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Hemorragia subaracnoidea

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Hemorragia subaracnoidea
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Concepto:Se origina por la irrupción de sangre en el espacio subaracnoideo, por lo cual se disemina con el LCR.

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es el tipo de ictus que más mortalidad produce ―alrededor del 25 %― y aunque sus causas son tan variadas como en la HIP, entre el 50 y 70 % de los casos se deben a rotura de aneurismas saculares y entre el 10 y 20 % a MAV (malformación arteriovenosa). La edad de mayor incidencia de rotura de un aneurisma oscila entre los 40 y los 70 años, con un pico a los 50 años, mientras para la MAV es más frecuente entre los 15 y los 30 años.

Diagnóstico

Cuadro clínico

Habitualmente, no produce signos de focalización neurológica, excepto si existe algún componente intraparenquimatoso, por lo que el cuadro clínico consiste en cefalea intensa de inicio súbito, que el paciente describe como «estallamiento de la cabeza» o como «el peor dolor de cabeza de mi vida». Esta cefalea se puede acompañar de vómitos, náuseas y fotofobia o producir alteración transitoria de la conciencia, al igualarse la presión intracraneal a la presión arterial media e interrumpirse, de forma temporal, el FSC (taponamiento cerebral).

La toma de conciencia se puede mantener y llevar al coma en dependencia de la cuantía del sangramiento. La mayor parte de las veces se presentan signos meníngeos y puede existir hipertermia (fiebre) ligera. El sangramiento es, por lo general, desencadenado por esfuerzos físicos, coito, accesos de tos o tensión emocional.

Exámenes complementarios

Hemorragia subaracnoidea.

El diagnóstico de la HSA (hemorragia subaracnoidea) se define mediante TAC (tomografía axial computarizada) de cráneo, al observarse la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. La punción lumbar para el estudio del LCR estará indicada, únicamente, cuando no se dispone de TAC o esta es normal y el cuadro clínico muy sugestivo, y siempre que no existan signos neurológicos focales. Además de la definición de la existencia de una HSA (hemorragia subaracnoidea), la tomografía de cráneo sirve para determinar:

  • Posible localización del sangramiento (cúmulo de sangre).
  • Presencia de hematoma intracraneal.
  • Presencia de hidrocefalia.
  • Visualización del aneurisma.
  • Identificar posible IC por vasospasmo.

La angiografía cerebral, en estos pacientes, es obligada, pues la mayor parte de las veces se debe a aneurismas o MAV (malformación arteriovenosa). La información que brinda nos permite:

  • Definir la existencia de aneurisma o MAV (malformación arteriovenosa).
  • Precisar si existe más de un aneurisma, por lo que se deben estudiar todos los vasos.
  • Definir su tamaño, morfología, hemodinámica y relación anatómica con otros vasos.
  • Determinar la presencia de vasospasmo.
  • Realizar control posoperatorio ―correcto clipaje―; aunque esto último no es imprescindible.

Aneurismas saculares

Los aneurismas saculares se clasifican, según su tamaño, en: pequeño (1 a 5 mm), mediano (5 a 10 mm), grande (10 a 25 mm) y gigante (más de 25 mm); la rotura más frecuente es en los de diámetro mediano. Se localizan, con mayor frecuencia, en: carótida interna (42 %), cerebral anterior (36 %), cerebral media (18 %) y vertebrobasilar (4 %); son múltiples entre el 10 y 20 % de los casos. Los aneurismas múltiples son más frecuentes en pacientes con riñón poliquístico y coartación de la aorta o cuando existen antecedentes familiares.

La mayor parte de las veces el aneurisma se expresa, clínicamente, como una HSA (hemorragia subaracnoidea); pero puede permanecer asintomático durante muchos años o nunca sangrar, o provocar síntomas previo a su ruptura. El aneurisma puede causar manifestaciones por efecto de masa como puede ser una parálisis ipsilateral del tercer nervio craneal en un aneurisma de la arteria comunicante posterior, la compresión del nervio óptico por aneurisma de la arteria oftálmica, el comportamiento como un tumor de la región selar de un aneurisma carotídeo o la presentación como crisis epilépticas por compresión del lóbulo temporal.

Más raramente, el aneurisma puede sufrir trombos en su luz, que pueden embolizar a distancia y provocar eventos isquémicos. Con mayor frecuencia, se puede presentar como una cefalea focalizada no muy intensa, pero persistente o manifestarse con cefalea de intensidad moderada, debido a mínimas hemorragias que pueden preceder la ruptura magna en menos de 2 semanas. La identificación de esta cefalea, en un paciente en las edades mencionadas, sobre todo, si no tiene antecedentes de dolores de cabeza, debe alertar sobre esta posibilidad.

Complicaciones

El resangramiento de un aneurisma es más probable en las primeras 24 h y al 7.º día, aunque el riesgo se mantiene durante las primeras 4 semanas. Se presenta como un deterioro súbito del estado neurológico y aumento de las cifras de tensión arterial, y es la TAC (tomografía axial computarizada) el medio diagnóstico para precisarlo. Con un resangramiento, la mortalidad se eleva al doble y en un tercer desangramiento, casi al 100 %.

El vasoespasmo, producido por los derivados espasmogénicos de la sangre en las cisternas de la base, ocurre en un tercio de los pacientes. El riesgo de ocurrencia aumenta a partir del 3.º día y hasta las 2 primeras semanas; se hace máximo al 7.º día. Se manifiesta por defecto neurológico focal ―por isquemia cerebral― o alteración del nivel de conciencia. La TAC (tomografía axial computarizada) de cráneo puede mostrar el área de infarto en caso de que existiera y la angiografía permite visualizar, directamente, el vaso en espasmo. El doppler transcraneal es la técnica de elección para el diagnóstico y el seguimiento del vasoespasmo, al permitir monitorear las velocidades de flujo. Velocidades por encima de los 200 cm/s indican vasoespasmo.

La hidrocefalia aguda, por taponamiento hemático de las cisternas de la base, con bloqueo de la circulación del LCR, se manifiesta por cefalea persistente. La hidrocefalia crónica causada por fibrosis cisternal ―aracnoiditis hemosiderótica― ocurre, evolutivamente, en semanas o meses.

Tratamiento

La precocidad del diagnóstico en la HSA (hemorragia subaracnoidea) es trascendental para un proceder médico y quirúrgico temprano, a fin de evitar las dramáticas complicaciones que se pueden presentar; con sus consecuencias para la vida o la validez del paciente.

Para evitar el desangramiento se recomienda:

  • Reposo absoluto en cama durante 3 semanas o hasta la cirugía.
  • Evitar la ansiedad y el dolor con ansiolíticos y analgésicos; además de tratar la agitación con neurolépticos como el haloperidol.
  • Prevenir las convulsiones mediante el uso profiláctico de anticomisiales como fenitoína o ácido valproico.
  • Practicar cirugía precoz en pacientes con buen estado neurológico.
  • Para prevenir las consecuencias del vasoespamo cerebral se recomienda nimodipino 60 mg cada 4 h por VO (vía oral) durante 21 días, bajo monitoreo de la tensión arterial. La cirugía precoz, con remoción de los coágulos cisternales, será la mejor medida de prevención para el vasoespasmo.

La hidrocefalia se tratará de forma quirúrgica; la aguda mediante drenaje ventricular, y la crónica con una derivación ventriculoperitoneal.

Fuentes

  • Temas de enfermería médico-quirúrgica (tercera parte). La Habana, siglo XXI.