Pre y post-operatorio

Pre y post-operatorio

Pre-operatorio abarca desde que se diagnostica la enfermedad hasta que se realiza el acto quirúrgico. El objetivo es llevar al paciente al salón en las mejores condiciones psicosomáticas. Post-operatorio Se extiende desde que el paciente ocupa su cama hasta que se le de alta en consulta.

Pre-operatorio inmediato

Abarca las primeras 24 horas antes de la operación.
Factores a tener en cuenta:

• Alimentación.
• Vaciar emuntorios: sonda de Foley, enemas evacuantes (1 o 2).
• Sedación del paciente: fenobarbital, nitrazepam.
• Rasurar.
• Uso de levine.
• Uso de antibioticoterapia profiláctica: generalmente cefalosporinas, 2 horas antes de la operación y una o dos luego de la operación.

Pre-operatorio mediato

Abarca desde que se decide la intervención hasta las 24 horas antes de la operación. Factores a tener en cuenta:

• Psiquis de paciente.
• Estado nutricional: aporte proteico y vitamínico fundamentalmente.
• Estado hemático.
• Estado cardiocirculatorio: test de esfuerzo, EKG.
  

Triada de Virchow:

• Ítem de lista viñeteadahipercoagulabilidad.
• Ítem de lista viñeteadalesiones de la íntima
• Ítem de lista viñeteadaremanso venoso.
• Estado respiratorio: obesos, intervenciones de hemiabdomen superior, asma, EPOC.
• Aparato digestivo: muy importante la revisión estomatológica.
• Función hepática.
• Aparato genitourinario.
• Sistema endocrino: enfermedades del tiroides, DM, insuficiencias suprarrenales.
• Estado de la piel: dermatitis, ptiriasis, hongos.
• Reposo prolongado.

Complementarios a realizar

• Aparato respiratorio:

1. Pruebas funcionales respiratorias: si cirugía torácica.
2. Rx tórax: en pacientes > 40 años.

• ACV:

1. EKG si paciente > 40 años.

• Aparato digestivo:

1. Función hepática.

• Función renal.
• Sistema endocrino:

1. Si DM: glicemia, PTG, Benedit

• Sistema hematológico:

1. Hemograma con diferencial.
2. Coagulograma: no operar si Hb < 10g/L.

Cirugía urgente:

1. Apremiante.
2. No apremiante.

El postoperatorio se extiende desde que el paciente ocupa su cama hasta que se le de alta en consulta.

Postoperatorio inmediato:

Abarca las primeras 24 horas.

1. Posición en decúbito Fowler: la cabeza hacia el lado.
2. Ex. Complementario necesarios.
3. Signos vitales.
4. Vigilar sangramientos.
5. Calmar el dolor.
6. Alimentación.
7. Hidratación.
8. Cuidado de las sondas, levine.
9. Vigilar drenaje.

Postoperatorio mediato

1. Seguimiento de los exámenes complementarios.
2. Signos vitales según las necesidades.
3. Cura de heridas.
4. Deambulación precoz.
5. Alimentación: si tiene levine, hoja de balance hidromineral.
6. Hidratación.
7. Retirar puntos: 7 días los normales; 14 los subtotales y 21 los totales.

Complicaciones más frecuentes del postoperatorio:

Cardiovasculares

1. Paro cardiaco.
2. IMA.
3. Hemorragias.
4. Tromboembolismo pulmonar.
5. Edema agudo de pulmón.
6. Trombosis venosas.
7. Infarto pulmonar.

Respiratorias

1. Atelectasia: microatelectasias.
2. Infecciones.

Sépticas

1. Infecciones de la herida.
2. Abscesos: de la herida o de cavidades.

Genitourinarias

1. Sepsis.
2. Globo vesical.
3. Retención urinaria.

Otras

1. Evisceración.
2. Dehiscencia de la herida.
3. Dilatación gástrica aguda.
4. Ileo paralítico.

Infecciones postoperatorias:

Clasificación: a) Según la localización: 1. De la herida quirúrgica: - Celulitis. - Abscesos de la herida: superficial o profundo.

2. De otras localizaciones: 2.1 Del aparato respiratorio: - Laringitis. - Traqueobronquitis. - BNM y neumonías. - Abscesos.

2.2 Del aparato cardiovascular: - Flebitis: periféricas y piliflebitis. - Bacteriemia. - Septicemia. - Endo y miocarditis.

2.3 Sistema HLP: - Linfangitis aguda: reticular y troncular. - Adenitis aguda.

2.4 Aparato urinario: - Uretritis. - Cistitis. - Pielonefritis. - Pionefritis. - Flemón perinefrítico.

2.5 Aparato digestivo: - Esofagitis aguda. - Gastritis aguda. - Enterocolitis: submembranosa y necrotizante. - Hepatitis: sépticas y virales. - Abscesos hepáticos. - Colangitis. - Pancreatitis. - Parotiditis. - Abscesos perianales.

2.Serosas:

Peritonitis

difusa o localizada (absceso aubfrénico, del Douglas, múltiples, interasas). - Empiemas. - Pericarditis.

2.7 Del aparato genital: - Colpitis. - Metroanexitis. - Orquiepididimitis. - Vaginitis.

2.8 Sistema nervios: - neuritis. - Meningitis. - Encefalitis. - Abscesos cerebrales. - Tétanos.

2.9 SOMA: - Sinovitis aguda. - Osteomielitis. - Tenosinovitis. - Artritis.

b) Según el agente patógeno: 1. Bacterianas: - gérmenes aerobios. - Gérmenes anaerobios - Gérmenes mixtos. 2. Virales. 3. Hongos.

Factores que intervienen:

1) Microbianos: - Número de gérmenes. - Virulencia. - Vías de contaminación: directa o indirecta. 2) Huésped: a) Factores generales: - Disminución del aporte de fagotitos. - Fagocitosis anormal. - Muerte intracelular anormal de las bacterias. - Factores séricos anormales. b) Factores locales de baja defensa: - Irrigación deficiente. - Cuerpos extraños. - Hematomas. - Tejidos desvitalizados. 3) Ambiente.

Riesgo quirúrgico: Es el posible riesgo o peligro que amenaza al paciente que será sometido a una operación. A) Riesgo en el RN: - Más susceptibles a las pérdidas de calor y a los cambios de temperatura ambiental. - Músculos respiratorios leves: respiración fatigosa, propensos a hipercapnia. - Secreciones bronquiales abundantes y poca fuerza para expulsarlas (favorece complicaciones y espasmo laríngeo). - Abdomen corto y prominente: el hígado ocupa gran parte de él. - Epiplón poco desarrollado: disminuye la protección. - El apéndice en ocasiones es subhepático y refleja los síntomas hacia el cuadrante superior derecho.

Diarreas y vómitos frecuentes

Se deshidrata fácilmente y hay alteraciones de los electrolitos y el equilibrio ácido base. La sudoración es abundante y la diuresis exagerada, lo que también contribuye a este proceso. - El niño no elimina grandes cantidades de sales: puede desarrolla edemas, sobrehidratación. - Sistema termorregulador deficiente: fiebre elevada frente a infecciones ligeras. - Pobre almacenamiento de glucógeno por lo que es muy importante ser cuidadosos con la alimentación. - Pequeño volumen sanguíneo: 30-50ml equivale a 500ml en el adulto. - Metabolismo basal elevado. - Son vulnerables a traumas e infecciones, fundamentalmente respiratorias. - Contraindicada la anestesia local. · Postoperatorio: - Decúbito lateral izquierdo. - Alimentación con agua azucarada o jugo de naranja tan pronto salga de la inconsciencia. B) Riesgo en el anciano: - Enfermedades de base. - Deficiencias metabólicas: hipovitaminosis, hipoproteinemia y anemia. - Alteraciones arteriales. - Tendencia a los edemas: nutricional, circulatorio, renal. - Baja resistencia a las infecciones: inmunodeprimidos. - Indicar antibioticoterapia profiláctica. - Complicaciones frecuentes: neumonías. C) Riesgo en el diabético: · Cuándo operar al diabético: - Cirugía de urgencia: normalizar glicemia, suprimir acidosis, restaurar en lo posible los trastornos metabólicos y nutricionales. - Cirugía electiva: controlar DM, restaurar al máximo las reservas (glucógeno, vitaminas, minerales). · Normas generales:

Dieta en el preoperatorio

- Alimentos hervidos, asados poco condimentados. - Se alimentarán hasta 6-8 horas antes de la operación. - Ayunará solo cuando sea imprescindible.

En el postoperatorio:

- Si es por vía oral: 1er día líquidos, leche descremada, cereales hervidos. 2do viandas, cereales… No menos de 200g de carbohidratos al día. - Parenteral: es obligatoria en pacientes con nutrición deficiente de larga evolución, deshidratación, tto insulínico. 2. Vitaminas: por unos cuantos días antes y después de la operación: complejo B, vitamina C, A, K, extracto hepático. 3. Proteínas: carne, leche, huevos, trigo, soya. Si hipoproteinemia, plasma 4. Balance hidroelectrolítico. 5. Insulina: cuando se controla con dieta y tabletas, se administra 1 unidad de insulina simple o regular por cada 5-6g de glucosa 5%. De ser necesario se añaden dosis cada 4-6 horas por vía SC. 6. Anestésicos: - Regionales: procaína o novocaína, lidocaína, tetracaína... son bien tolerados. - Generales: en orden de tolerancia: óxido nitroso, barbiturados, fluothane, ciclopropano (ligeramente hiperérgico), y éter, tricloroetileno y cloroformo que son poco usados e intensamente hiperérgicos. 7. Relajantes musculares: al combinarlos con los anestésicos facilitan los planos de anestesia superficial. 8. Medicación pre-anestésica: debe ser ligera, se prefieren los vagolíticos (atropina), antihistamínicos (prometacina). Disminuye la descarga adrenal y evita la depresión interna del paciente.

D) Riesgo en el obeso: - Vida sedentaria. - Respiración superficial y disneica: hipoventilación pulmonar, hipoxia crónica, hipercapnia. - Insuficiencia cardiaca por infiltración grasa. - Insuficiencia hepática por infiltración grasa. - Tienen menos sangre por kg de peso (60ml vs 85ml) que el individuo no obeso. - Frecuentemente se asocia a DM, afecciones cardiocirculatorias y renales. - Técnicamente son dificultosas las intervenciones por el grosor de los planos, por la infiltración masiva de epiplones y mesos, por la presión intraabdominal muy elevada y por la anestesia mal tolerada. - Frecuentemente se complican:

• Por mala ventilación pulmonar.
• Citosis.
• Insuficiencia cardiaca derecha por hipertensión pulmonar (HTP).
• Trombos: por su peso es muy difícil la movilización precoz.
• Infecciones de la herida.
• Desunión de las suturas.
• Tienden a desarrollar hematomas y colecciones de serosidad y grasa licuada entre los planos de sutura.

E) Riesgo en el cardiópata: · Complicaciones frecuentes: - Tromboembolismos. - Infecciones. - Hemorragias. - Shock. · Cardiopatías en relación con el riesgo: - IMA. - Cardiopatía coronaria. - Valvulopatías reumáticas. - Arritmias y bloqueos: no constituyen contraindicaciones quirúrgicas, tener cuidado con los bloqueos de rama o auriculoventriculares. - HTA. · Pre-operatorio: - Cardiotónicos. - Diuréticos. - Restricción de sal. - Reposo físico. - Estado psíquico del paciente: evitar la ansiedad. - Constatar posible existencia de dolor precordial. - Combatir insomnio: fenobarbital.

F) Riesgo en el desnutrido: - Convalecencia prologada por complicaciones: Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. Cicatrización lenta de los tejidos con dehiscencia de la sutura. - Aporte diario de 4000 calorías. - Tranfusiones cada 2-3 días. - Tratamiento con hierro si anemia hipocrómica. - Si Hb <10g/L no realizar cirugía electiva. - Vitaminoterapia.

Preparación de colon: Puede ser: - Rápida: 48-72 horas. - Prolongada: hasta 6 días. 1. Dieta pobre en residuos hasta el día antes de la operación en el que solo se administran líquidos. 2. Inhibición de la flora intestinal: - Neomicina. - Talilsulfatiazol. - Succinilsulfatiazol. - Neomicina + talilsulfatiazol. 3. Limpieza mecánica: - Enema evacuante diario: SSF 1000ml por 6 días. - Aceite de ricino: 60ml el 1er día de preparación y 60ml 48 horas antes de la intervención. 4. Vitaminoterapia: vitamina K fundamentalmente: 10mg/día IM.

Fuente

Libro de Cirugía. Tomo I. Dr.Alejandro García Gutiérrez y Dr.Gilberto Pardo Gómez