Técnicas terapéuticas para la hemiplejía del adulto

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Técnicas Terapéuticas para la Hemiplejía del Adulto
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Técnicas terapéuticas

Las técnicas que se emplean dependen de la etapa de recuperación a que ha llegado el paciente o de la etapa en la cual se detuvo el proceso de recuperación. Estas etapas pueden definirse así:

  1. Etapa inicial de flaccidez.
  1. Etapa de espasticidad.
  1. Etapa de recuperación relativa.

La recuperación de un determinado paciente puede detenerse en cualquiera de estas etapas. Si no se puede hacer el tratamiento en seguida de la instalación de la hemiplejía, hay que iniciarlo en la etapa de recuperación a que ha llegado el paciente. Se debe tener presente que las tres etapas de recuperación se superponen y que no se las puede separar de manera nítida. Puede que ya se encuentren determinados grados de espasticidad durante la etapa de flaccidez, o que el paciente posea cierto movimiento bastante independiente de la extremidad durante la etapa de espasticidad. Además, inclusive en la tercera etapa de recuperación relativa, la espasticidad todavía puede entorpecer los movimientos selectivos cuando el paciente se esfuerza en realizar una tarea difícil.

Etapa inicial de flaccidez

Este estado, que se observa poco después de la instalación de la hemiplejía, dura desde pocos días hasta varias semanas o más. El paciente no puede mover las extremidades afectadas. Ha perdido contacto con el lado enfermo y muchas veces no siente el respectivo brazo o pierna. Ha perdido las modalidades de movimiento anteriores, e inclusive al principio los movimientos del lado sano son inadecuados para compensar la pérdida de actividad del lado enfermo. Se ve obligado entonces a emplear su lado sano de distinta manera, pero todavía no sabe hacerlo. En esta etapa no están restringidos los movimientos pasivos en el lado enfermo. Aunque puede que todavía no hayan aparecido signos de espasticidad, los dedos y la muñeca suelen estar en ligera flexión, y a la extensión pasiva súbita se percibe cierta resistencia. También puede haber leve resistencia a la supinación completa del antebrazo y la muñeca.

La posición del paciente en la cama es la siguiente: cabeza en ligera flexión lateral hacia el lado afectado, brazo retraído a nivel del hombro, pero extendido en el codo, y antebrazo en pronación: pierna en extensión y rotación externa, pie en plantiflexión y muchas veces algo invertido. Todo el lado afectado parece estar ligeramente rotado hacia atrás. Por lo general el paciente no puede volverse hacia el lado sano. No se sienta si no lo sostienen y tiende a caerse hacia el lado enfermo. No puede ponerse de pie ni caminar. No se observan reacciones asociadas con el movimiento de los miembros sanos, porque todavía no apareció la espasticidad.

Tratamiento

En esta etapa la colaboración con el personal de enfermería o con los miembros de la familia reviste importancia primordial, porque hay que vigilar la posición del paciente en la cama, cambiándola con frecuencia.

El decúbito dorsal es una posición que produce la máxima espasticidad extensora, o sea retracción del brazo a nivel del hombro y espasticidad extensora en el miembro inferior. En consecuencia, el paciente no debe permanecer siempre en decúbito dorsal sino que tiene que aprender en breve plazo a estar tendido, por lo menos parte del tiempo, sobre el lado sano, de modo que el brazo afectado quede más alto y que el hombro y el brazo estén bien adelante, con el codo en extensión. La pierna enferma tendrá que estar en la posición semiflexionada natural. También se puede hacer que el paciente descanse sobre el lado afectado con el hombro inferior situado bien hacia adelante y el codo extendido en supinación. Esta posición, aunque al principio no se tolera con facilidad, contribuye a evitar que el brazo afectado entre en flexión espástica. Cuando está en decúbito dorsal, la cabeza debe hallarse en flexión lateral hacia el lado sano, para contrarrestar la tendencia a ser atraída hacia el lado afectado. Se deberá colocar el brazo en una almohada, con el hombro llevado bien adelante y el brazo en extensión al costado del cuerpo del paciente. La pierna deberá estar sostenida con una pequeña almohada debajo de la rodilla y, si es necesario, se aplica una bolsa de arena sobre la cara lateral de la pierna para evitar la rotación externa. La ligera flexión de la rodilla evita la espasticidad extensora, con la resultante plantiflexión del pie, con mayor eficacia que colocando una tabla contra el pie del paciente para mantenerlo en dorsiflexión, porque cuando adquiera espasticidad, el paciente sólo presionará contra la tabla y se tornará más espástico en extensión.

Durante el tratamiento, en primer término el paciente tendrá que aprender los movimientos más primitivos del tronco, para recién intentar después la rehabilitación del brazo y de la pierna. Estos movimientos consisten en rodar hacia uno y otro lado. Mientras el paciente se mueve activamente, hay que cuidar que no aparezca espasticidad en las extremidades. Esto se hace contrarrestando las conocidas modalidades típicas de la contracción tónica de los miembros antes de que se instalen. Se eligen posiciones y se realizan movimientos pasivos o guiados, para invertir estas modalidades. Las modalidades posturales que se deben evitar son: retracción del hombro, depresión de la cintura escapular, aducción y rotación interna del brazo, flexión del codo, la muñeca y los dedos, pronación y desviación cubital de la muñeca, y aducción del pulgar y los demás dedos. En la pierna, es menester evitar la extensión simultánea de la cadera, la rodilla y el tobillo, así como la inversión del pie en todos los casos de rotación hacia atrás de la pelvis con rotación externa del muslo. Hay que contrarrestar la contracción espástica de los flexores laterales del tronco y el cuello del lado afectado.

Después se le indica que mueva el tronco y la cabeza, así como la cintura escapular y la cadera, para volverse hacia el lado sano. Cuando está tendido de este lado, se le indica que mueva su brazo y su pierna del lado enfermo, iniciando cada movimiento a partir del hombro o de la cadera, mientras el kinesiólogo le sostiene la mano y el codo en extensión y supinación y el pie en dorsiflexión. Los movimientos que se practican son la elevación del brazo en rotación externa, movimientos del brazo en diagonal hacia adelante y arriba, y extensión del brazo hacia atrás. No se permite el desplazamiento hacia adentro del codo y la muñeca, y tampoco que se flexionen. Los movimientos del miembro inferior comprenden la rotación de la pelvis hacia adelante, llevar la pierna hacia adelante y a través de la otra pierna en flexión, extensión de la rodilla manteniendo en flexión la cadera, y extensión de la cadera manteniendo en flexión la rodilla. En todas estas actividades se mantiene el pie en dorsiflexión y eversión. Después se enseña al paciente a rodar hacia atrás hasta el decúbito dorsal desde el decúbito lateral, manteniendo el hombro y el brazo de lado enfermo hacia adelante para contrarrestar la retracción. La pierna permanece flexionada, con el pie descansando en el apoye y no se permite la abducción del muslo porque la abducción del miembro inferior pertenece a la modalidad de la rotación de la pelvis hacia atrás v a la retracción del hombro. Cuando el paciente está tendido de espalda, se extiende el brazo afectado al costado del cuerpo en rotación externa.

Hay que practicar el mantenimiento activo en supinación y después los movimientos alternos de pronación y supinación Puede que haya que sostener al codo en extensión, con el brazo e: rotación externa, mientras el paciente supina la muñeca. La pierna sana ayuda a inclinar la pelvis hacia adelante y facilita mantenimiento activo de la pierna enferma en flexión. En esta posición se puede practicar la aducción y abducción alterna, así como el movimiento de las piernas flexionadas juntas hacia ambos lados. La actividad de los músculos del tronco facilitará los movimientos a nivel de las caderas. También se induce al paciente a flexionar la pierna enferma hacia el abdomen. Si esto resulta difícil, se puede mantener pasivamente en flexión completa a la pierna sana, de modo que el muslo toque el abdomen. En este caso será más fácil la flexión de la pierna enferma.

La elevación del brazo en extensión y rotación externa se obtiene con mucha facilidad en decúbito dorsal. Se mantiene la cintura escapular hacia adelante para evitar la presión hacia atrás. Después se indica al paciente que mantenga activamente el brazo en elevación. Cuando puede hacer esto, se va haciendo descender pasivamente el brazo en pequeñas etapas, y se le indica que mantenga el brazo en cualquier posición intermedia. Se provee apoyo debajo de la axila y detrás del hombro para impedir la depresión y retracción de la cintura escapular. Muchas veces con unos ligeros golpecitos en el tríceps, justo por encima de la articulación del codo, se ayuda al paciente a extender el codo. La extensión del codo pertenece a la sinergia extensora que comprende al deltoides. De este modo la contracción tónica de los músculos flexores del codo y la depresión del brazo a nivel del hombro se contrarrestan, y se da al deltoides y al supraespinoso la oportunidad de anularlas. Si se pierde el control de la posición intermedia, se mueve pasivamente hacia arriba el brazo otra vez. Más adelante, cuando el paciente logra mantener el brazo en una posición más deprimida, se le pide que lo eleve activamente a partir de esa posición.

Después se hace sentar al paciente en el borde de la cama. Cuando llegue a la posición de sentado, se mantienen el brazo y el hombro del lado afectado hacia adelante, para evitar la retracción del hombro y la flexión del codo. Se le ayuda a sentarse de esta manera y se le indica que se apoye con el brazo y la mano sanos. Estando sentado, se le hace desplazar el peso del cuerpo hacia la cadera afectada. Se le asegura que no se va a caer si inclina lateralmente la cabeza hacia el lado sano mientras desplaza su peso hacia el lado enfermo. Luego se le ayuda a sostenerse con el brazo enfermo, primero apoyándose en el antebrazo y después en la mano. Al principio puede que requiera asistencia para extender el codo. No se debe apoyar con la mano sana, sino con el brazo y la mano del lado enfermo.

En esta etapa muchas veces el paciente hemipléjico tropieza con dificultad para mirar hacia arriba estando sentado, porque tiende a caerse hacia atrás cuando eleva la cabeza y extiende la columna vertebral. A los efectos de ayudarlo, el kinesiólogo permanece delante de él y lo alienta a mover el cuerpo hacia adelante, flexionando las articulaciones de la cadera lo más posible, mientras le levanta los brazos y le coloca las manos en sus hombros (del terapeuta). Cuando pueda mantener esta posición y tenga bien extendida la columna vertebral, lo induce a levantar el mentón y a mirar hacia arriba. De este modo se contrarresta la tendencia a caerse hacia atrás, dando al paciente suficiente flexión a nivel de las caderas.

Etapa de espasticidad

En esta etapa suele detenerse el proceso de recuperación espontánea. Como la mayoría de los pacientes con hemiplejía residual acuden a tratarse en esta etapa, hemos de describir el tratamiento con mucho detalle.

La espasticidad suele instalarse con lentitud, con predilección por los músculos flexores del brazo y los músculos extensores del miembro inferior. Algunos pacientes, por lo general los casos graves, adquieren intensa espasticidad muy pronto, o sea en pocos días. A medida que se desarrolla la espasticidad, se registra creciente resistencia para ciertos movimientos pasivos. Los grupos musculares más tomados son los depresores de la cintura escapular y del brazo, los fijadores de la escápula, los flexores laterales del tronco, los aductores y retractores del brazo a nivel del hombro, y los flexores y pronadores del codo, la muñeca y los dedos. La espasticidad del miembro inferior es más pronunciada en los extensores de la cadera, la rodilla y el tobillo, y en los supinadores del pie. Los dedos de los pies pueden estar en dorsiflexión, con el pie en plantiflexión, pero si se hace la dorsiflexión pasiva del pie, los dedos hacen la plantiflexión y ofrecen resistencia a la dorsiflexión. Este "desplazamiento" de la espasticidad también se observa en la mano. Algunos pacientes muestran una enérgica espasticidad flexora del codo y la muñeca, con los dedos más o menos en extensión. Sin embargo, al extender pasivamente el codo y la muñeca, los dedos se flexionan y se resisten a la extensión.

Cuando se ensaye la resistencia espástica de los músculos para valorar la capacidad del paciente para moverse, no basta con probar las extremidades articulación por articulación, una tras otra, sin tener en cuenta la posición de las articulaciones proximales y de la cabeza en el momento de realizar la prueba. Por ejemplo, la resistencia a la extensión del codo puede ser grande con el brazo al costado del cuerpo, pero menos intensa cuando se lleva el brazo hacia adelante hasta la horizontal a la altura del hombro. En realidad en esta posición se puede encontrar resistencia a la flexión del codo. La elevación del brazo puede ser imposible u ofrecer mucha resistencia cuando el brazo está en rotación interna flexionando en el codo, mientras que en rotación externa con el codo extendido se consigue la elevación, por lo general con menor resistencia. La extensión del codo en ambas posiciones puede ser más fácil volviendo la cara del paciente hacia el lado afectado, al extremo de que el codo puede extenderse rígidamente, con gran resistencia a la flexión de éste, como sucede al tratar de mover la mano hacia la cara del paciente o hacia el vértice de la cabeza.

Puede haber gran resistencia a la flexión de la cadera y la rodilla cuando el paciente está en decúbito dorsal, pero no tanta en decúbito lateral con la pierna enferma arriba. Esto muestra lo variable que es el grado y distribución de la espasticidad en los músculos individuales, según la posición de las partes proximales de la extremidad y según la posición de la cabeza. (Influencia de la actividad refleja tónica). La espasticidad y su efecto sobre las modalidades de movimiento del paciente se determinan mejor probando la resistencia a las modalidades del movimiento que el paciente no puede realizar, Por ejemplo, extensión de la pierna con el tobillo y los dedos de los pies en dorsiflexión, flexión de la rodilla con la cadera extendida, elevación del brazo con el codo flexionado y el antebrazo en supinación, o avance horizontal del brazo con el codo flexionado y supinado, y así sucesivamente.

Mientras que en la etapa "fláccida" la espasticidad es transitoria y sólo evidenciable al aplicar un estiramiento enérgico y duradero, en la segunda etapa encontramos una hipertonía constante de los músculos. El brazo y la muñeca adoptan una postura permanente de flexión bastante típica, con rotación interna y pronación del brazo y la mano, mientras que hay extensión de la pierna, con plantiflexión e inversión del pie. Si la espasticidad es moderada, el paciente puede que logre flexionar la extremidad inferior, pero únicamente en todas las articulaciones al mismo tiempo, haciendo un esfuerzo excesivo para tratar de superar la resistencia de los músculos extensores espásticos. Cuando extiende la pierna, no tiene control sobre las diversas etapas de extensión o flexión, y no puede detener el movimiento en ninguna etapa intermedia. Puede que consiga hacer la dorsiflexión del pie cuando flexiona la pierna, pero no manteniendo en extensión la rodilla. Muchas veces no puede efectuar la plantiflexión del pie si mantiene el miembro inferior flexionando en la cadera y la rodilla. En decúbito ventral, tiene dificultad para flexionar la rodilla manteniendo en extensión la cadera. Los movimientos del brazo a nivel del hombro están restringidos a una sola modalidad. Cuando intenta elevar el brazo el paciente usa la totalidad del lado enfermo y muchas veces a duras penas levanta la cintura escapular con ligera abducción del brazo de articulación del hombro. El codo permanece flexionado o hasta puede flexionarse más. No levanta el brazo hacia adelante y no consigue extender ni supinar el codo, como tampoco mover la muñeca y los dedos.

Cuando está sentado, se apoya más en el lado sano que en el enfermo. El brazo afectado está en flexión, con la pierna espástica en mayor abducción que la sana. Por lo general en esta etapa el paciente puede mantenerse en pie, pero apoya casi todo el peso en la pierna sana. No puede hacer la bipedestación sobre una pequeña base de sustentación. Por lo general ha aprendido a caminar de manera anormal. Puede que mantenga la pierna enferma en extensión y en rotación externa, desplazándola hacia adelante levantando la totalidad del lado afectado. Hace la circunducción de la pierna extendida y apoya el pie en eversión, de modo que llega primero al piso el talón. Otros pacientes puede que flexionen la cadera y la rodilla en cierta medida cuando caminan; usan menos la circunducción, pero el pie está en plantiflexión e inversión, y puede que no logren aplicar el talón en el piso. Si la espasticidad es leve, aplican el talón después que llegaron al suelo los dedos. La resistencia espástica de los músculos de la pantorrilla hace que la dorsiflexión completa resulte imposible al sostener el peso. En consecuencia, el paciente mantiene la cadera flexionada y rotada hacia atrás, lo cual hiperextiende la rodilla.

El esfuerzo de levantar la pierna enferma durante la marcha, acentúa la espasticidad flexora en el brazo. Esto obedece a las reacciones asociadas, que son intensas en esta etapa de la espasticidad. El paciente usa su pierna enferma como "muleta rígida" para absorber el peso en la bipedestación y en la marcha. El empleo constante de estas modalidades motoras anormales, acrecienta la espasticidad flexora en el brazo y la espasticidad extensora en la extremidad inferior.

Tratamiento en la segunda etapa

En esta etapa el tratamiento es la continuación del de la primera. Mientras que en la primera etapa se hacía la extensión, rotación externa, abducción y elevación de todo el brazo, así como la flexión de todo el miembro inferior, aquí se inicia un desdoblamiento más avanzado de las modalidades totales, a los efectos de obtener una adaptación más apropiada de los movimientos a las actividades funcionales.

Decúbitos dorsal y lateral

En los decúbitos dorsal y lateral el brazo no sólo se eleva, sino que se lo flexiona a nivel del codo, de modo que la palma toque el vértice de la cabeza. Se practica la flexión y extensión alterna del codo, manteniendo fijo el brazo en posición elevada. El mismo movimiento del codo se hace con el brazo elevado y mantenido horizontalmente hacia adelante, el antebrazo en supinación y la palma de la mano mirando al cuerpo. Esta habilidad para fijar el brazo elevado a distintas alturas moviendo el codo en forma independiente, se requiere para vestirse, para alimentarse, para peinarse y para otras actividades. Otra posición destinada a inhibir la modalidad de retracción y depresión en el hombro consiste en flexionar el brazo afectado a través del pecho, con la palma de la mano apoyada en el hombro opuesto.

Primero el paciente tiene que aprender a permanecer en esta posición sin ayuda, y después a levantar el codo hasta la horizontal o por encima de ella. Puede que esto le sea difícil y que hasta llegue a experimentar cierto dolor en el hombro. La contracción espástica de los músculos que llevan la cintura escapular hacia atrás, impide que la escápula se desplace hacia adelante. Por lo tanto, el kinesiólogo tiene que movilizar la cintura escapular en esta posición. Para ello aplica una mano sobre la escápula, tomando su borde medial y traccionándolo para alejarlo de la columna vertebral todo lo posible. De este modo el hombro del paciente se desplaza hacia adelante y el tronco rota como para volverse hacia el lado opuesto. Cuando la resistencia a esta posición ha cesado, se vuelve a mover lentamente el hombro del paciente de nuevo hacia atrás. Este movimiento hacia atrás debe iniciarse desde el borde inferior de la pared torácica. El kinesiólogo aplica ligera presión sobre las costillas inferiores mientras mantiene el hombro avanzado; por último, mueve el hombro hacia atrás de modo que el paciente quede en decúbito dorsal, pero no le permite presionar con el hombro hacia atrás.

El paciente puede practicar movimientos activos de la cintura escapular y del brazo hacia adelante y atrás, mientras el kinesiólogo le sostiene el brazo. Cuando logra mantener el codo en extensión, el kinesiólogo ofrece resistencia, al principio escasa y después más grande, cuando el paciente trata de llevar el hombro y el brazo hacia adelante. El mismo movimiento puede practicarse hacia arriba, manteniendo el brazo del paciente diagonalmente en elevación.

Los movimientos de la extremidad inferior se practican sobre la base de los siguientes principios. La marcha normal requiere mucha actividad independiente de parte de las articulaciones de la pierna. El paciente tiene que aprender a mantener el miembro inferior flexionado en la cadera mientras extiende la rodilla. Esta modalidad es esencial para dar el paso hacia adelante en la marcha, y se practica en decúbito dorsal o lateral. Además, tiene que aprender a mantener la cadera extendida mientras flexiona la rodilla. Esta es una modalidad importante para levantar el pie del suelo cuando se inicia el paso. Se puede preparar este movimiento en decúbito ventral o lateral, o bien en decúbito dorsal con la pierna flexionada sobre el borde de la cama.

En esta etapa es muy difícil obtener la dorsi y plantiflexión alterna del tobillo, con independencia de la posición o movimiento de la rodilla y la cadera. Por lo general, la dorsiflexión es imposible con la pierna en extensión o cuando se la está extendiendo, y la plantiflexión muchas veces es imposible manteniendo la pierna flexionada o cuando se la está flexionando. Sin embargo, estando en decúbito dorsal con la pierna mantenida en semiflexión y el pie apoyado en el soporte, puede que el paciente consiga mover el tobillo solo. El kinesiólogo puede ayudarlo a estimular la dorsiflexión del pie en esta posición masajeando con los pulpejos de sus dedos la piel de la superficie externa del dorso del pie, inmediatamente debajo del tobillo o debajo de los dedos, pero no debajo del dedo pulgar.

El soporte del peso sin espasticidad extensora, es decir, con el pie en dorsiflexión y la rodilla en diversos grados de semiflexión, es una modalidad importante que prepara al paciente para incorporarse y sentarse, para subir y bajar escaleras, y para el equilibrio normal en la bipedestación y la marcha. Para todas estas actividades es esencial poseer movilidad en la pierna mientras se sostiene el peso. Esto se prepara estando en decúbito dorsal con las piernas flexionadas y ambos pies firmemente apoyados en el soporte. El paciente levanta entonces, su pelvis para que deje de estar en contacto con su apoyo, de modo que el lado enfermo quede tan alto como el sano. Tendrá que aprender a mantener esta posición y a hacer la aducción y abducción de los músculos manteniendo la pelvis elevada. Más adelante, a partir de esta posición se lo inducirá a levantar cualquiera de los pies del soporte sin dejar descender las caderas. Esta modalidad también se emplea para iniciar la rotación en decúbito hacia el lado sano, empujando el pie del lado afectado contra el soporte, extendiendo la cadera mientras la rodilla permanece flexionada y rodando así sobre el costado. Puede que el kinesiólogo deba mantenerle deprimido el pie cuando el paciente inicia el movimiento.

Rotación desde el decúbito dorsal hacia el decúbito lateral y ventral

Al paciente le resulta mucho más fácil volverse hacia el lado enfermo que hacia el lado sano, porque así puede usar el brazo y la pierna de la mitad sana. A los efectos de activar al lado enfermo, se lo induce a volverse hacia el lado sano. El movimiento se inicia pasando en extensión el brazo a través del cuerpo, llevando bien adelante el hombro y haciendo que el tronco siga el movimiento, o bien pasando la pierna enferma flexionada a través de la sana. El movimiento se inicia en la pelvis y la cadera, y se sigue en el tronco y el hombro. La rotación entre el tórax y la pelvis es un rasgo importante de esta modalidad.

Desde el decúbito lateral se debe ayudar al paciente, si es necesario, a volverse hacia el decúbito ventral, sostenido en sus antebrazos. En esta posición la columna dorsal, que suele mantenerse rígidamente en flexión, se extiende y se moviliza. El peso debe distribuirse en partes iguales en ambos brazos. El antebrazo del lado enfermo no se debe volver hacia adentro, sino que tiene que estar orientado directamente al frente, con la muñeca y los dedos extendidos y el pulgar en abducción. En esta posición se practica el desplazamiento del peso del tronco, pasándolo todo lo posible hacia ambos lados, en particular hacia el lado afectado. Los hombros deben mantenerse bien atrás, sujetos por el kinesiólogo. De este modo se obtienen las reacciones de sostén y de equilibrio en el brazo afectado, y se moviliza la cintura escapular.

Para contrarrestar la espasticidad extensora en la extremidad inferior enferma cuando el paciente está en decúbito ventral, se debe mantener la rodilla en flexión mientras la cadera permanece extendida. Se debe inducir el mantenimiento activo de la rodilla en flexión, sin flexionar la cadera. Si la espasticidad extensora es demasiado grande como para que el paciente haga esto, mediante la flexión pasiva completa de la rodilla, con hiperextensión de la cadera, se contribuye a reducir la espasticidad extensora.

Inmediatamente después de esta maniobra, el paciente tiene oportunidad de mantener activamente la posición hasta que la espasticidad extensora vuelve a aumentar. Mediante la inhibición reiterada seguida por el sostén activo, el paciente podrá mantener la rodilla flexionada durante períodos más prolongados con mayor facilidad. Después se le indica que mantenga la rodilla en diversos grados de flexión. Esto se hace cada vez más difícil cuanto más se lleve la pierna hacia la extensión completa. Siempre que la espasticidad extensora impida el sostén activo, se vuelve a flexionar la pierna en forma pasiva. De este modo se obtiene poco a poco la capacidad para flexionar la rodilla manteniendo a la cadera en extensión.

Arrodillarse

El tratamiento para arrodillarse es importante para preparar al paciente para sostener el peso con la pierna enferma sin recurrir a la sinergia extensora total. También es importante para emplear el brazo y la mano en extensión con fines de apoyo y equilibrio. Se enseña al paciente a sostenerse con las manos y las rodillas, flexionando la pierna enferma en primer término y depositando inmediatamente su peso en ella antes de flexionar la pierna sana. Si es necesario, se sostiene el brazo enfermo y se mantiene el codo en extensión, colocando la mano de plano sobre el sostén con los dedos extendidos y el pulgar en abducción.

El peso del cuerpo tiene que incidir bien sobre el brazo y la pierna de lado enfermo. Después se hace que el paciente se balancee hacia adelante y atrás y de lado a lado, con el fin de obtener reacciones de movilidad y equilibrio. Posteriormente se levanta el brazo la pierna enferma y el paciente debe sostener su peso principalmente sobre el lado afectado.

Desde la posición de rodillas en las cuatro extremidades, se indica al paciente que eleve la cabeza y el tronco de modo que sólo quede apoyado en las rodillas. En esta posición por lo general es difícil con seguir la extensión completa de las caderas, en particular del lado enfermo. Además hay mucha tendencia a apoyarse menos en la pierna enferma que en la sana. Con el objeto de contribuir a la extensión de las caderas, primero se elevan los brazos del paciente en rotación externa y después se le colocan las manos en los hombros del kinesiólogo que está delante de él. Desde esta posición se hacen descender los brazos del paciente en rotación externa, con los codos extendidos, y se los deja a los costados del cuerpo. Se practica a continuación el desplazamiento del peso de lado a lado, mientras el terapeuta mueve el cuerpo del paciente todo lo lejos que pueda hacia el lado afectado, para obtener mayor gravitación del peso sobre ese lado y para fomentar las reacciones de equilibrio en el miembro inferior enfermo. Este es un buen preparativo para la bipedestación y la marcha.

Sentarse

El acto de sentarse se debe practicar con un taburete o con una silla de respaldo recto. Se coloca la pierna enferma flexionada a nivel de la cadera y la rodilla, hasta un ángulo de 90 grados, o menos si es posible. Se hace la dorsiflexión del pie, manteniendo el talón en el suelo. La pierna afectada suele estar más abducida que la sana, cosa que se debe corregir. Las caderas tienen que estar bien flexionadas y la columna en extensión. El peso del cuerpo debe descansar bien sobre la cadera del lado enfermo. Por lo general hay mucha presión de la porción anterior del pie contra el suelo, con plantiflexión de los dedos, y éstos presionan sobre el suelo. Esto se debe contrarrestar haciendo la dorsiflexión de los dedos mientras se levanta la parte anterior del pie. El talón tiene que mantenerse firmemente apoyado en el piso y se puede agregar presión hacia abajo en la rodilla, para impartir al paciente la sensación de que sostiene peso con el talón en el suelo. La estimulación sensorial mediante rápidos y breves movimientos de masaje en la cara plantar de los dedos, puede producir la dorsiflexión activa de los dedos.

Posteriormente el fisioterapeuta puede levantar y empujar hacia abajo la pierna en forma alternada, como pisoteando en el piso, manteniendo el pie y los dedos en dorsiflexión, de modo que el talón presione en el piso. Se pide entonces al paciente que prosiga este movimiento de modo activo. Este es un preparativo útil para aplicar el pie en el suelo durante la marcha, sin espasticidad extensora.

El brazo y la mano del lado enfermo se extienden y se usan para apoyarse. Esto no sólo es importante para contrarrestar la espasticidad flexora, sino también para preparar al paciente para que se proteja de las caídas extendiendo el brazo y la mano. La espasticidad flexora del brazo se controla mejor colocando el brazo extendido y en rotación externa, diagonalmente detrás del cuerpo del paciente. La cintura escapular debe sostenerse bien atrás, de modo que el paciente se siente erguido y se incline un poco hacia adelante a nivel de las caderas. La mano afectada se coloca de plano sobre el sostén, con el pulgar en abducción y los demás dedos extendidos. Es necesario colocar ambos brazos en esta posición para mantener nivelada la cintura escapular. Después se pide al paciente que pase todo el peso que pueda hacia el brazo enfermo, manteniendo el codo en extensión y elevando la cintura escapular, para elongar así la totalidad del lado enfermo.

Después se lleva el brazo poco a poco más hacia adelante, hasta que el paciente está en condiciones de apoyarse en el brazo y la mano del lado enfermo, que tiene junto al costado del cuerpo. En esta posición pueden agregarse la flexión activa y la extensión del codo, con la cintura escapular levantada y la mano fija en extensión, realizando los movimientos en forma alterna. Después se dice al paciente que emplee la mano sana para diversos movimientos mientras se sostiene con el brazo enfermo, manteniendo el codo y la mano en extensión. Esta es una buena manera de prevenir las reacciones concomitantes que incrementan la espasticidad flexora en el brazo enfermo cuando se usa la mano sana. Esto también puede hacerse tratando el brazo afectado, modificando su posición y moviéndolo en todas direcciones, menos en su modalidad usual de flexión, mientras el paciente emplea la mano sana, por ejemplo, para ponerse los calcetines y los zapatos, para abotonarse o desabotonarse, o para otras actividades.

Cuando el paciente puede mantener el codo en extensión sin ayuda, el kinesiólogo le sostiene la mano y la muñeca extendidos, y, abduciendo el brazo y retirándole el apoyo, realiza pequeños movimientos alternos de tracción y pulsión en contra de la mano del paciente, mientras le mueve el brazo en direcciones distintas. De este modo se estimula la extensión defensiva del brazo frente a las caídas y también se moviliza la cintura escapular.

Entonces se pueden practicar movimientos hacia adelante y elevación del brazo extendido. Esto se sigue con flexión y extensión del codo, manteniendo el antebrazo en supinación, con el brazo sostenido a la altura del hombro. Estos últimos movimientos se describieron arriba cuando se hicieron en decúbito dorsal y lateral, tocando con la mano el vértice de la cabeza, la cara, el hombro del lado contrario, etc.

Los movimientos de la mano y los dedos dependen en gran medida del estado de espasticidad de las partes proximales de la extremidad. Por ejemplo, la muñeca y los dedos tienen espasticidad en flexión, y el paciente no puede alcanzar ni asir un objeto mientras mantenga la cintura escapular deprimida, el brazo retraído y el codo flexionado en pronación. Por este motivo, los movimientos voluntarios de la muñeca y los dedos sólo deben practicarse cuando se ha controlado la espasticidad, o sea mientras el tono muscular sea normal en cualquiera de las modalidades inhibidoras de los reflejos que se describieron anteriormente. La extensión activa de la muñeca y los dedos se obtiene con mayor facilidad estando en decúbito dorsal con el brazo en elevación, y después permaneciendo sentado con el brazo elevado diagonalmente hacia adelante o sobre la horizontal. La abducción de los dedos y del pulgar se facilita por la supinación del brazo en extensión.

La estimulación sensorial masajeando o aplicando unos golpecitos en los extensores de la muñeca y los dedos, en el lado radial del antebrazo, muchas veces resulta de utilidad (Brunnstrom, 1956). La flexión y extensión voluntaria alterna de los dedos, con el brazo en una posición que inhiba la espasticidad flexora, torna más difícil la flexión de los dedos pero impide la contracción tónica de los músculos flexores y, por lo tanto, la flexión puede seguirse de extensión activa.

Levantarse desde la posición de sentado

El paciente sólo puede hacer descansar su peso en la pierna enferma si ésta se halla en rígida extensión. Su dificultad para ponerse de pie radica en sostener el peso sobre la pierna flexionada mientras la va extendiendo gradualmente. Es esencial que aprenda a apoyar todo su peso manteniendo con la pierna diversas posiciones de flexión. Sin esta habilidad, apoyará todo su peso en la pierna sana cuando se levante o se siente, y no podrá subir ni descender por las escaleras de manera normal.

Mientras practica el acto de incorporarse, el paciente debe apoyar su peso todo lo posible en la pierna enferma. El pie de la pierna sana tiene que estar bastante adelante del pie del lado enfermo para evitar que esa pierna absorba la totalidad o la mayor parte del peso. Se mantienen los brazos extendidos del paciente hacia adelante y arriba, con las manos apoyadas en los hombros del kinesiólogo, que está delante de él. Se induce al paciente a inclinarse bien hacia adelante a nivel de la cadera, para que empiece a aplicar peso en sus piernas antes de comenzar a levantarse. Después el kinesiólogo aplica una mano justo por encima de la rodilla del paciente, y empuja hacia abajo para agregar peso mientras tracciona la rodilla hacia adelante para evitar la extensión súbita y el desplazamiento del peso hacia atrás, cuando se invita al paciente a levantarse. De esta manera se logra que el paciente se apoye en la pierna enferma cuando ésta todavía se halla en flexión, y mientras extiende las rodillas y las caderas se mantiene la dorsiflexión del pie. El acto de sentarse se practica a la inversa.

Se ajusta la altura de la silla, comenzando con una bastante alta, y después se usan sillas progresivamente más bajas porque el soporte del peso se torna más difícil a medida que se requiere mayor flexión. El sentarse en un banquillo muy bajo, seguido por el sostenimiento del peso en cuclillas, es muy útil para reducir la espasticidad extensora de la pierna.

Posición y de pie y marcha

Las diversas fases de la marcha se preparan con el paciente de pie. Aquí se plantean dos problemas principales:

  1. La falta de reacciones de equilibrio en la pierna afectada durante el desplazamiento del peso.
  2. El dar el paso hacia adelante con la pierna enferma sin hacer la circunducción, o sea sin tracciona la pelvis de ese lado.

En lo referente: el paciente mantiene la pierna en rígida extensión y presiona en el piso con la porción anterior del pie y los dedos, lo cual impide la dorsiflexión a nivel del tobillo y el desplazamiento del peso hacia adelante, sobre el pie enfermo. Para mantener el talón en contacto con el piso a pesar de la dorsiflexión insuficiente, el paciente hiperextiende la rodilla y rota la cadera un poco hacia atrás. La pierna permanece inmóvil y, por lo tanto, carece de suficiente equilibrio para apoyarse en ella sin peligro cuando levanta la pierna sana para dar el paso. Aunque esté de pie sobre ambos pies, tiene miedo dé desplazar el peso del cuerpo desde la pierna sana hacia la enferma. Muchas veces no permanece de pie con los dos pies juntos porque en esta posición no puede compensar con la pierna sana la falta de reacciones de equilibrio en el lado enfermo. Por lo tanto, el tratamiento debería posibilitar el sostenimiento del peso sobre una pierna y un pie móviles.

El desplazamiento del peso hacia el lado enfermo se debe practicar primero con los pies juntos y después con un pie delante del otro (posición de descanse). Después de haberse incorporado, el peso del cuerpo tiene que descansar principalmente sobre la pierna afectada. Por lo general el paciente teme caerse hacia el lado afectado y, por lo tanto, lo más conveniente es que el kinesiólogo se coloque de ese lado. El terapeuta sostiene brazo extendido del paciente junto a su cuerpo, tomándolo de la muñeca y la mano. Después le indica que desplace el peso de lado a lado, o sea hacia y desde la pierna afectada. Más adelante, cuando su equilibrio ha mejorado, se le indica que esté de y con los pies juntos. En esta posición tendría que aprender a mover las caderas y las rodillas, a rotar el tronco y a hacer oscilar los brazos sin perder el equilibrio. A continuación se practica el traslado del peso hacia adelante y atrás.

El paciente comienza de pie sobre la pierna enferma, con la cadera bien desplazada hacia adelante y el talón en el suelo. Después se le indica que dé un paso con la pierna sana hacia adelante y atrás, pasando el peso del cuerpo sobre el pie que permanece inmóvil. Hay que evitar la abducción excesiva de la pierna sana, y la base de su tentación tiene que ser tan angosta como en la marcha normal. El talón de la pierna enferma tiene que permanecer en el piso, aunque se dé un paso hacia adelante bastante grande. Al dar el paso atrás, hay que fomentar la dorsiflexión del tobillo y los dedos del lado enfermo. Con referencia a, el paciente tiene que aprender a flexionar la rodilla sin levantar la cadera. Esta modalidad ya se ha preparado en el decúbito ventral, cuando el paciente flexiona la rodilla manteniendo extendida la cadera. Al practicar este movimiento estando de pie, el kinesiólogo se coloca detrás del paciente para estabilizar y sostener el hombro del lado sano hacia atrás. Al mismo tiempo levanta el pie enfermo del paciente, flexionando su rodilla y extendiendo su cadera. Se invita al paciente a que mantenga a la rodilla activamente en esta posición y a que después haga descender el pie poco a poco, controlando el movimiento mediante la atenuación gradual de la contracción de los músculos de la corva. El paciente no debe poner rígida la rodilla cuando el pie llega al suelo, porque de lo contrario será imposible la flexión activa de la rodilla.

Desde esta posición el paciente da un paso hacia adelante. Cuando mueve la pierna hacia adelante no debe levantar la cadera y el kinesiólogo tendrá que mantener deprimida la pelvis del lado enfermo. Esto facilitará la flexión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo, y se evitará la circunducción del miembro inferior. Por lo general en esta etapa del tratamiento es imposible que el paciente aplique primero el talón en el suelo, y hay que conformarse si coloca toda la planta en el suelo al mismo tiempo. Para esto es útil dar pisotones. Además ayuda a hacer el traslado del peso hacia la pierna enferma estando el talón en el suelo. Se indica que el paciente se lance hacia adelante, pasando todo el peso de su cuerpo sobre la pierna enferma. El pie está en dorsiflexión y la rodilla se mantiene móvil con un ligero grado de flexión.

Para dar un paso atrás con la pierna enferma, el paciente tiene que aprender a flexionar la rodilla con la cadera extendida. Por lo general levanta la cadera para no tener que flexionar la rodilla. Lo mismo que en el paso adelante, por lo tanto, el kinesiólogo mantiene deprimida la cadera del lado afectado mientras el paciente da el paso. Apenas toca el suelo, tiene que aplicar peso sobre esa pierna, colocando gradualmente el talón en el piso. Es importante que mantenga la cadera del lado enfermo bien hacia adelante, en extensión. De este modo se evita la hiperextensión de la rodilla y se confiere una dorsiflexión completa al tobillo. En esta posición el paciente también puede practicar la flexión y extensión alternas de la rodilla.

La marcha hacia atrás y adelante debe practicarse en forma alterna, porque la marcha hacia atrás ayuda a caminar hacia adelante. La modalidad de la flexión de la rodilla haciendo que la planta del pie se desprenda del piso rotando, es un componente primordial del levantamiento de la pierna hacia adelante. La modalidad de la dorsiflexión completa del tobillo mientras la pierna enferma queda atrás, es la misma que la requerida para trasladar el peso hacia adelante sobre el pie enfermo.

En la marcha, el paciente tiende a mantener la totalidad del lado enfermo un poco hacia atrás. Parece como si lo arrastrase con el lado sano. No hace la rotación da la cintura escapular ni hace oscilar los brazos. Se obtiene una modalidad de marcha más normal empleando la rotación del tronco de la siguiente manera. El kinesiólogo se coloca delante del paciente, sosteniéndolo de ambas manos. A medida que el paciente da el paso con el pie derecho, digamos, el kinesiólogo hace oscilar sus dos brazos en diagonal hacia la derecha, con el brazo izquierdo adelante y el derecho un poco hacia atrás, haciendo rotar la cintura escapular del paciente.

A medida que el paciente transfiere su peso hacia adelante sobre la pierna derecha y da el paso adelante con la izquierda, el kinesiólogo invierte el movimiento de los brazos. La oscilación rítmica de los brazos y la rotación del tronco, contribuyen a desarrollar una modalidad de marcha bilateral normal. El movimiento de los brazos tiene que estar bien sincronizado de modo que coincida con los pasos del paciente. Temple Fay demostró esta maniobra, a la que denomina "marcha de marinero", en una de sus películas cinematográficas.

Etapa de recuperación relativa

Algunos pacientes se recuperan tanto que llegan a emplear la mano bastante bien y su marcha es casi normal.En esta etapa la espasticidad siempre es leve. Sin embargo, ciertos pequeños movimientos localizados del codo, la muñeca y los dedos, así como de la rodilla, el tobillo y los dedos, no se pueden realizar.Las extremidades todavía se mueven demasiado en conjunto, y faltan los movimientos intrínsecos.Por lo tanto, el tratamiento está orientado hacia la obtención de movimientos todavía más localizados, más finos y más aislados.Para ello las modalidades inhibidoras de los reflejos se desdoblan en mayor medida aún.El fisioterapeuta impide los movimientos en las articulaciones vecinas cuando el paciente mueve su muñeca o sus dedos.

Estos movimientos deberían emanciparse de la posición del brazo a nivel del hombro o del codo.El paciente tendrá que aprender a abrir y cerrar los dedos, a oponer el pulgar con los demás dedos manteniendo el brazo elevado, abducido horizontalmente, flexionado hacia adelante o colgando al costado del cuerpo.Tendría que poder hacer esto con el codo flexionado o extendido, en pronación o en supinación.La dorsiflexión y plantiflexión del tobillo y los dedos del pie deberían emanciparse de la posición de la pierna.Por ejemplo, los movimientos independientes del pie se practican en decúbito dorsal, con la pierna afectada flexionada y el pie levantado con respecto a su apoyo, o con la pierna en máxima extensión.Estando en decúbito dorsal con la rodilla flexionada, practicará la flexión y extensión del tobillo y los dedos del pie, lo que también se puede hacer estando sentado con la pierna afectada cazada sobre la sana, lo mismo que cuando nos ponemos las medias los zapatos.

La dorsiflexión del tobillo y de los dedos del pie estando de pie no sólo es importante para mantener el equilibrio, sino que sin esta habilidad no se puede marchar aplicando el peso desde el talón hacia los dedos en puntillas.Esta modalidad se facilita moviendo inesperadamente el cuerpo del paciente hacia atrás, para provocar la contracción defensiva de los flexores del tobillo y de los dedos con el fin de impedir la caída hacia atrás. Para practicar esto, el kinesiólogo se coloca detrás del paciente y lo mueve de pronto hacia atrás, sosteniéndolo de las caderas. Esto también se puede hacer con el pie del lado afectado situado delante del pie del lado sano. De este modo el pie hace la dorsiflexión mientras la rodilla está en extensión, modalidad que es necesaria para marchar desplazando el peso desde el talón hacia los dedos.

Cuando se intente hacer equilibrio sobre una pierna, es esencial contar con la movilidad de la rodilla, el pie y los dedos. El equilibrio sobre la pierna sana sólo se practica de la siguiente manera: el kinesiólogo se coloca detrás del paciente, ofreciendo ligero apoyo en la pelvis y moviéndola en todas direcciones, en especial de costado y hacia atrás, sobre el pie que apoya. De este modo se favorecen los movimientos intrínsecos normales de la rodilla, el tobillo y los dedos del pie.

Otra manera de practicar los movimientos activos del pie y los dedos mientras se sostiene peso, es hacer que el paciente permanezca de pie con los pies juntos. Después transfiere su peso a los talones, levantando la porción anterior de los pies y los dedos, y rota los pies sobre ellos manteniendo en dorsiflexión los tobillos y los dedos, y llevando los pies a la derecha. Después levanta los talones y rota sobre los dedos, llevando sus talones hacia la derecha. Repitiendo estos movimientos se desplaza lateralmente con los pies juntos. Esto mismo se practica después hacia la izquierda. Los movimientos que se acaban de describir para ambos pies estando de pie y soportando peso, el paciente también los puede practicar permaneciendo en un solo pie, el pie enfermo. De este modo se prepara para mantener el equilibrio cuando esté de pie sobre la pierna enferma.

Las modalidades de movimiento del brazo y la mano todavía pueden presentar predominio de la flexión, con pronación del antebrazo y desviación cubital en la muñeca. Por lo tanto, todos los movimiento que exigen flexión del brazo y la mano, con pronación, son bastante fáciles para el paciente, mientras que los movimientos que exigen supinación, extensión y abducción del pulgar y los demás dedos, con desviación radial de la muñeca, le resultan más difíciles. Un paciente bien puede ser capaz de alcanzar y asir una cuchara, pero puede que tropiece con dificultad para llevársela a la boca en supinación. Si lo intenta, los dedos se abren y pierde la prensión. Esto se debe a que no puede disociar la modalidad primitiva de flexión y pronación, sino que sólo obtiene una prensión firme en pronación, porque al hacer la supinación los dedos se abren y el pulgar entra en abducción. La prensión firme, cualquiera sea la posición del brazo, se obtiene haciendo que el paciente tome un extremo de una toalla que pasa por la palma de la mano, dejándola entre el pulgar y el índice; el kinesiólogo toma el otro extremo de la toalla, fracciona de ella y agita el brazo del paciente en todas direcciones.

El paciente no tiene que perder la prensión, cualquiera sea el movimiento. El brazo no sólo se mueve a nivel del hombro, sino que también se mueve el codo, como, por ejemplo cuando el paciente se lleva la mano hacia la cara o el cuerpo. El mismo procedimiento puede adoptarse más adelante, de modo que el paciente sostenga la toalla entre el pulgar y los pulpejos de los demás dedos solamente. Esto lo prepara para la oposición del pulgar con loí demás dedos, y para asir y mantener la prensión de objetos pequeños La siguiente observación en una paciente revela la importancia que tiene la disociación de las modalidades primitivas. La paciente empleaba la mano bastante bien para la mayoría de las actividades, pero se quejaba de que no podía sostener el cigarrillo entre los dedos de la mano afectada. En el examen se comprobó que no aducía los dedos en extensión, como se requiere para sostener el cigarrillo, sino que sólo empleaba la modalidad primitiva de la flexión con aducción de los dedos, y cuando estaban extendidos los abducía.

La dificultad para soltar un objeto es aun mayor que para asirlo Ciertas posiciones favorecen la modalidad de soltar. Por ejemplo, se puede practicar en forma alterna el acto de prender y soltar manteniendo el brazo del paciente en extensión detrás de su cuerpo, sea en rotación interna o externa. Si se logra soltar la prensión en esta posición, se practica esto en todas las demás posiciones que se requieran para las actividades cotidianas.

Las sugestiones que acabamos de formular para el tratamiento del paciente hemipléjico son sólo un bosquejo. La manera de proceder con el paciente no se puede describir con mayor detalle porque el kinesiólogo tendrá que desarrollar su propia técnica y ajustar continuamente su manejo del paciente de acuerdo con las reacciones de éste. Tendrá que aguardar la respuesta del paciente al colocarlo en una posición o al moverlo, y su siguiente paso terapéutico dependerá de lo que considere u observe. Inhibiendo las reacciones anormales y facilitando reacciones más normales siempre que pueda, el paciente poco a poco irá adquiriendo más respuestas motoras al manejo que le haga. Con el tiempo aprenderá a desarrollar las mismas modalidades de movimiento en forma activa y sin ayuda.

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