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Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión

Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión
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Concepto:Intervención quirúrgica que debe ir precedida de una serie de actuaciones, tanto generales como locales, destinadas a eliminar las causas que provocaron la úlcera por presión (UPP).
Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión . Procedimiento quirúrgico para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión (UPP), consideradas un problema sanitario de especial importancia, al estimarse que su prevalencia alcanza hasta un 12% de los pacientes residentes en instituciones diversas.

Úlceras por presión

Las úlceras por presión, o por decúbito, son muy frecuentes, en pacientes sometidos a reposo prolongado, especialmente los ancianos, lo cual genera una elevada morbilidad y un considerable gasto. Las UPP pueden también tener repercusiones graves, aumentando el riesgo de muerte (1-3) de sus pacientes.

Tanto la instauración de medidas preventivas, como la selección del tratamiento, requieren considerar además de la gravedad de las lesiones, el estado general del paciente (nutrición, higiene, estado psíquico y físico); así como realizar una adecuada educación del paciente y del cuidador.

La elección del tratamiento apropiado resulta entonces un aspecto crucial. El tratamiento quirúrgico es uno de los procedimientos más eficaces en el tratamiento de estas lesiones.

Cuidados preoperatorios

La intervención quirúrgica debe ir precedida de una serie de actuaciones, tanto generales como locales, destinadas a eliminar las causas que provocaron la úlcera por presión (UPP) y acudir a quirófano en las mejores condiciones posibles.

Estas medidas implican una actuación multidisciplinaria en la que estarán implicadas distintas especialidades médicas, así como, el personal de enfermería y quién se ocupe del cuidado domiciliario del paciente. Es importante optimizar todo este entramado previamente a la cirugía.

Optimización nutricional

La malnutrición es un factor asociado en muchas ocasiones a UPP. Se ha demostrado que para mantener un potencial normal de curación los niveles de albúmina en suero deben mantenerse por encima de 2gr/dl. Se deben corregir los déficit nutricionales mediante una alimentación hipercalórica e hiperproteica, en ausencia de otros factores de estrés, se administrarán de 25 a 35 cal/kg de colorías no proteicas, y de 1.5 a 3 gr/kg de proteínas. También es importante la aportación de determinadas vitaminas (A, C) y oligoelementos (zinc, hierro y calcio) que intervienen en el proceso de la curación.

Si el paciente es incapaz de mantener, por sí solo, una ingesta adecuada se debe tomar medidas suplementarias como la alimentación por sonda gástrica, ya sea continua o sólo por la noche.

Ante pacientes obesos que dificultan la curación por una mayor presión y mayor fragilidad vascular, en estos casos se debe perseguir una disminución de peso.

Antibióticoterapia y profilaxis infecciosa

La presencia de procesos infecciosos concomitantes a la UPP es frecuente. Las fuentes más frecuentes son la urinaria, suelen ser paciente con sondas vesicales lo que favorece esta infección, y la pulmonar, en las pacientes con lesión medular son frecuentes las neumonías que se asocian a una disminución de la función diafragmática y el acúmulo de secreciones, estaría indicado instaurar programas de fisioterapia respiratoria y tratamiento con broncodilatadores.

A partir de estas fuentes sépticas son frecuentes los episodios de bacteriemia y la sobreinfección de los tejidos isquémicos que rodean la UPP, con lo que se amplía la lesión. Antes de la cirugía se deben buscar y, en caso necesario, tratar estos procesos.

Bacterias

Todas las UPP están, sistemáticamente, contaminadas por bacterias. La flora hallada es mixta encontrándose gérmenes aerobios, sobre todo procedentes de la piel. Se pueden hallar estafilococos en el 71% de los cultivos positivos, pero también del tracto digestivo y urinario; enterococos 60%, E. coli 29%, pseudomonas 20%.

La presencia de estafilococos es significativamente mayor en úlceras que evolucionan a la curación, mientras que las pseudomonas o enterococos abundan en las úlceras perniciosas. También se hallan gérmenes anaerobios en la mitad de las UPP cuando la muestra se toma para gérmenes anaerobios y del fondo de la úlcera.

En caso de sepsis achacable a la UPP, será necesario tomar cultivos tanto de sangre y orina como del lecho ulceroso.

Tratamiento

El tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico de la UPP previa reposición de fluidos y comienzo de antibióticoterapia empírica que se basa en los gérmenes más frecuentemente hallados.

Actualmente se recomienda el uso de una cefalosporina de 2ª generación, tipo cefazolina. El tratamiento se reevaluará en función de la respuesta clínica y del antibiograma y debe mantenerse al menos 5 días.

Localmente, debe procederse al lavado frecuente de la herida usando soluciones diluidas de povidona iodada que se sustituirá por suero fisiológico cuando la herida este limpia.

Por otro lado, también se recomienda el uso de antibióticos como profilaxis quirúrgica cuando se vaya a realizar la cobertura de la pérdida de sustancia. La primera dosis se administrará 30 minutos antes de la intervención y el tratamiento se mantendrá durante 5 a 7 días.

El antibiótico se elegirá en función del cultivo de la herida que se solicitará sistemáticamente 3 días antes de la intervención y, aunque el cultivo para anaerobios sea negativo, siempre se añadirá metronidazol durante las primeras 24 horas.

Profilaxis antitrombótica

Los pacientes con lesión medular tienen un alto riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Este riesgo se eleva cuando son sometidos a una intervención quirúrgica. Es imprescindible que se tomen las medidas necesarias para disminuir ese riesgo: el vendaje compresivo de las extremidades inferiores, el uso de heparina de bajo peso molecular, etc.

Descarga de la presión

Evitar las fuerzas de rozamiento y la presión sobre la UPP es fundamental para la curación y también para el óptimo resultado postquirúrgico. Se ha demostrado que el alivio de la presión durante 5 minutos cada 2 horas elimina los efectos negativos de la presión.

En la actualidad existen además una serie de dispositivos de almohadillado, camas de agua o de aire etc. que disminuyen la presión que debe soportar un punto concreto aumentando la superficie de contacto.

Es fundamental prever preoperatoriamente las posiciones de descompresión disponibles y los cambios posturales a efectuar, el paciente deberá acostumbrarse, preoperatoriamente, a estas posiciones, aumentando progresivamente el tiempo de permanencia en las mismas.

Tratamiento de la espasticidad

La espasticidad se debe a la pérdida de las vías de inhibición supraespinal sobre el arco reflejo miotático, cuanto más alto sea el nivel de la lesión mayor frecuencia tendrá la espasticidad. Si no se trata la espasticidad antes de la corrección quirúrgica de la UPP, la recurrencia es segura.

El tratamiento de elección es médico, se suele usar la asociación de diazepam (10 mg/8 horas) con baclofeno, que comenzará con 10 mg/6 horas e iremos incrementándolo hasta los 25 mg/ 6 horas.

También es posible el manejo quirúrgico mediante bloqueos nerviosos periféricos, estimuladores epidurales y rizotomías, que nunca se realizará en los primeros 18 meses después de la lesión medular, por la posibilidad de mejoría clínica.

Tratamiento de las contracturas

Las contracturas aparecen en pacientes con denervación de larga evolución y se debe a la rigidez muscular y de la cápsula articular. La aparición de contracturas en las caderas o las rodillas condicionan posturas anómalas que dificultan los cuidados de enfermería y favorecen la aparición de UPP en los trocánteres, las rodillas y los tobillos.

Cuando la terapia física y los miorrelajantes no son suficientes se debe recurrir a tenotomías de la musculatura flexora, que se realizará antes del tratamiento de la UPP.

Tratamiento de la incontinencia

La incontinencia fecal es una de los factores estadísticamente relacionados con las UPP, antes de la intervención, se debe proceder a una adecuada preparación intestinal, mediante dieta sin residuos, enemas de limpieza y, si fuese necesario, extracción manual de cualquier resto fecal, además debe reducirse el peristaltismo intestinal normal mediante el uso de opiáceos.

La incontinencia urinaria también debe controlarse con dispositivos de sondado urinario, en varones, es preferible la sonda tipo colector pero si no es posible se empleará una tipo Foley. En general se deben extremar las medidas de higiene de la zona.

Búsqueda de otros factores de riesgo

Se deben investigar otros factores de riesgo que hayan podido favorecer la aparición de la UPP o bien limitar el resultado de la cirugía. La diabetes se relaciona frecuentemente con la UPP, se debe mejorar el control de las glucemias previo a la intervención. Se buscará la presencia de anemia, debe mantenerse la hemoglobina por encima de 10 mg/dl mediante ferroterapia y en caso necesario transfusiones, etc.

Evaluación psicosocial

El factor fundamental en el resultado quirúrgico es la colaboración del paciente, no es casual que la mayoría de las UPP aparezcan durante estados depresivos del paciente. Debe buscarse activamente trastornos del ánimo y proporcionar ayuda adecuada.

Por otro lado también es fundamental que el paciente, y su entorno, aprendan a conocer las causas de las UPP y la manera de prevenirlas, en ocasiones es necesario prever desde el principio un periodo postoperatorio en un centro de readaptación especializado.

Preparación local

Solamente las UPP limpias y desbridadas por completo pueden ser operadas. Es pues indispensable obtener, por medio de cuidados locales apropiados, un desbridamiento preoperatorio completo.

Antes de programar la intervención debe existir una herida que ha empezado a curar espontáneamente, con tejido de granulación rojizo que comienza a rellenar los espacios profundos, sin restos de necrosis y nula o mínima contaminación local.

Técnicas quirúrgicas

Indicación de cirugía

En primer lugar debe decidirse la conveniencia o no del tratamiento quirúrgico. Existen una serie de casos donde no existe duda de la necesidad de cirugía, sin embargo, en la mayoría de las situaciones la indicación será relativa.

Indicaciones absolutas

  • Hemorragia arterial importante. Puede aparecer en UPP profundas que afecten a grandes vasos. Es poco frecuente ya que estos vasos suelen encontrarse trombozados.
  • Sepsis sin otro foco evidente. Se instaurará una terapia antibiótica sistémica empírica y se procederá al desbridamiento de la úlcera, dejando la cobertura para un segundo tiempo.
  • Osteomielitis con secuestros óseos. El tratamiento quirúrgico es el único capaz de obtener la curación en estos casos.
  • Comunicación de la UPP con la articulación de la cadera. Produce una artritis séptica que con frecuencia evoluciona a sepsis. En esta situación es necesario el desbridamiento de los tejidos necróticos, la extirpación de la cabeza del fémur y la instauración de un sistema de lavado continuo. Posteriormente la cavidad debe rellenarse utilizando colgajos musculares grandes como el de vasto lateral.
  • Fístulas uretrales o rectales. Son raras y aparecen sobretodo tras isquiectomías demasiado agresivas. En su tratamiento se debe contar con la colaboración de urólogos y cirujanos generales.
  • Malignización de las úlceras. La transformación maligna en las úlceras crónicas tiene una latencia media de 20 años. El tipo más frecuente es el carcinoma de células escamosas y su pronóstico es malo. Requiere la extirpación de la UPP dejando amplios márgenes libres de lesión.

Indicaciones relativas

  • Cuando la UPP no afecta al hueso esta suele curar con el alivio de la presión y medidas conservadoras, sin embargo, el periodo de tiempo necesario es muy largo oscilando entre 6 y 12 meses. El tratamiento quirúrgico en estas circunstancias pretende reducir el tiempo necesario para alcanzar la curación.
  • Lesionados medulares y politraumatizados, suelen presentar buen estado general y una esperanza de vida grande por lo que la cirugía está especialmente indicada.
  • Úlceras consecuencia de deformidades esqueléticas, ya que seguirán recidivando hasta que se solucione la causa desencadenante.
  • UPP en los ancianos. Su indicación es muy problemática ya que los mismos factores que condicionan su aparición son responsables del mal resultado quirúrgico. La cirugía se indicará solo en pacientes seleccionados que permitan la descompresión de la zona quirúrgica.
  • Dolor crónico secundario a la UPP.
  • Úlceras recurrentes.
  • Fracaso del tratamiento conservador.

Principios básicos

El tratamiento quirúrgico de las UPP sigue tres pasos básicos. En primer lugar debe procederse a la extirpación, de forma económica pero total, de la bolsa fibrosa de la UPP, para conseguir esto, sigue siendo de utilidad la técnica del “pseudotumor de Guttmann” en la que la bolsa fibrosa se determina claramente empaquetándola con compresas o gasas impregnadas en colorante, azul de metileno.

Los bordes de la herida se cortan a 2 cm del margen de la úlcera y, tras despegarlos, se suturan uno contra el otro cerrando la cavidad. Entonces se realiza la extirpación “en bloque” de la lesión con un margen mínimo de tejido sano de 2 cm, como si se tratara de un tumor, en caso de ver el colorante durante la extirpación sabemos que estamos muy cerca de la úlcera y debemos aumentar el margen.

La pieza de extirpación se debe enviar al laboratorio de anatomía patológica para descartar la degeneración maligna de la úlcera. También se puede mandar a cultivar para adoptar la antibióticoterapia postquirúrgica adecuada.

En segundo lugar, en caso de osteítis o exposición ósea, se procederá a la excisión de las prominencias afectadas, cada vez más conservadora, especialmente en el caso del isquión por los cambios en los puntos de presión que pueden originar úlceras perineales y fístulas uretrales.

Por último se debe buscar el modo de conseguir la mejor cobertura cutánea teniendo en cuenta, no solo, la cirugía actual, sino también, la posibilidad de nuevas intervenciones, dado el alto índice de recidivas de estos pacientes.

Posibilidades de cobertura cutánea

  • El cierre directo, sólo puede usarse en pequeñas úlceras superficiales. Los resultados son malos ya que crea tensión en los bordes y además las cicatrices se sitúan en las zonas de apoyo. Por ello las dehiscencias son frecuentes.
  • Los injertos cutáneos, pueden usarse en úlceras superficiales pero proporcionan una cobertura inestable, siendo un procedimiento con baja tasa de éxito, aproximadamente un 30%. Sus indicaciones se limitarían a pacientes ambulantes y como cobertura temporal en pacientes con mal estado general, que contraindique otras intervenciones, hasta conseguir la estabilización del paciente.
  • Los colgajos cutáneos, pueden usarse dependiendo de la localización, tamaño, profundidad y cirugías previas, sin embargo no consiguen rellenar los espacios muertos subcutáneos por lo que la tasa de recidivas es alta y sólo se usan ante la imposibilidad de emplear técnicas más efectivas y reparaciones secundarias.
  • Los colgajos fasciocutáneos, proporcionan una cobertura duradera, menor índice de recidivas, y producen mínimas secuelas funcionales, pero sólo logran rellenar parcialmente las úlceras de mayor tamaño.
  • Los colgajos musculares y musculocutáneos, proporcionan una cobertura excelente con un relleno adecuado de la cavidad y actividad demostrada en el tratamiento de heridas infectadas, pero dejan mayores secuelas funcionales, en pacientes ambulantes, y pueden ser atróficos en ancianos y lesionados medulares.
  • Los colgajos libres también se han utilizado cuando se carece de medios de reconstrucción local, sin embargo sus indicaciones actuales son muy limitadas.

Posibilidades quirúrgicas

En función de la localización de la UPP se describen diferentes posibilidades quirúrgicas.

Úlceras de la cintura pélvica (75%)

  • Tratamiento de las úlceras sacras: Son las más frecuentes, exponen rápidamente el hueso pero no suelen afectar al ano protegido en el pliegue interglúteo.
  • Tratamiento de las úlceras por presión isquiáticas: Aparecen fundamentalmente en pacientes sedentes. Suelen ser úlceras profundas con mínima pérdida cutánea y se consideran las UPP más problemáticas tanto por su gran tendencia a la recidiva, según las series del 50 al 75 %, como por la posibilidad de originar otras UPP sacras y trocantéreas durante el periodo de descarga isquiática.
  • Tratamiento de las úlceras por presión trocantéreas: Existen dos tipos fundamentales las laterales y las posteriores, que se complican frecuentemente con artritis séptica de cadera.
Otras úlceras por presión de la región pélvica
  • Úlceras por presión perineales: a) Posteriores: Suelen ser de pequeño tamaño y pocas complicaciones, en su reparación se utilizan sobretodo colgajos cutáneos pero en casos mayores también se utilizan colgajos miocutáneos fundamentalmente el escrotal, que proporciona una cobertura de calidad a úlceras de pequeño tamaño, y el de músculo gracilis.

b) Anteriores: Son úlceras graves que se suelen complicar con osteítis púbicas y fístulas uretrales. Se suelen producir en pacientes con osteosíntesis lumbares con anteversión de la pelvis. Para cubrir estos defectos se utilizan los colgajos del gracilis, del tensor de fascia lata y el colgajo inguinal. Si no hubiera posibilidad de utilizar estos colgajos se emplearía el de recto anterior del abdomen con pedículo distal.

  • Úlceras por presión masivas: En algunos pacientes con múltiples úlceras que han sido sometidos a numerosas intervenciones previas, de modo que se han quedado sin posibilidades locales de cobertura adecuada, puede ser necesario considerar la realización del colgajo total de muslo tras amputación, con lo que se puede obtener una cobertura de partes blandas adecuadas. Previamente deberíamos tratar la osteomielitis pélvica y las fístulas uretrales si estuvieran presentes.
Otras úlceras por presión (no pélvicas)
  • Úlceras por presión del talón (9%): Es el tipo más frecuente de UPP fuera de la región pélvica. Suelen aparecer en pacientes de edad avanzada, con pobreza vascular, por lo que solo pasan a considerarse quirúrgicas cuando existe osteítis confirmada del calcáneo o ante el fracaso del tratamiento médico adecuado, el tratamiento debe ser muy conservador, no existe indicación de desbridamiento hasta que no se constituya el surco de eliminación, la escisión precoz puede llevar a necrosis de los bordes e incluso exposición del calcáneo.
  • Úlceras por presión occipitales: Afectan principalmente a pacientes jóvenes postrados en cama por lesión neurológica aguda con limitación de la conciencia.
  • Úlceras por presión en el raquis: Son, en su mayoría, UPP en pacientes sometidos a radioterapia por metástasis óseas, muchos de ellos con osteosíntesis vertebral, y suelen afectar a dos o tres niveles, por ello requieren una cobertura amplia y de calidad.

Cuidados postoperatorios

Las medidas a tomar después de la intervención son, en gran parte, la continuación de las tomadas para preparar al paciente para la cirugía, deben mantenerse los cuidados nutricionales, psicológicos, la antibióticoterapia y las medidas médicas generales.

Posicionamiento del paciente

Debe evitarse la presión sobre el lecho quirúrgico. Para ello es importante la preparación prequirúrgica de las posiciones de descarga a utilizar y la frecuencia de los cambios posturales, normalmente cada 2 horas.

El decúbito prono es la mejor posición ya que evita las fuerzas de fricción y presión sobre el lecho quirúrgico y, además, permite un acceso adecuado a la misma. Sin embargo, puede no ser tolerable en pacientes cuadripléjicos y ancianos por el aumento de la dificultad ventilatoria. Otras posiciones de descarga que deben utilizarse son los decúbitos laterales oblicuos a 30 grados.

Monitorización postoperatoria

Es más estricta que la del postoperatorio habitual. En primer lugar debe controlarse la función ventilatoria que puede verse comprometida por el decúbito prono, la parálisis muscular propia del paciente y el uso, frecuente, de relajante musculares para prevenir los espasmos.

Por otro lado los pacientes con trauma medular presentan una especial sensibilidad a la variación de la volemia, y a los cambios ortostáticos por lo que se les movilizará con extrema precaución, debiendo controlarse las pérdidas perioperatorias de sangre y otros fluidos y reponerlas, cuidadosamente, si fuera preciso.

Por otro lado, se debe valorar, frecuentemente, la vitalidad del colgajo durante las primeras 24 horas. La complicación que más frecuentemente puede presentar el colgajo es el éxtasis venoso, podemos solventar el problema y salvar el colgajo si se libera de presión el pedículo.

Una de las causas más frecuente de compresión del pedículo es el desarrollo de un hematoma en el lecho quirúrgico, complicación posquirúrgica más frecuente. Para intentar evitar su aparición es necesario realizar una hemostasia minuciosa, se debe evitar que queden espacios muertos y es preciso colocar abundantes drenajes. Debe buscarse activamente la formación de hematomas y drenarlos cuando se presenten.

Apósitos

Se usaran apósitos absorbentes no oclusivos para mantener la herida limpia y seca, evitando la maceración. El apósito debe permitir la fácil inspección del colgajo.

Drenajes y suturas

Las intervenciones necesarias para cubrir las UPP, normalmente, originan grandes superficies cruentas que exudan en abundancia, por ello es necesario el uso de numerosos drenajes, tanto en el lecho de la UPP como de la zona donante del colgajo. En general se prefieren los drenajes no aspirativos tipo “teja” que se aboca a una bolsa de colostomía. Deben dejarse largo tiempo, al menos 10 días. En cuanto a los puntos de sutura, deben mantenerse por largo periodo de tiempo, al menos 18 días y los dejaremos aún mas en caso de hipoproteinemia.

Transferencia

El paciente deberá permanecer encamado postoperatoriamente durante un largo periodo, aproximadamente 21 días. Durante las primeras 2 ó 3 semanas no se permitirá ninguna presión sobre el lecho quirúrgico.

Si la evolución ha sido satisfactoria, a partir de ese momento se comenzará a poner en carga la zona intervenida. Se deberá incrementar progresivamente los periodos de carga comenzando por cortos intervalos de 15 minutos que se irán incrementando para alcanzar las 2 horas a las 6 semanas de la cirugía.

Como parte de este proceso de movilización postquirúrgica se enseñará al paciente como aliviar, por si mismo, la presión mediante movimientos cada 10 ó 15 minutos que posibilitan la plena perfusión de las zonas de máxima presión.

Fuentes

  • Castro Sierra, A. Evolución clínica y reparación quirúrgica de las úlceras por presión. Rehabilitación, 1976.
  • Wilk A, Bruant-Rodier C and Meyer C. Tratamiento quirúrgico de las escaras o úlceras por presión. Enciclopedia médico-quirúrgica: cirugía plástica, reparadora y estética.
  • Wikipedia
  • Monografías
  • Portales médicos