Reconstrucción mamaria

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Concepto:Intervención quirúrgica que permite devolver a una mujer el aspecto original de sus mamas, probablemente después de haber sufrido un cáncer, un accidente o un traumatismo, que ha causado un daño severo a uno o ambos senos.
Reconstrucción mamaria. La reconstrucción de mamas es una intervención quirúrgica que permite devolver a una mujer el aspecto original de sus mamas, probablemente después de haber sufrido un cáncer, un accidente o un traumatismo, que ha causado un daño severo a uno o ambos senos.

Contenido

Historia

La reconstrucción mamaria es parte fundamental del tratamiento de la mujer mastectomizada. Aunque los primeros intentos de reconstruir una mama se remontan a finales del siglo XIX, no fue hasta la década de los setenta del siglo XX que se desarrollan progresivamente las diversas técnicas empleadas en la actualidad. Hasta dicha década la reconstrucción mamaria no logró popularidad, debido principalmente a las enseñanzas de Halsted, que consideraba que la cirugía plástica violaba el control local del cáncer. Tras comprobarse que la reconstrucción mamaria no influía negativamente sobre la enfermedad neoplásica, sino que era trascendental para la rehabilitación física y psicológica de la paciente, su desarrollo se ha visto favorecido por varios avances: la tendencia a técnicas de mastectomía menos agresivas, que facilitan la cobertura cutánea; la introducción y progreso de las prótesis mamarias de silicona; la implantación submuscular de las prótesis, que previene complicaciones locales; la técnica de expansión tisular mamaria; y grandes avances en el conocimiento anatómico de los diversos colgajos disponibles, especialmente los musculocutáneos y los transferidos microquirúrgicamente.

Primeras reconstrucciones mamarias

Los primeros intentos de reconstrucción mamaria se realizaron a finales del siglo XIX. Según Wickman [1], el cirujano francés Verneuil empleó en 1887 parte de una mama sana, transferida sobre un pedículo superior para reconstruir la otra mama. Vincenz Czerny, un profesor de cirugía alemán de Heidelberg, publicó en 1895 un caso de mastectomía subcutánea por fibroadenoma y mastitis crónica, en el que empleó para reconstrucción un gran lipoma, mayor que un puño, obtenido de la región lumbar derecha. Según Czerny, la mama reconstruida mantenía una buena forma al año de la intervención, sin crecimiento del lipoma. [2]

Tipos de reconstrucción mamaria postmastectomía

La reconstrucción mamaria puede ser inmediata o diferida, según se realice en el mismo tiempo quirúrgico que la mastectomía o en un tiempo quirúrgico posterior. Varios especialistas plantean que es completamente favorable la realización de una reconstrucción inmediata, en la mayoría de los casos, ya que la ausencia de la mama recuerda continuamente la enfermedad, además de interferir en las relaciones personales, afectando psicológicamente a la paciente sometida a mastectomía.

Técnicas de reconstrucción mamaria

Se han descrito distintas técnicas de reconstrucción mamaria postmastectomía; todas ellas válidas, tanto para la reconstrucción inmediata como para la diferida:

  • Reconstrucción mamaria con prótesis expansoras.
  • Reconstrucción mamaria con colgajo fasciocutáneo toracodorsal lateral o toracoepigástrico más prótesis de silicona, expansora o no.
  • Reconstrucción mamaria con colgajo miocutáneo en isla, de músculo dorsal ancho, con o sin prótesis de silicona.
  • Reconstrucción mamaria con colgajo miocutáneo transverso en isla, de músculo recto anterior de abdomen (TRAM), sin prótesis de silicona.
  • Reconstrucción mamaria con trasplantes microquirúrgicos miocutáneos (TRAM), o cutáneos basados en vasos perforantes (DIEP o SGAP), sin prótesis de silicona.

Reconstrucción mamaria por colgajo miocutáneo de dorsal ancho

  • Ausencia de mama postmastectomía radical, uni o bilateral.
  • Alta oncológica.
  • No haber concluido el período de reproducción.
  • Panículo adiposo abdominal de menos de 3 cm de grosor.
  • Presencia de cicatrices abdominales postquirúrgicas.
  • Presencia de debilidades o hernias de la pared abdominal.
  • Ausencia de enfermedades crónicas descompensadas tales como diabetes, hipertensión, cardiopatías, trastornos psiquiátricos.

Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM

  • Ausencia de mama postmastectomía radical, uni o bilateral.
  • Alta oncológica.
  • Haber concluido el período genésico.
  • Panículo adiposo abdominal mayor de 3 cm de grosor.
  • Ausencia de cicatrices abdominales.
  • Ausencia de hernias o debilidades de la pared abdominal.
  • Edad menor de 60 años.
  • No hábito de fumar.
  • Lesión de la arteria tóraco dorsal durante la mastectomía.
  • Ausencia de enfermedades crónicas descompensadas tales como diabetes, HTA, cardiopatías, epilepsia, trastornos psiquiátricos.

Recursos humanos

Recursos materiales

  • Endoprótesis mamaria de gel de silicona de 150-175 mL para las reconstrucciones con colgajo de dorsal ancho.
  • Malla de prolene para reparar defectos de pared abdominal en las reconstrucciones con colgajo TRAM.
  • Set de instrumental de cirugía plástica.
  • Suturas de nylon monofilamento 2/0, 3/0 y 4/0.
  • Vendaje elastizado y faja abdominal.
  • Drenaje de aspiración continua de presión negativa (Hemovac).

Participación de cada profesional y servicio implicado

El grupo multidisciplinrio de cáncer de mama debe dar el alta oncológica de las pacientes y su aprobación para esta reconstrucción. Los cirujanos mastólogos participan en las reconstrucciones inmediatas conjuntamente con los cirujanos reconstructivos y en las mediatas por la técnica de colgajo TRAM.

Preoperatorio

  1. Indicar por consulta externa el chequeo preoperatorio necesario e indispensable.
  2. El día previo a la cirugía se hacen las siguientes indicaciones:
  • En ayunas desde las 6 PM.
  • Rasurar el pubis o axilas de acuerdo a la técnica seleccionada.
  • Cefazolina 1 g EV a las 6 AM y transoperatorio.
  • Diazepam (5 mg) 1 tableta 9 PM.
  • Consulta de anestesia.
  • Planificación de la operación (diseño de los colgajos).
  • Enemas evacuantes 9 PM (en casos de reconstrucción con colgajo

TRAM).

Técnicas quirúrgicas

Reconstrucción con colgajo TRAM

  • 1.er tiempo (Retraso)
  • Incisión de uso de piel infraumbilical hasta la aponeurosis y ligadura de la arteria epigástrica inferior a su entrada en la vaina del músculo recto anterior contra lateral a la mama a reconstruir; resutura de la isla de piel en su sitio.
  • 2.o tiempo (7 días después)
  • Incisión horizontal supra púbica que coincida con el borde inferior del huso de piel y se extiende hacia las espinas ilíacas antero superiores.
  • Desinserción del ombligo.
  • Decolado a nivel de las aponeurosis musculares hasta el apéndice xifoides.
  • Tracción del colgajo y corte del exceso de piel y grasa sobrantes.
  • Incisión de la hoja anterior de la vaina del músculo recto anterior y sección del mismo distalmente al uso de piel.
  • Desinserción del músculo con respecto a la hoja posterior de la vaina hasta el nivel del arco costal.
  • Marcaje del surco submamario en la piel con sutura continua en hilván.
  • Exéresis de la cicatriz de la mastectomía y decolado subcutáneo hasta la marca del surco submamario para confeccionar bolsillo para la isla de piel.
  • Labrado de túnel subcutáneo por encima del esternón para a través de él interpolar el colgajo muscular con su isla de piel y posicionarlo en el sitio de la neomama.
  • Reparación del defecto de la pared abdominal.
  • Transposición del ombligo.
  • Sutura de piel del abdomen dejando drenajes.
  • Sutura del huso de piel a los bordes de la herida pectoral dejando drenaje por debajo del colgajo.

3er tiempo (reconstrucción del complejo areola-pezón y mastoplastia reductora contra lateral a los 3 meses)

  • Reconstrucción del pezón empleando la técnica de la raya (diseño de 3 pequeños colgajos en forma hoja de trébol, se levanta el del medio y se cubre la cara cruenta del mismo por aproximación de los laterales).
  • Reconstrucción de areola empleando injerto de areola contra lateral si macrotelia, o empleando injerto de piel total de la cara interna del muslo.
  • Mastoplastia reductora de la mama contra lateral para compensar la anisomastia.

Reconstrucción con colgajo de músculo dorsal ancho

  • 1.er tiempo
  • Incisión de huso de piel y grasa hasta la aponeurosis.
  • Desinserción del músculo de sus inserciones en la fascia lumbar y en los procesos espinosos de las vértebras dorsales, manteniendo su inserción en el húmero por donde entra el pedículo de la arteria tóracodorsal.
  • Exéresis de la cicatriz pectoral y decolado de la piel y TCS para confeccionar un bolsillo para la prótesis y el huso de piel.
  • Confección de un túnel a través de la axila y transpolación del músculo con la isla de piel a través del mismo hasta la región pectoral.
  • Cierre de la zona donante del huso de piel en la espalda dejando drenaje.
  • Colocación de la prótesis de silicona sobre la parrilla costal y cubrimiento de la misma con el músculo y el huso de piel.
  • Fijación del músculo dorsal alrededor de la prótesis a la parrilla costal.
  • Sutura de la isla de piel a los bordes de la herida pectoral dejando drenaje.

2.o tiempo (3 meses después)

  • Reconstrucción del complejo areola-pezón y mastoplastia reductora contralateral como descrito anteriormente.

Postoperatorio

Se hacen las siguientes indicaciones:

  • Alimentación parenteral con dextrosa 5 %.
  • Dipirona 600 mg 1 amp IM cada 8 h
  • Gravinol 10 mg 1 amp IM si vómitos
  • Cefazolina 1 g EV a las 6 PM
  • Vigilar sangramiento por drenajes.
  • Monitoreo del colgajo cada 2 horas (coloración y llene capilar).
  • A las 24 horas de operado se hace cura seca con alcohol por el médico y medir la colección del drenaje.
  • Se retira el drenaje cuando la colección sea menor de 10 mL en 24 h.
  • Se da el alta al 4to día de operada si no hay complicaciones.
  • Se retirarán los puntos de sutura a los 15 días.
  • Se indica empleo de faja abdominal durante 6 meses para prevenir cicatrices ensanchadas y hernias de la pared abdominal a pacientes operadas con colgajo TRAM.
  • El seguimiento por consulta externa será semanal hasta el mes de operada y luego cada 3 meses hasta el año de operada. Las pacientes deben continuar simultáneamente su seguimiento por consulta de oncología.

Evaluación y control

Indicadores de Estructura Plan % Bueno Regular Malo

Recursos humanos

  1. % composición y calificación del personal según PA incluido el personal auxiliar entrenado 95 95 -- < 80
  2. Aseguramiento instrumental y equipos médicos según PA 95 95 -- < 80
  3. Disponer de los medicamentos expuestos en el PA 95 95 -- < 80
  4. Disponer del material gastable incluido el Banco de Tejidos 95 95 -- < 80

Recursos materiales

  1. Disponer de los recursos para la aplicación de investigaciones 95 95 -- < 80
  2. Disponibilidad diseño organizativo para aplicar el PA 95 95 -- < 80
  3. Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100

Organizativos

  1. Base de datos electrónica 100 100 - <100
  2. % pacientes con criterio de MT que pudieron ser incluidos en el PA no lo fueron < 10 < 10 10-20 > 20.
  3. % pacientes operados MT perdidos en seguimiento/pacientes operados MT <5 <5 5-10 > 10.
  4. % pacientes operados de MT con colgajo dorsal ancho sin complicaciones > 85 > 85 94-90 < 90.
  5. % pacientes operados MT con colgajo recto abdominal sin complicaciones > 85 > 85 1-3 > 5.
  6. % pacientes operados MT con colgajo dorsal ancho satisfechas de la operación > 85 > 85 94-90 < 90.
  7. % pacientes operados MT con colgajo recto abdominal satisfecha de la operación > 85 > 85 1-3 > 5.

Información a pacientes y familiares

Información general sobre el diagnóstico y tratamiento de su lesión, así como de los efectos secundarios y secuelas de los tratamientos empleados, así como en la rehabilitación. A las pacientes se le realizarán diversos procederes terapéuticos del los cuales serán explicados inicialmente o cuando haya que realizar algún cambio en la terapéutica. Realizar un consentimiento informado por escrito al inicio del tratamiento, sea quirúrgico o quimioterápico (según lo requiera el caso). Se confeccionará un folleto o plegable con información para pacientes y familiares sobre medidas de prevención y detección de las complicaciones.

Referencias

  1. Wickman M. Breast reconstruction. Past achievements, current status and future goals. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1995; 29: 81–100.
  2. Goldwyn RM. Vincenz Czerny and the beginnings of breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1978; 61: 673–681.

Fuentes