Peritonitis meconial
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Peritonitis meconial. Es una complicación grave de la perforación intrauterina del tubo digestivo, llamada también Peritonitis del recién nacido, debida a la ruptura del tracto digestivo.
Sumario
Historia
Antes de 1950, las perspectivas para los niños nacidos con este proceso eran casi desesperadas, ya que solo se conocían dos casos publicados de supervivencia. En 1954 Rickham insistió en que en muchos casos podía obtenerse un buen resultado y últimamente han venido publicándose casos aislados de recuperación.
Con un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico apropiado, el pronóstico de la peritonitis meconial puede no ser peor que el del proceso patológico fundamental que ha originado la perforación intestinal.
Patogénesis
La peritonitis meconial se produce a consecuencia de la perforación del intestino y del paso de meconio estéril a la cavidad peritoneal antes del nacimiento del niño. El proceso inflamatorio generalizado que se produce, generalmente cierra la perforación antes del nacimiento. Entre las asas enredadas de intestino distendido se forman adherencias vasculares densas que contienen depósitos de calcio. La longitud del tubo digestivo que queda comprometido es muy variable, pero en general la parte del intestino que resulta severamente afecta, es algo menos de la mitad.
Tales perforaciones suelen ser secundarias a una obstrucción intestinal congénita, aunque en algunos casos no se puede demostrar la causa productora. La obstrucción por íleo meconial es debida a una deficiencia de los fermentos pancreáticos: amilasa, lipasa y tripsina. Esto conduce a la formación de un gran bolo de meconio anormalmente espeso y viscoso que llena y obstruye el intestino, generalmente el íleon. Las atresias, estenosis, vólvulos, hernias internas y bandas congénitas, son los otros tipos de obstrucción que afectan el intestino delgado y que pueden ocasionar una perforación intestinal intrauterina. En algunos casos, en el momento de la operación, se observan en el paciente una o más de estas lesiones y adhesiones obstructivas.
En el caso de que la perforación permanezca abierta después del nacimiento, penetran en la cavidad peritoneal bacterias y aire deglutido. El proceso previamente estéril y relativamente benigno, se convierte en un neumoperitoneo masivo con peritonitis purulenta que, si no se trata, producirá rápidamente la muerte del niño.
Diagnóstico
Por regla general, el diagnóstico de la peritonitis meconial no es difícil. Los síntomas cardinales son los de la obstrucción intestinal congénita: hidramnio materno, distensión abdominal, vómitos de un líquido verdoso y falta de expulsión de meconio. Desde el primer momento se introducirá a través de la nariz y hasta el estómago, una sonda uretral con varios agujeros cerca de la punta, esto evitará los vómitos y la distensión abdominal progresiva mientras se efectúan los estudios radiológicos.
En la mayoría de los casos, una simple valoración radiológica del abdomen nos conducirá a un diagnóstico correcto. Se observarán asas intestinales distendidas por el gas, y sombras de calcificación extraluminal. Las radiografías con el niño en posición vertical nos mostrarán la ausencia de aire libre debajo del diafragma, lo que nos hará pensar que la perforación se cerró antes del nacimiento. En los casos de íleo meconial y enfermedad fibroquística al examen radiológico en posición vertical, puede observarse ausencia o escasez de niveles líquidos.
La enema de bario raramente es necesaria, excepto en aquellos tipos de obstrucción baja en que la determinación baja en que la determinación del nivel es con frecuencia imposible sólo con radiografías simples. La introducción de material radiopaco por vía digestiva alta es innecesaria, puesto que el aire ingerido constituye un excelente medio de contraste.
Medidas preoperatorias
Puesto que la cirugía es el único recurso para la salvación de estos niños, todos los esfuerzos deben encaminarse a conseguir la operación precoz en un paciente óptimamente preparado. La administración de líquidos, electrólitos y coloides dependerá de la cuantía de los vómitos, de los días en que se haya tardado en efectuar el diagnóstico y de la gravedad que haya revestido la pérdida intraperitoneal de coloides debido a la obstrucción y a la peritonitis. Puesto que antes o después de la intervención quirúrgica puede producirse la contaminación bacteriana del peritoneo, el paciente debe recibir preoperatoriamente dosis adecuadas de antibióticos por vía intravenosa o intramuscular. Los antibióticos por vía oral, como la neomicina o sulfasuxidina, es poco probable que lleguen al lugar deseado a tiempo para ser eficaces.
En la sala de operaciones, antes de la inducción anestésica, debe retirarse la aguja intravenosa y colocar una sonda, previa disección de una vena del tobillo. Debe disponerse de sangre (20 cm3/kg) y de balanzas para pesar las compresas. La pérdida de sangre puede ser cuantiosa durante la lisis operatoria de muchas adherencias vasculares.
Operación
Aunque resulta tentador el intento de conservar la mayor cantidad posible de intestino distendido y bloqueado, nuestra experiencia y la de otros nos convencen de que este no es un buen criterio. Si la obstrucción se halla en la parte alta del yeyuno, el intestino aparecerá probablemente distendido hasta el ligamento de Treitz. Aunque se consigna una anastomosis satisfactoria, este intestino dilatado no es probable que recupere prontamente su función. El niño puede morir de una obstrucción funcional antes de que se recupere la actividad peristáltica normal, por tanto, es aconsejable resecar todo este yeyuno distendido junto con la zona de intestino distal colapsado y encapsulado y practicar una anastomosis a nivel o cerca del ligamento de Treitz.
Si la obstrucción es localizada en el íleon, no solo debe ser disecada la porción distendida del intestino, sino también la más distal del intestino delgado englobada en las tupidas adherencias. De este modo puede practicarse una anastomosis terminoterminal entre dos porciones relativamente normales de un intestino libre de peritonitis fibrinosa.
Los estudios experimentales y la experiencia clínica demuestran que si puede ser respetado el 50% del intestino delgado, la función digestiva, el crecimiento y desarrollo del paciente no estarán seriamente afectados. La descompresión del tubo digestivo se consigue por medio de una gastrostomía.
Resultados
La peritonitis meconial no es una complicación irremediable de la obstrucción intestinal congénita. Si se diagnostica precozmente y se trata de modo adecuado, puede obtenerse un significativo número de curaciones de niños que después serán normales. Las posibilidades de salvación son casi nulas para aquellos niños que tienen una enfermedad fibroquística, el pronóstico dependió principalmente del porcentaje de intestino afectado, siendo pésimo para aquellos niños con una afectación generalizada del tracto gastrointestinal.
Fuentes
- Benson. Mustard. Ravitch. Snyder. Welch. Cirugía infantil. Tomo II. Pág. 818. Editorial Científico-Técnica. La Habana. Cuba. 1977.
- Información sobre Peritonitis meconial. Consultado: 6 de mayo de 2014. Disponible en: www.onsalus.com
