la sensibilidad de la cara palmar de 1º, 2º, 3º, mitad radial del 4º dedo y tercio distal del dorso de 2º, 3º y mitad radial del 4º dedo. Según algunos autores, el fascículo medial del flexor corto del pulgar está también inervado por el nervio cubital(MIR 95-96, 166).

Los músculos de la cara anterior del antebrazo se disponen en tres compartimentos: 1) Superficial:palmarlargo omenor(faltaenel14% de la población general, sobre todo en el lado izquierdo), palmar mayor (o flexorradial del carpo), pronador redondo y flexor cubital del carpo(o cubital anterior). 2) Medio: flexor común superficial de los dedos. 3) Profunda: flexor común profundo de los dedos,flexor largo del pulgar y pronador redondo.

El nervio mediano no da ramas a nivel del brazo, siendo todas distales al codo. Inerva todos los flexores de carpo y dedos(exceptola porción destinada al 4º y 5º dedos del flexor común profundo de los dedos y el flexor cubital del carpo ocubital anterior),los pronadores (redondo y cuadrado), músculos de la eminencia tenar (excepto el aproximador corto del pulgar) y los lumbricales para el 2º y 3er dedos de la mano. Las excepciones citadas están inervadas por el nervio cubital (MIR 95-96F, 99).

El nervio mediano se puede ver comprometido a varios niveles de su trayecto, pero básicamente ocurre en dos puntos: en el codo y la muñeca.

  • A nivel del codo (compresión proximal) se puede afectar a nivel de la apófisis y ligamento de Struthers (anomalía anatómica en la cara medial del tercio distal del húmero por la que pasa el paquete vasculo nervioso medial del brazo), lacerto fibroso del músculo bíceps, inserciones del pronador redondo y bajo el arco fibroso del flexor común profundo de los dedos.
  • En la muñeca (compresión distal) lo más frecuente es la compresión bajo el ligamento anular en el túnel carpiano (MIR 95-96F, 98).

La lesión del nervio mediano origina hipoestesia en su territorio sensitivo (más marcado en la mano) apreciándose dificultad para la oposición del pulgar y atro fia de la eminencia tenar en las lesiones distales. Cuando la lesión es a nivel proximal se objetiva dificultad para la flexión de los dedos, pronación, flexión del carpo, atrofia del borde radial del antebrazo y posición del amanoen “actitud benedictina”, en la que se mantiene el 2º y 3er dedos en extensión. También recibe el nombre de “mano de predicador dinámica” dado que permite flexionarel 4º y 5º dedos(adiferenciade la mano de predicador “estática” o “garra cubital” por lesión del cubital).

Nervio cubital.

Es la rama terminal del tronco secundario medial y se encarga de los movimientos finosdelamano.Desciende por el brazo a lo largo del vasto medial del tríceps y a nivel del codo pasa al antebrazo por detrás del epicóndilo medial, por el surco epitroclear. A su salida el nervio transcurre entre los dos vientres del músculo flexor cubital del carpo y se dirige hacia la mano atravesando el carpo por el canal de Guyon, acompañado de la arteria cubital.

El nervio cubital da inervación al músculo flexor cubital del carpo (cubital anterior) y mitad cubital del flexor común profundo de los dedos (fascículos para 4º y 5º dedos) a nivel del antebrazo. En la mano inerva los músculos de la eminencia hipotenar, el aproximador corto del primer dedo, todos los interóseos y los lumbricales para los dedos 4º y 5º. El músculo palmar cutáneo (arruga la piel cuando se hace la concavidad de la palma de la mano) se sitúa sobre las fibras del canal de Guyon en el carpo y estambién inervado por el nervio cubital. Según algunos autores el fascículo medial del flexor corto del pulgar es territorio del cubital.

La lesión del nervio cubital puede ser proximal o distal, al igual que ocurría con el nervio mediano. En el codo puede verse comprometido en fracturas y luxaciones del codo, así como por traumatismos directos en el surco epitroclear donde es muy superficial. Un 16% de la población normal tiene un nervio cubital subluxable o luxable por ausencia del retináculo que conforma el canal, sin que ello tenga ninguna repercusión clínica. También se puede afectar en la arcada de Struthers y en el cúbito valgo postraumático. A nivel distal la compresión más frecuente es a nivel del canal de Guyon.

La afectación del cubital ocasiona parestesias y dolor en mitad cubital de dorso y palma de la mano, así como en el 5º dedo y mitad cubital del 4º. Desde el punto de vista motor se aprecia dificultadpara separar y juntar los dedos (paresia de los interóseos), dificultadpara la aproximación del pulgar que se intenta suplir con la contracción del flexor largo del pulgar (signo de Froment),separación permanente del 5º dedo (signo de Wartemberg) e hiperextensión de las articulaciones metacarpo falángicas con flexión de las interfalángicas de 4º y 5º dedos y abducción del pulgar y depresión de los espacios interóseos (“garra cubital”). Se ha descrito el fenómeno de la “paradoja cubital” en la que cuanto más proximal es la lesión, menos afectada está la mano y en lesiones más distales, se afecta en mayor medida la mano, cursando con mayor deformidad. La afectación del nervio mediano y el cubital conjuntas origina la “mano de simio” (MIR 00-01F, 89).

La mano.

La musculatura extrínseca de la mano está formada por las terminaciones de los músculos largos del antebrazo en los dedos.En la cara extensora se encuentran el extensor común de los dedos, el extensor del meñique, el extensor del índice y los extensores largo y corto del pulgar. El extensor común de los dedos extiende sobre todo las metacarpo falángicas aunque a través de un tendón común con los lumbricales, extiende también las interfalángicas (MIR 99-00, 205).

En la cara flexora se encuentra el flexor largo del primer dededo (flexión de la articulación interfalángica) y los flexores comunes (superficial y profundo). Los tendones del flexor largo superficial terminan en las articulaciones interfalángicas proximales mientras que los tendones del flexor común profundo pasan por un ojal entre las fibras del flexor superficial para insertarse en las interfalángicas distales.Portanto, la flexión de las interfalángicas distales depende del flexor común profundo y la de las falanges proximales, del flexor común superficial (MIR 98-99F, 232).

En la cara palmar de la mano se encuentran los músculos intrínsecos que se dividen en: eminencia tenar, eminencia hipotenar, lumbricales e interóseos. La eminencia tenar está formada por cuatro músculos:

  • Separador (o abductor) corto del pulgar: separa el pulgar y contribuye a su oposición.
  • Oponente del pulgar: opone el pulgar hacia el centro de la palma y rota hacia medial.
  • Flexor corto del pulgar: flexionaelpulgar.
  • Aproximador (adductor) del pulgar: aproxima el dedo hacia el dedo medio.

Todos los músculos de la eminencia tenar están dirigidos por el nervio mediano, excepto la aproximación que lo está por el cubital y la extensión (extensor largo y corto del primer dedo) que dependen del radial.

La eminencia hipotenar está formada por: separador corto, oponente del 5º dedo y flexor corto de l5º dedo. Todos ellos están inervados por el nervio cubital. Los músculos interóseos son siete y están dispuestos entre los huesos metacarpianos en dos capas. En la cara dorsal se describen cuatro interóseos que se encargan de la separación de los dedos. Los interóseos ventrales son tres y se encargan de la aproximación de los dedos, tomando como eje el 3er dedo. Todos ellos están inervados por el cubital (MIR 94-95, 247). Son los músculos que nos permiten escribir o tocar el piano.

Los músculos lumbricales son cuatro y se insertan proximalmente en los tendones del extensor común profundo de los dedos. Se encargan de flexionarlasmetacarpofalángicasyextenderlasinterfalángicas, es decir, colocan la mano en la posición necesaria para escribir. Los que pertenecen al 4º y 5º dedos son inervados por el cubital, mientras que los que pertenecen al 3er y 2º dedos son del mediano.

Esqueleto de la mano.

Arterias y venas del miembro superior.

La arteria braquial es la continuación de la arteria axilar a partir de su paso bajo el músculo redondo mayor (MIR 02-03, 150). Desciende junto al nervio mediano por delante de los músculos braquial y bíceps hasta la fosa cubital del codo. A este nivel se bifurca y forma las arterias cubital y radial que irrigan la musculatura del antebrazo, terminando a nivel de la mano donde forman dos arcos arteriales que se anastomosan entre sí.

El arco palmar superficial tiene como principal componente la arteria cubital y emite tres arterias digitales palmares comunes que se comunican con las del arco palmar profundo. Cada arteria digital palmar se divide en dos que discurren a cada lado del 2º al 4º dedo. El arco palmar profundo tiene como principal componente la arteria radial y se divide en tres arterias metacarpianas palmares que se anastomosan con las palmares del arco superficial.

La arteria braquial tiene tres ramas principales: • Arteria braquial profunda: es la rama de mayor diámetro y acompaña al nervio radial en su trayecto. • Arteria colateral cubital: son dos ramas (superior e inferior) que acompañan al nervio cubital y se anastomosan con la arteria braquial profunda y ramas recurrentes de la arteria cubital, formando una red arterial que permite ligar la arteria braquial por debajo de la división de la arteria colateral cubital inferior sin compromiso arterial distal.

A lo largo de su trayecto la arteria braquial se rodea de dos venas braquiales profundas formadas a partir de la unión de las venas radial y cubital, que desembocan en la vena axilar.

Las dos venas superficiales del brazo son la vena cefálica y lavena basílica. La vena cefálica está situada en la fascia superficial,a lo largo de la cara anterolateral del bíceps, y suele verse a través de la piel. Asciende entre los músculos deltoides y pectoral mayor atravesando el triángulo deltopectoral para desembocar en la vena axilar. La vena basílica, también situada en la fascia superficial,sedirige a la cara medial de la parte inferior del brazo para pasar a la profundidad de la fascia braquial y ascender hasta la axila, desembocando así mismo en la vena axilar. Existe una vena mediana cubital, que comunica cefálica y basílica en la fosa cubital, anteriormente a la aponeurosis bicipital.

Fuente

  • Manual de CTO Anatomía.