Meningoencefalitis Aguda
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Meningoencefalitis Aguda . Es la respuesta inflamatoria del sistema nervioso central a la infección cualquiera que sea el agente invasor, caracterizada clínicamente por comienzo de los síntomas meníngeos en el curso de horas o varios días, con frecuencia par ticipan las meninges y el encéfalo en mayor o menor grado. Constituye una emergencia médica, y debe instituirse tratamiento rápido una vez establecida la causa específica .
Sumario
Epidemiología
- La meningitis bacteriana es la forma más común de infección supurativa intracraneal con una incidencia anual de más de 2,5 casos/100 000 habitantes. En los años recientes han ocurrido cambios significativos en su epidemiología, de manera que hoy los organismos comúnmente responsables de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad son:Streptococcus pneumoniae (~50 %), Neisseria meningitidis (~25 %),estreptococos del grupo B (~10 %), yListeria monocytogenes (~10 %).
- El Haemophilus influenzae tipo b (Hib) representó durante muchos años uno de los principales agentes causantes de esta enfermedad, sobre todo en niños menores de 6 años, pero su incidencia ha declinado de forma precipitada después de la introducción de la vacuna a partir de 1987, y es en la actualidad responsable de menos de 10 % de los casos de meningitis bacteriana.
- La emergencia global y el incremento en la prevalencia de cadenas de S. pneumoniae a la penicilina y a las cefalosporinas es otro aspecto relevante en la epidemiología de esta enfermedad, cerca de 44 % de los aislamientos muestran niveles intermedios y elevados de resistencia a la penicilina. Estreptococos del grupo B o Streptococcus aglactiae, responsable de meningitis en recién nacidos, ha incrementado su frecuencia en individuos mayores de 50 años, en especial en aquellos con enfermedades subyacentes.
- L. monocytogenes ha emergido como causa importante de meningitis en ancianos e individuos con deterioro de la inmunidad celular. La meningitis en pacientes hospitalizados como enfermedad nosocomial, causada en más de 38 % por bacilos gramnegativos, también representa un problema creciente a nivel mundial.
Patogenia
Puede ser causada por casi todos los agentes infecciosos (bacterias, espiroquetas,mycobacterias, virus, hongos, protozoos, helmintos).
- Virus: causa principal de meningitis aguda, especialmente los Enterovirus.
- Enterovirus (ECHO, Coxsackie A y B, Poliovirus).
- Herpesvirus (HSV 1 y 2, CMV, EBV, herpes zoster).
- Arbovirus (equina oriental, Nilo occidental, etc.).
- Mixovirus (parotiditis,sarampión).
- Otros (rabia,VIH 1).
- Bacterias: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis,Listeria monocytogenes, enterobacterias, estafilococos, y otras.
- Casos de meningitis bacteriana existe estrecha relación entre la edad y condición clínica del paciente y el agente responsable de la enfermedad.
- Hongos (con menor frecuencia): Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y especies de los géneros [Blastomyces]], Aspergillus y Candida.
- Protozoos: géneros como Plasmodium, Toxoplasma, Entamoeba y Trypanosoma.
- Metazoos: cisticercosis, equinococosis.
- Ricketsias:tifus, fiebre manchada de las montañas rocosas.
- Priones: encefalopatías espongiformes.
Diagnóstico
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas se relacionan estrechamente con la etiología; las causadas por enterovirus, de manera general, son más benignas y autolimitadas a diferencia de las causadas por herpesvirus que evolucionan con toma significativa del nivel de conciencia e importantes secuelas neurológicas o elevada mortalidad en casos no tratados.
Las manifestaciones más características en el adulto consisten
- Fiebre, cefalea y rigidez de nuca (90 %).
- Alteraciones del sensorio: confusión mental, delirio, somnolencia, letargia, coma, más características en casos de encefalitis herpética.
- Otras: vómitos, escalofríos, fotofobia, convulsiones al inicio o durante el curso de la enfermedad (40 %), mialgias, erupción cutánea (meningococo).
- Signos focales: paresias, parálisis, déficit visual, parálisis de pares craneales.
- Signos de hipertensión endocraneana: papiledema,bradicardia, deterioro del nivel de conciencia, etc.
Exámenes complementarios
- Estudio del LCR: fundamental para el diagnóstico, se orientará en relación con la sospecha etiológica y comprende:
- Estudio citoquímico: aspecto, recuento de células (pleocitosis variable a predominio de PMN o linfocitos según etiología), glucosa, proteínas.
- Tinción de Gram: permite la identificación rápida de bacterias en 60-90 % de los casos, especificidad cercana a 100 %.
- Cultivo: 75-85 % de positividad, si hay tratamiento antimicrobiano previo disminuye la positividad.
- Pruebas para diagnóstico rápido:
- CIE: detecta antígenos específicos para serogrupos de meningococos, neumococos,H. influenzae tipo B.
- Coaglutinación y aglutinación con látex: para antígenos de meningococos, neumococos, H. influenzae tipo B, estreptococos B, E. coli, criptococos.
- Es de rapidez y sensibilidad superior a CIE.
- Pruebas especiales para otros agentes causales (micobacterias, hongos, virus):
- BAAR directo y cultivo (M. tuberculosis).
- Tinta china y látex para Cryptococcus neoformans.
- Cultivo micológico.
- Aislamiento viral y cultivo para virus (enterovirus).
- PCR: de especial utilidad en el diagnóstico de meningoencefalitis viral; en particular por virus del herpes simple (VHS), CMV y enterovirus.
- En caso de meningitis por enterovirus tiene mayor sensibilidad que el cultivo y especificidad (de 94-100 %).
- Para los casos de VHS -1 el análisis de PCR de LCR para ADN la especificidad es de 100 % y la sensibilidad de 75-98 %.
- En casos de papiledema o hallazgos sugestivos de hipertensión endocraneana se difiere el estudio del LCR hasta después de iniciado tratamiento antiedema cerebral.
- Otros exámenes:
- Leucograma,glucemia, ionograma, coagulograma.
- Tinción y cultivo del aspirado de petequias (N. meningitidis).
- Hemocultivo.
- Imagenología: considerar TAC o RMN en casos de hallazgos focales, evidencias clínicas de aumento de la presión intracraneal, convulsiones,disfunción neuronal persistente, parámetros del LCR o cultivos anormales persistentes.
Complicaciones
- Pueden ser de dos tipos:
- Neurológicas: convulsiones, edema cerebral, hidrocefalia, derrame subdural, empiema subdural, absceso cerebral, ventriculitis,tromboflebitis cortical.
- No neurológicas:bacteriemia, endocarditis, artritis piógena, shock séptico, CID, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, hiperosmolaridad,hipotermia.
Tratamiento
Medidas generales
- Enfermedad de declaración obligatoria.
- Ingreso en UCI o UCIM.
- Mantener vías aéreas permeables, vía venosa profunda y monitoreo continuo de las funciones cardiorrespiratoria y de los parámetros vitales.
- Mantener aporte hídrico y electrolítico, administrando los líquidos imprescindibles para garantizar un adecuado estado hemodinámico (solución salina 0,9 %, dextran 40).
- Corrección de las alteraciones del equilibrio acidobásico.
Medidas sintomáticas
- Administración de antipiréticos (dipirona 600-1 000 mg por vía i.m. cada 4-6 h).
- Medicación anticonvulsiva:
- Diazepam: bolo 10 mg por vía i.v.
- Fenitoina: 18 mg/kg por vía i.v.
- Tiopental: bolo 3-5 mg/kg por vía i.v. seguido de una infusión de 20-30 μg/kg/min.
- Medidas anti-edema cerebral:
- Manitol 20 % 0,25 g/kg/dosis por vía i.v.
- Dexametasona: 0,15 mg/kg/dosis cada 6 h por vía i.v.
- Hiperventilación controlada.
Tratamiento específico
- En casos de meningitis bacteriana debe iniciarse rápidamente una vez tomadas las muestras de sangre y LCR, sin exceder de 30-60 min el intervalo entre la evaluación del paciente y la primera dosis de antimicrobiano.
- Administrar dexametasona por vía i.v. en dosis de 0,4 mg/kg cada12 h por 2 días o 0,15 mg/kg cada 6 h por 4 días; la primera dosis de 15-20 mintes o concomitante con la primera dosis de antibiótico, con el objetivo de bloquear la producción de FNT.
- En caso de que el paciente presente signos de afectación focal se debe realizar ·TAC o RMN de cráneo antes de la punción lumbar y si hay demora en obtener resultados de estos se tomarán muestras para hemocultivo e iniciará tratamiento antimicrobiano empírico.
- La selección del antimicrobiano dependerá de los resultados del LCR (tinción de Gram , cultivo y pruebas para diagnóstico rápido. En casos de resultados dudosos o pendientes se iniciará tratamiento empírico según la edad y condición clínica del paciente.
- En casos de meningitis con cultivo de LCR positivo a S. pneumoniae y resultados de estudios de susceptibilidad in vitro disponibles, el tratamiento antimicrobiano recomendado se muestra en la 4 y para los casos en que el cultivo del LCR resulta positivo a otras bacterias el tratamiento recomendado .
- De manera general todos los antimicrobianos se utilizarán por vía intravenosa y a dosis completa intermitente
- La duración del tratamiento antimicrobiano está relacionada con el agente causal.
- En los casos de encefalitis herpética (VHS 1 y 2) está indicado tratamiento con aciclovir, dosis de 10 mg/kg (infusión en 1 h por vía i.v.) cada 8 h por 14-21 días. La supervivencia y recuperación de las secuelas neurológicas se relacionan con el estado mental durante el inicio del tratamiento, para lo cual es fundamental el diagnóstico y tratamiento tempranos.
