Neoplasias tiroidea
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Neoplasias tiroidea. Desde el punto de vista patogénico puede ser expresión de un quiste, un adenoma un carcinoma o un lóbulo único del tejido tiroideo normal, entre otros.
Los nódulos, aumentos circunscriptos del tejido tiroideo, se destacan a examen físico, pueden tener un tamaño de 2 centímetros de diámetro.
Todo nódulo del tiroides hace sospechar la presencia de un carcinoma, aunque el menos del 1 por ciento de ellos se confirma una neoplasia maligna; en general, cuando existen antecedentes de su crecimiento reciente, de algún familiar con bocio o cáncer del tiroides, de radiación en la región cervical o cuando el nódulo se presenta particularmente duro o se acompaña de adenopatía satélite, en sujetos en edades extrema de la vida menores de 70 años, debe sospecharse de un proceso maligno.
Sumario
Patogenia
Estudios experimentales en animales y la observación clínica, sugieren que la hormona tirotropa tiene una influencia significativa en el desarrollo y progresión de las neoplasias tiroideas, y aunque no existe evidencia que demuestre la transformación de un adenoma en carcinoma, hechos como los siguientes establecen una asociación entre ambos eventos:
- La mayoría de los adenomas y carcinomas foliculares son de origen monoclonal.
- La activación por mutación o translocación del oncogene RAS es más común en los adenomas que en los carcinomas foliculares, lo que apoya el papel en la tumorogénesis temprana.
- La presencia de anomalías citogenéticas comunes en los carcinomas de origen folicular y no en los papilares (carcinomas o adenomas), sugiere un fallo en el control del ciclo celular asociado a pérdida de la función de uno o más genes supresores localizados en los cromosomas 3; 10; 11 y 17.
Clasificación histológica
Desde el punto de vista histológico los tumores del tiroides se clasifican en:
A. Tumores primarios epiteliales
1. Tumores de células foliculares
a. Benignos
• Adenoma de tipo folicular, fetal, micro y macrofolicular y papilar.
b. Malignos
• Carcinoma diferenciado: papilar o folicular
• Carcinoma pobremente diferenciado
• Carcinoma indiferenciado
2. Tumores de células parafoliculares.
• Carcinoma medular del tiroides
3. Tumores de células foliculares y de célula C
• Carcinoma folicular – medular
B. Tumores primarios no epiteliales
1. Sarcomas
2. Linfomas
3. Otros
C. Tumores secundarios.
Histológicamente, los adenomas tienen la propiedad de estar bien encapsulados, no invadir los tejidos subyacentes ni producir metástasis en áreas contiguas, muestran pocas mitosis y el resto del tejido glandular es normal. Teniendo en cuenta sus características histopatológicas, se clasifican como adenomas embrionario, fetal (cuya apariencia recuerda el tejido en esas etapas de la vida), microfolicular y macrofolicular; esta última variedad se conoce como adenoma coloide y en ella existen folículos bien formados, por lo común grandes, llenos de coloide y con epitelio plano.
Cuadro clínico
- Tumores benignos
Clínicamente los adenomas aparecen como un aumento circunscrito del tiroides, que el paciente, un familiar, un amigo o el médico durante el examen físico, descubren por casualidad. Por lo común no se acompaña de síntomas de disfunción tiroidea, aunque en algunos sujetos podrían detectarse síntomas de comprensión. Su crecimiento es lento, por lo que el paciente no es capaz de señalar con precisión desde cuando lo tiene. También se muestran como bocio uni o multinodular; en este último se debe acompañar de un nódulo dominante.
- Tumores malignos
Carcinoma papilar. Es la más frecuente de las neoplasias malignas del tiroides, y aunque se ve a cualquier edad, predomina en los jóvenes (menores de 40 años) y en las mujeres. En ocasiones hay antecedentes de radioterapia cervical y su crecimiento es lento.
Produce metástasis linfáticas intraglandulares y ganglios pericapsulares y regionales, lo que en algunos casos es el signo inicial de la enfermedad.
Carcinoma folicular. Se presenta después de los 40 años, tiene un crecimiento más rápido que el carcinoma papilar y produce metástasis por vía sanguínea en el pulmón, el cerebro y los huesos.
Carcinoma anaplásico. Ocurre en personas mayores de 50 años, en mujeres y se caracteriza por el crecimiento rápido y doloroso de un bocio existente. La masa origina disfagia, disfonía y estridor respiratorio, habitualmente es de consistencia pétrea, está adherida a las estructuras vecinas y se acompaña de adenomegalias regionales.
Carcinoma medular. Es algo más frecuente en mujeres, se presenta después de los 50 años, como un nódulo o una masa tiroidea o como una adenopatía regional acompañada de hipertensión arterial, y a veces tiene carácter familiar, lo que ocurre en sujetos jóvenes, en estos casos es bilateral y tiene mejor pronóstico.
Diagnóstico y estudios complementarios
El diagnóstico se realiza por antecedentes clínicos (irradiación cervical, familiares con cáncer del tiroides, hipertensión arterial, patrón de crecimiento del tumor, entre otros.), así como por la inspección y la palpación de la región anterior del cuello y estructuras vecinas; no obstante, la confirmación de la lesión se hará por examen histológico de la pieza. Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) del tiroides: Constituye el recurso diagnóstico más importante para el estudio de la causa del nódulo del tiroides, se deberá realizar en el nódulo si es único, o en el nódulo dominante en casos de bocios multinodulares. En nuestro medio el informe sería: bocio, tejido tiroideo normal, sospecha de malignidad o se define el tipo de neoplasia maligna (carcinoma papilar, carcinoma folicular, carcinoma medular del tiroides).
Previo a la BAAF se sugiere realizar un ultrasonido del tiroides: Que definirá al carácter ecogénico o ecolúcido de la lesión, en este último caso dará una idea aproximada del volumen del contenido además de la presencia de halo de seguridad, complejidad ecogénica de la lesión y desplazamiento de vasos y otras estructuras locales, así como la presencia de adenomegalias regionales.
Otro recurso diagnóstico es la gammagrafía tiroidea: Que servirá para evaluar la capacidad del nódulo para captar el I131. Esto permitirá clasificarlo en frío (cuando la captación es nula), fresco (cuando la captación es similar a la del resto del tejido tiroideo), tibio y caliente (cuando el nódulo tiene mayor captación que el resto del tiroides). La malignidad es más frecuente en los nódulos fríos y frescos que entre los tibios y calientes.
Conducta frente a un nódulo tiroideo
Después de analizar los resultados la BAAF y otros exámenes complementarios, se decidirá la conducta quirúrgica ante todo paciente con:
1. Sospecha clínica de malignidad.
2. Resultados de la BAAF positivos o sospechosos de malignidad.
3. Metástasis ganglionar.
La intervención propuesta será la hemitiroidectomía o la tiroidectomía total, lo que dependerá de los resultados de la biopsia por congelación, pues de ser positiva, se realizará esta última, así como la extirpación de todos los ganglios afectados; en los casos en que fuese negativa pero el estudio posterior confirme una neoplasia maligna del tiroides, se recomienda una segunda intervención quirúrgica para completar la ablación total, sobre todo si se corresponde con un carcinoma folicular del tiroides; de ser un carcinoma papilar, se emplea el I131 en dosis ablativo para completar la tiroidectomías. La ablación total se indicará en los pacientes con metástasis ganglionar, tengan o no bocio.
Fuente
• Dirección Municipal de Salud de Alquízar.
• Muñoz, B. y Villa, L.F.: Manual de Medicina Clínica,. Diagnóstico y terapéutica, Ed. Díaz de Santos SA, 1993, Madrid, España, 377-427.
