Leucorrea

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Clasificación de la leucorrea
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Concepto:Infección ginecológica baja

Leucorrea o flujo vaginal. Se denomina flujo o leocurrea a toda pérdida no sanguínea que proviene del aparato genital femenino. En pocas ocasiones pueden verse pérdidas con estrías de sangre como puede verse en las ectopias extensas y cervicitis pos-coito, así como sero-sanguinolentos como “agua de lavado de carne” en algunos cánceres de cuello. En algunas mujeres puede referirse una “mucorrea fisiológica” alrededor de la ovulación y de pocos días de evolución y asintomáticas, como expresión del pico estrogénico pre-ovulatorio. La leucorrea es un síntoma y no propiamente una enfermedad, la enfermedad sería la trichomoniasis, la moniliasis, la gonorrea, etc. Es importante recalcar entonces que si la paciente no refiere flujo, sería un disparate que el médico diga “Ud, tiene flujo”, el médico solo puede observar signos de un proceso específico o aumento del contenido vaginal o modificaciones de éste. Para profundizar en este concepto debemos recordar la biología de la vagina.

Contenido

Biología de la vagina

En la vagina existe normalmente un contenido que está formado por una mezcla de los elementos siguientes:

  • Secreción de las glándulas mucosas del endocérvix.
  • Células descamadas de las capas superficiales de la pared vaginal y del exocérvix
  • Secreción de las glándulas vestibulares (en menor proporción). Este contenido es escaso, blanco, homogéneo, espeso y untoso, de olor alcalino.

En estado de reposo, las paredes vaginales hacen contacto y entre ellas queda un espacio virtual ocupado por el contenido vaginal, que por ser adherente no fluye al exterior. Este contenido es la primera barrera que se opone seriamente al establecimiento y ascenso de las infecciones. El medio vaginal es ácido con un pH de 3,8 a 4, lo cual se debe al ácido láctico que contiene. El proceso de formación de este ácido es el siguiente: las células que se descaman del epitelio vaginal van cargadas de glucógeno; al destruirse por un proceso de autólisis dejan en libertad el glucógeno y dos fermentos, una diastasa que transforma el glucógeno en maltosa y una maltasa que transforma la maltosa en glucosa. Esta sirve de alimento a un germen saprofito de la vagina, el bacilo de Doderlein, que finalmente la convierte en ácido láctico. Esta transformación también puede ocurrir por fermentación anaerobia. El medio vaginal puede ser influido por la secreción de las glándulas del endocérvix, que es productor de moco, sustancia gelatinosa, clara, viscosa, adherente y de reacción alcalina que habitualmente ocupa la luz endocervical y apenas sale fuera, salvo en la fase ovulatoria, en que es más abundante y fluida. En las mujeres con ectopias se produce abundante secreción de las glándulas cervicales, lo cual puede modificar la acidez del medio vaginal y favorecer la proliferación de algunos gérmenes. La influencia de la esperma modificando el medio vaginal ha sido señalada por varios autores. Un factor que debe señalarse en nuestro país es el exceso de aseo de algunas mujeres, que por abusar de los lavados vaginales provocan un arrastre del contenido vaginal ácido, lo cual modifica el medio e incluso favorece la infección por el uso de agua sin hervir en dichos lavados.

Componentes del contenido vaginal normal y sus variaciones fisiológicas.

Desde el contenido vaginal de la mujer virgen hasta el flujo patológico inespecífico, hay una gradación de color, de contenido de leucocitos y de bacterias que han dado orígen a varias clasificaciones en grados de pureza vaginal. Por clara y concisa, utilizamos la clasificación de Doderlein. Grado I: Lactobacilo solo. Abundantes células vaginales Grado II: Lactobacilo con gérmenes saprofitos o patológicos Grado III: Gérmenes patológicos o saprofitos sin lactobacilos

Clasificación de las leucorreas

Existen 4 tipos de leucorrea:

  • Leucorrea específica por monilias, trichomonas o gonococos. Algunos autores incluyen la producida por clamidia pero esta pueda se asintomática o dar manifestaciones inespecíficas o asociarse a gonorreas.
  • Leucorrea inespecífica por otros gérmenes patógenos. Casi siempre cervical producida por estafilococos, estreptococos, colibacilos, difteroides, gardnerella y otros.
  • Leucorrea discrásica por hipoestronismo. Siempre vaginal.
  • Leucorrea irritativa por hipersecreción refleja. Casi siempre vestibular.

Cuadro clinico y diagnostico

Como ya señalamos, la leucorrea no es una enfermedad, sino un síntoma, por lo tanto, no tiene un cuadro clínico determinado y variará de acuerdo con el factor etiológico causante de su aparición. Así, por ejemplo, en la trichomoniasis, la leucorrea será fluida, bien ligada, de color blanco-amarillento, espumosa y mal oliente; en la moniliasis, blanca en forma de grumos, con apariencia de leche cortada; en la gonorrea, purulenta y fétida, y en la infección por gérmenes inespecíficos, fluida, amarilla, verdosa o amarillo-purulenta y muy variable en cantidad y sintomatología. En el caso de la clamidia se puede tomar la muestra con un cepillo pequeño que se aplica sobre un portaobjetos seco que se somete a pruebas de anticuerpos fluorescentes, anticuerpos monoclonales e inmunovaloración con enzimas o se cultiva , estos últimos métodos pueden utilizarse también para diagnosticar el virus del herpes simple (VHS). El diagnóstico de las diferentes causas de leucorrea se basará en el cuadro clínico, según los distintos agentes causales, y en la realización del exudado vaginal, ya sea en fresco o en cultivos. La coloración de la secreción vaginal por el método de Gram resulta de mucha utilidad en algunos casos. En cuanto al tratamiento, variará igualmente según se trate de una lectura por hipoestronismo o por infección y en este último caso estará en relación con el agente causal. Tanto el cuadro clínico como el tratamiento serán abordados con más amplitud, al tratarse las colpitis.

Infecciones ginecológicas altas

En algunos textos se estudian por separado las infecciones del aparato genital femenino. En realidad no podemos hablar de estas como identidades, porque cualquiera que fuera su orígen estaría ligado a la extensión de la infección a otras partes del aparato genital y aunque no abarcara la totalidad de este, se extendería casi siempre a más de un órgano. Cuando tiene lugar la invasión bacteriana de la parte superior del aparato genital, la extensión y la severidad del proceso infeccioso resultante y las modificaciones patológicas de los distintos órganos afectados, varían dentro de amplios límites y existe una marcada tendencia a la extensión del proceso, incluyendo no solo el útero y las trompas, sino también los ovarios y el peritoneo pelviano. Clasificación Desde el punto de vista clínico podemos distinguir principalmente tres tipos de infección ginecológica:

  • Piógena, que se debe a un proceso infeccioso de una serie de gérmenes, entre los más frecuentes: estreptococos, estafilococos y colibacilos
  • Gonorreica, que se debe a la infección por el gonococo y a veces se asocia con la clamidia.
  • Tuberculosa, que en realidad se presenta con mucho menos frecuencia en nuestro medio.

Por su evolución, los procesos inflamatorios altos pueden ser agudos o crónicos.

Fisiopatología.

Desde el punto de vista fisiopatológico debemos considerar tres factores: germen, puerta de entrada y vías de propagación. Factor germen Siempre que estudiemos la infección, debemos tomar en consideración dos factores fundamentales en este tipo de proceso: el terreno susceptible de ser invadido y las características del gérmen invasor. Las infecciones del aparato genital tiene una etiología muy variada. En nuestro país hoy en día la primera causa de infección genital la constituyen los gérmenes piógenos (estreptococos, estafilococos, colibacilos, etc) y la segunda, el gonococo, que después de haber disminuido su incidencia hace algunos años, vuelve de nuevo a ser causa frecuente de infección genital. La tuberculosis genital, citada con relativa frecuencia en otros países, no merece lugar importante entre las causas de infección genital en Cuba. La posibilidad de infección genital por Treponena pallidum no debe ser olvidada. Como causas raras de infección genital en nuestro país, actualmente podemos citar el chancro blando, el linfogranuloma venéreo, el granuloma inguinal y diversas micosis.

Puerta de entrada.

La infección genital tiene una puerta de entrada por la luz del canal genital. Esta puede ser aprovechada por los gérmenes cuando se crean las condiciones patogénicas favorables en los estados posabortivo y posparto, como en el caso de la gonococia, por contagio venéreo. Pero también gérmenes habituales de la vulva y la vagina pueden penetrar por esta vía si se les presentan condiciones favorables (pérdida del tapón mucoso y estímulo estrogénico débil o ausente). Si la infección llega a alcanzar la trompa, produce una salpingitis, sitio donde hace sus manifestaciones más violentas. Por lo común, la trompa supura y se produce una acumulación de pus en su interior que recibe el nombre de piosalpinx. Si el proceso continua, puede llegar a constituir verdaderos abscesos tuboováricos. Con el tiempo el exudado purulento que rellena la cavidad de la trompa se reabsorbe y poco a poco el líquido se va haciendo transparente y da lugar a un contenido de aspecto translúcido, amarillento, que recibe el nombre de hidrosalpinx. Si el cierre de la trompa no ha podido impedir el ascenso de la infección, el ovario constituye una última barrera que, al colocarse sobre el orificio abdominal de la trompa, trata de evitar la salida de los gérmenes hacia el peritoneo. De esta manera, puede también infectarse, supurar y dar lugar a una ooforitis y hasta un pioovario. Pero si el mecanismo de cierre no ocurre, suele producirse una peritonitis, que puede ser limitada al peritoneo pelviano (pelviperitonitis) o generalizada (peritonitis generalizada) Otra puerta de entrada puede ser una solución de continuidad en la vulva, la vagina, el cuello uterino o el endometrio. Desde aquí los gérmenes penetran por los vasos linfáticos en el parametrio y provocan una parametritis. La infección aparece casi siempre como secuela de un parto, un aborto o una manipulación intrauterina. La infección del aparato genital puede proceder de otros sitios del organismo, por transporte hemático, sobre todo en el caso de la tuberculosis. También la infección puede llegar al aparato genital por contacto o contiguidad, como ocurre en ocasiones con las apendicitis y en las peritonitis de cualquier origen.

Vías de propagación

Las mencionadas puertas de entrada son las siguientes:

  • Infección ascendente por la luz del tracto mulleriano. Comienza por los genitales externos y sus principales productores son los gérmenes cócicos. La infección se localiza de preferencia en el cuello uterino o en las glándulas vestibulares. Por lo tanto, las primeras manifestaciones de la infección ascendente son: Cervicitis, muy frecuente y bartolinitis, algo menos frecuente. Si la infección continúa su ascenso dará lugar a una endometritis. Sin embargo como sabemos, el endometrio dificilmente constituye asiento de gérmenes, a causa de la descamación periódica menstrual y la gran capacidad regenerativa de este epitelio.

La endometritis puede extenderse por vecindad y dar lugar a salpingitis, salpingoovaritis o pelviperitonitis.

  • Infección por vía conjuntivolinfática. Por esta vía pueden afectarse los ligamentos de fijación del útero (parametritis lateral o posterior) y las celdas conjuntivas de otros órganos vecinos, como la vejiga y el recto. Estos procesos, que se localizan en el espacio pelvisubperitoneal, producen una sintomatología dolorosa intensa y dejan secuelas de retracción y fibrosis al cicatrizar.
  • Infección por vía hemática. Algunas enfermedades, principalmente la tuberculosis, pueden afectar el aparato genital a través de una siembra hemática. Los gérmenes penetran en la circulación general a partir de una lesión pulmonar, renal, intestinal o de otra localización, y se extienden por el mecanismo que es común a todas las siembras hemáticas.
  • Infección por contiguidad. Tiene especial importancia en la peritonitis de origen extragenital. Por ejemplo, en las apendicitis agudas con perforación, o sin ella, o en otras peritonitis por perforación de vísceras huecas.

En la inflamación pélvica aguda y sobre todo cuando el proceso es externo (pelviperitonitis), la posición declive del abdomen favorece la acumulación de las secreciones y del pus en el fondo de saco de Douglas, lo cual provoca la formación de un abceso en esta zona, que constituye una excelente vía para evacuación de este.

Dolor pelviano

E dolor pelviano es un síntoma muy frecuente que lleva a la enferma a la consulta. Presenta múltiples variedades que solo la experiencia clínica enseña a diferenciar. Puede manifestarse en diferentes grados de intensidad, que van desde una ligera sensibilidad dolorosa hasta el dolor más intenso y que acompaña la mayor parte de las urgencias en ginecología. Siempre que valoremos la posible intensidad del síntoma dolor, no debemos olvidar el factor subjetivo que puede confundirnos en muchos casos, no solo porque la paciente lo exagere –lo mas frecuente-, sino porque hay otras mujeres con elevado umbral doloroso que soportan estoicamente dolores de gran intensidad.

Mecanismos del dolor genital

Como quiera que una inervación sensitiva directa o medular solo la poseen en el aparato genital la porción inferior de la vagina, el perineo y la vulva, tan solo los procesos que afectan estas zonas tendrán una sensibilidad directa. También presentan este mismo tipo de inervación, el peritoneo parietal y la pared ósea de la pelvis, por lo cual los procesos tumorales e inflamatorios a ese nivel pueden producir dolor genital. El resto de las sensaciones dolorosas del aparato genital se deben a sensibilidad indirecta o propagada. Por lo tanto, los mecanismos del dolor genital son: dolor directo, dolor reflejo y dolor indirecto. Dolor directo. Se localiza en las porciones bajas del aparato genital y en los procesos inflamatorios o tumorales que llegan a irritar la pared pelviana o el peritoneo parietal. Dolor directo: Constituye un mecanismo mucho más frecuente que el dolor directo y es referido a punto que no tiene necesariamente relación anatómica directa con el sitio afectado, sino a través del sistema nervioso, en las llamadas zonas metaméricas de Head. Como consecuencia de la excitación dolorosa inconsciente de un órgano visceral, se produce la proyección de dicha sensación en un punto de la superficie del cuerpo de la metámera correspondiente. De este modo, el dolor se atribuye a una zona distinta, que a veces nada tiene que ver con la región donde se asienta el proceso patológico. Con gran frecuencia las mujeres atribuyen el dolor a los ovarios si lo experimentan en la zona anterior, y a los riñones si es en la zona posterior. Dolor indirecto. Este mecanismo es de propagación indirecta, no refleja, y está relacionado con los ligamentos de sostén del útero, ya que cuando hay una irritación inflamatoria de estos pueden llegar a afectarse los pares sacros anteriores correspondientes a la raíz del nervio ciático. Por tal razón, las parametritis provocan fenómenos de perineuritis o irritación neurógena y determinan dolor. En resumen, la congestión y el estado inflamatorio del parametrio y de los ligamentos uterosacros son la causa principal de este dolor indirecto.

Congestión pelviana

Conceptos. Es una cuadro caracterizado por congestión predominantemente venosa de los órganos genitales con mayor incidencia en el lado izquierdo que puede ser intermitente en su primera etapa, acompañarse de edema y mayor persistencia en su segunda etapa y llegar a la fibrosis en su estadio más avanzado. Cuando se realiza el diagnóstico por medicina tradicional coincide con la etiología de éxtasis de sangre y energía en los órganos pelvianos. Se puede acompañar de alteraciones neurovegetativas. Cuadro clínico. La principal manifestación clínica de esta afección es el dolor, referido más frecuentemente a la fosa ilíaca izquierda e hipogastrio. En la etapa primera el dolor no existe al levantarse la mujer, este aparece posteriormente cerca del mediodía, favorecido por la estadía prolongada de pie, esfuerzos físicos de levantar o transportar objetos pesados, trayectos largos en bicicleta, permanencia larga en posición sentada fija o relaciones sexuales y va en aumento progresivo en el horario de la tarde, se acompaña de “sensación de inflamación”o distensión abdominal baja expresado gráficamente por las mujeres porque “la ropa le aprieta por las tardes” o tiene que aflojarse el cinturón” si usa éste, esto es debido a un mecanismo reflejo de distensión abdominal. Este “acordeon abdominal” que baja con el reposo de la noche, o alivia con el “reposo de una siesta” es típico, En la práctica usamos una prueba que consiste en indicarle a la mujer que en posición genocubital, genupectoral o de “plegaria mahometana” realice ejercicios perineales de contracción y relajación durante 20 a 30 minutos y si alivia el dolor se confirma el diagnóstico de congestión pelviana. Este dolor puede ser más frecuente en la etapa ovulatoria o en la pre-menstrual. En la segunda etapa o de edema la sintomatología se acentúa, persiste un mayor número de días en el mes y puede acompañarse de trastornos menstruales. Ya en esta etapa es frecuente el error diagnóstico que muchos cometen ya que al examinar a la mujer y encontrar un anejo doloroso al tacto o ligeramente engrosado la catalogan como “inflamación pélvica crónica” o hasta con una laparoscopía donde le informan trompa engrosada y con un aumento de la vascularización. Esto lleva a innumerables tratamientos con antibióticos, analgésicos y otros fármacos y por supuesto reposo que es el que alivia a la paciente. En la tercera etapa en que aparece la fibrosis, ésta se manifiesta por aumento de volumen y consistencia del útero, quistes de ovarios y folículos persistentes llegando a los fibromas uterinos. Tratamientos. Los mejores resultados se obtienen con la acupuntura y siembra de catgut.

Fuentes

  • RIGOL RICARDO, ORLANDO. Obstetricia y Ginecología / Orlando Rigol Ricardo. __ La Habana: Ed. Ciencias Médicas, 2004. __ 438p.