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Sepsis puerperal

Sepsis puerperal
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La infección puerperales la invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales durante o después del parto y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo materno en estas etapas.
Agente transmisor:Microorganismos patógenos

Sepsis puerperal. Es la invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales durante o después del parto y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo materno en estas etapas.

Etiologia

La infección puerperal se interpreta como de carácter endógeno con interacción entre los mecanismos de defensa y la participación principalmente de microorganismos Grannegativos anaerobios (que casi siempre constituyen el 75 % de los casos) y en ocasiones se aislan dos o más gérmenes (infección polimicrobiana).

Factores predisponentes

  • Operación cesárea
  • Relaciones sexuales en las últimas 4 semanas del embarazo
  • Duración excesiva del trabajo de parto
  • Múltiples exploraciones vaginales
  • Rotura prematura de las membranas
  • Corioamnionitis
  • Retención de tejido placentario
  • Vaginosis bacteriana en el embarazo
  • Grandes pérdidas hemáticas en el parto
  • Extracción manual de la placenta
  • Parto instrumentado con desgarros múltiples
  • Control prenatal deficiente
  • Nivel socioeconómico bajo
  • Obesidad
  • Anestesia general
  • Técnicas quirúrgicas deficientes

Bacteriología

Los microorganismos que invaden el lugar de implantación placentaria, y las incisiones y laceraciones que son consecuencia del parto, pueden ser introducidas por fuentes exógenas o bien ser parte de la flora normal del cuello y del tracto genital inferior que se hacen oportunistas debido a diferentes factores como: el déficit inmunológico de la puérpera o también a la presencia de una vaginosis bacteriana no tratada.

Los gérmenes aerobios Grannegativos y en particular enterobacterias son los microorganismos que se aislan con mayor frecuencia. La E. Coli representa el 50 % de los gérmenes aislados, siendo la Klebsiella, Serratia y Enterobacter un 30 % más; después contamos con los gérmenes anaerobios, bacteroides frágiles, Peptoestreptococos y por último los estreptococos Alfa y Beta hemolítico del grupo B.

Desde el punto de vista clínico existen elementos de orientación respecto al tipo de germen causante de la infección. La presencia de loquios achocolatados con olor fecal es típico de los anaerobios, la cronicidad de la infección con fenómenos embólicos sépticos orientan hacia una infección por bacteroides frágilis entre los ejemplos más típicos.

Vías de propagación

  • La vía epitelial ascendente se corresponde con la endometritis, salpingitis, pelviperitonitis y abscesos o formas abcedadas como el absceso, tubo-ovárico, del Douglas.
  • La vía linfática a las paramentritis.
  • La vía hemática lleva a la sepsis generalizada con metástasis sépticas a distancia. *Enfermedad tromboembólica puerperal.
  • Por contigüidad. La participación de los genitales internos en una apendicitis por ejemplo.

Formas clínicas

Endometritis puerperal

La endometritis es más frecuente en el puerperio que en otros momentos de la vida sexual; ello se debe a las malas condiciones defensivas en que el endometrio se encuentra. La falta de tapón mucoso cervical, la existencia constante de gérmenes en la cavidad uterina, la herida placentaria y la falta de ciclo y, por tanto de regeneración endometrial, favorecen estas endometritis. La sintomatología de la endometritis es la de toda infección genital ascendente. Los síntomas principales son: fiebre, dolor, loquios purulentos y subinvolución uterina.

A la exploración el útero está aumentando de tamaño, no sólo porque su involución está retrasada, sino que, además, se produce una retención de loquios. Estos loquios retenidos en la cavidad uterina pueden en ocasiones, no tener capacidad infectante, dando fiebre por su reabsorción, no por verdadera infección puerperal.

A esta situación se le denomina “loquiópetra” y debe ser siempre descartada de la endometritis puerperal, donde los loquios son altamente infectantes, con aspecto purulento. Su retención da lugar a un “piómetra”, que repetimos debe diferenciarse del “loquiópetra”, o falsa infección puerperal. Normalmente, el útero puerperal alcanza la altura del ombligo el primer día del puerperio, para desaparecer por detrás de la sínfisis del pubis al noveno día, si éste marcha regresiva se retrasa, se dice que hay una subinvolución uterina.

Una forma clínica de la infección puerperal de localización preferentemente uterina, aunque se generaliza rápidamente, es la infección de restos placentarios que creando un terreno adecuadísimo a la pululación de los gérmenes, da lugar a complicaciones muy graves hemorrágico-infecciosas.

Salpingitis puerperal

En un primer período, las trompas están solamente tumefactas y sumamente congestivas. Después comienza a la supuración, originándose un absceso, en el que por ocluirse en reacción defensiva ambos extremos: abdominal y uterino de la trompa, queda limitado a su cavidad, dando lugar a un piosálping. La simtomatología se compone de dolor, fiebre, reacción peritoneal y tumor anexial al tacto. Los dolores son producidos por la irritación de los plexos nerviosos regionales y del peritoneo parietal, estos dolores afectan a toda la región del hipogastrio, pero suelen extenderse a la región lumbosacra y a veces producen irradiación a los miembros inferiores.

Hay gran congestión pélvica con hipertermia local, son procesos extraordinariamente dolorosos. La fiebre es elevada, pero escasamente remitente, tendiendo sólo a formar picos en la etapa final de la supuración. Encontramos una fuerte reacción de defensa en región hipogástrica, con un cuadro parecido al de un abdomen agudo, a veces hay vientre en tabla y desde luego, se aprecia un mayor o menor empastamiento inflamatorio de las cubiertas abdominales.

Pelviperitonitis

Pelviperitonitis es la inflamación del peritoneo pélvico. Sabido es que la capacidad de defensa contra la infección de esta región del peritoneo es mayor que en otras regiones, debido a la mayor capacidad de resistencia del peritoneo de la pelvis y a la mayor facilidad con que se limitan estos procesos por formación de adherencias fibrinosas. Estos abscesos purulentos buscan como es natural, su salida hacia el exterior por los puntos más bajos de la cavidad, sobre todo en dirección al espacio de Douglas, formándose así la douglasitis o absceso del Douglas.

Parametritis puerperal

La parametritis consiste en una inflamación del tejido conjuntivo del parametrio. Este tejido es muy lacunar, muy vascularizado, y al infectarse se produce en él una inflamación difusa con linfangitis. Estas inflamaciones difusas originan a veces un absceso del parametrio, hablándose entonces de parametritis purulenta o de absceso parametrial. Entonces, a los signos inflamatorios se añade la sensación de fluctuación, de colección líquida.

Síntomas clínicos

Fiebre continua, con pocas remitencias y por lo general elevada, pudiendo alcanzar hasta 40º y nunca por debajo de 38º.

Dolor, muy acentuado, que se extiende a las regiones laterales de la pelvis y la región sacra.También existe dolor a la palpación, y aún a la presión, en la región suprasinfisaria, extendiéndose desde la misma sínfisis pubiana hasta el punto medio de la distancia entre el monte de Venus y el ombligo.

En algunos casos se percibe un vientre muy duro, con plastrón inflamatorio, sensación de defensa y ligero edema de las cubiertas abdominales. Si se lleva a cabo un tacto vaginal se aprecia el engrosamiento de uno, o de los dos parametrios, que aparecen como un tejido endurecido, muy doloroso y a veces fluctuante, que ocupa y rellena los fondos de saco vaginales laterales y a veces también el posterior.

Este hallazgo exploratorio es distinto del que se encuentra en la anexitis. Si se trata de un piosálpinx o de un pioovario, se tacta el anejo aumentado de tamaño y doloroso, pero todo el tejido conjuntivo, sobre todo en las formas recientes, se encuentra libre, de tal manera que, presionando la vagina hacia un lado, se llega a la pared lateral de la pelvis.

En el caso de la parametritis, al introducirse los dedos hasta el fondo del saco lateral, se encuentra la sensación del tumor doloroso, siendo detenido el dedo en la exploración y no pudiendo palparse la trompa ni el ovario. En nuestra experiencia estas parametritis son la causa de cuadros febriles puerperales de difícil diagnóstico y debe pensarse en ellas siempre que no esté claro el cuadro clínico de las otras formas clínicas de la sepsis puerperal.

Fuentes

  • Aguila Ruiz MB. Complicaciones sépticas en pacientes cesareadas. Estudio estadístico. 1996. Santa Clara.
  • Charles D, Charles J. Manual de enfermedades infecciosas. Madrid: Mosby/Doyma libros,1994.