Otomastoiditis aguda

Otomastoiditis aguda

Otomastoiditis aguda. Es el objetivo de este trabajo presentar una patología ótica que si bien no es actualmente muy importante por su frecuencia, sí lo es por su alta morbilidad.

Diagnósticos diferenciales.

Es un cuadro clínico muy típico. Realmente es de difícil confusión, pero se ha propuesto diferenciarlo de:

1-otras complicaciones de la otitis media

2-patología del conducto auditivo externo: otitis externas difusas

3-patología del pabellón: erisipela y pericondritis

Prevención.

La otomastoiditis aguda es una complicación de la otitis media, por lo que la mejor prevención es la prevención y el correcto tratamiento de la misma, así como la corrección de los factores que aumentan el riesgo de desarrollo de una infección mastoidea. Se ha propuesto el uso de la vacuna antineumócoccica. Hay un trabajo norteamericano que postula una menor incidencia de otitis media aguda en niños vacunados, pero tanto las vacunas en estudio como la que actualmente se utilizan están destinadas al control de la meningitis y no a la prevención de la OMA ni de sus complicaciones. Con respecto a la vacuna anti-Haemofilus, ésta ha reducido la incidencia de otitis media pero dicho agente no es considerado el principal agente de la otomastoiditis. Autores como Bluestone y Klein proponen realizar quimioprofilaxis antibiótica para la otitis media aguda en los pacientes con tres episodios de otitis media aguda en los últimos seis meses o cuatro en el último año. Dicho autor afirma que, según los estudios realizados, los niños mas pequeños son los más beneficiados y que el efecto de la quimioprofilaxis dura varios meses después de la última dosis. El sugiere utilizar sul-fonamidas o amoxicilina a mitad de la dosis terapéutica una vez por día durante 6 me-ses . No hay estudios sobre el efecto de esta quimioprofilaxis en la incidencia de la otomastoiditis aguda pero, aunque disminuya los episodios de otitis media, valdría preguntarse si la misma no actuaría a favor del desarrollo de una "masked mastoiditis". Respecto al tratamiento de la otitis media, es fundamental el diagnóstico correcto de la misma. El uso de antibióticos para su tratamiento es defendido y atacado por distin-tos autores. Un estudio israelí propone la realización de miringotomía en aquellas otitis que no presentan perforación timpánica como forma de prevención de la mastoiditis . Por otro lado, no se puede negar la relación entre la desnutrición y esta patología por lo que una dieta saludable, mejoraría la perspectiva de esta enfermedad, así como la de la mayoría de las enfermedades infecciosas. Todos los centros concuerdan en la importancia de corregir los factores predisponentes. Gran parte de esto depende de un sistema de salud de características tales que permita a la población de riesgo acceder no sólo al diagnóstico sino también al tra-tamiento. La adenoidectomía y la mastoidectomía, en los casos indicados, no deben posponerse hasta que aparezcan complicaciones. También la hipoacusia o la cofosis pueden ser consecuencia de una otomastoiditis y, desde un punto de vista exclusiva-mente económico, un sistema preventivo sería mas accesible que la búsqueda de soluciones a secuelas .

Tratamiento:

El tratamiento puede ser médico o médico y quirúrgico. Es importante también tratar los factores predisponentes.

Tratamiento médico:

1- Internación del paciente

2- Si no hay otorrea, debe realizarse una paracentesis a fin de permitir tanto el drenaje como la aireación del oído medio. Se debe realizar siempre que se presente como absceso subperióstico. En la Encyclopedie incluso se sugiere en algunos casos colocar tubos de ventilación transtimpánicos tanto para facilitar el drenaje como para ventilar la mastoides. Además de realizar la miringotomia por la técnica clásica, se ha propuesto realizarla con láser.

3- Cultivo y antibiograma. No debe olvidarse que un factor predisponente de las oto-mastoiditis es el uso irracional de antibióticos, por lo que los gérmenes pueden presentar resistencia al tratamiento que inicialmente se decida instaurar.

4- Antibioticoterapia. Debe cubrir un gran espectro. La mayoría de los autores sugieren el uso de la vía parenteral. Con respecto al antibiótico de elección, si bien por ser los mismos agentes etiológicos el esquema podría ser semejante al de la otitis media aguda, la aparición de esta patología en forma secundaria a terapias antibióticas inadecuadas, el aumento de la resistencia tanto del Neumococo como del Estreptococo -sus principales agentes y la gravedad de sus complicaciones, hace que se prefiera o drogas bactericidas de alto espectro o combinar antibióticos. Algunos sugieren el uso de una cefalosporina (Cefotaxima) con un aminoglucósido. Otros proponen, si es secundaria a otitis media aguda, usar ceftriaxona IV por 7 días y continuar luego con ceftriaxona intramuscular o con acetilcefuroxima vía oral . Cuando es secundaria a OMC se ha propuesto el uso combinado de ceftozimina + ornidazol IV por 7 días y continuar luego con ciproflitocina + metronidazol. Bluestone propone combinar alguna penicilina penicilinasa resistente (Nafcilina u Oxacilina) con un aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina o Amikacina) Ante la sospecha de una Pseudomona, se puede agregar gotas locales con cipro-floxacina o con rafocilina.

5-Tratamiento médico del factor clínico predisponente. Se incluye aquí el tratamiento de la anemia carencial y el déficit ponderal, así como el de la leucemia, etc.

6-Limpieza del conducto diaria. No sólo colabora con la buena evolución de la pato- logía sino que también permite administrar antibióticos locales y controlar la evolución del paciente.

Tratamiento quirúrgico:

1-Mastoidectomía. La mastoidectomía simple es una cirugía originalmente desarrollada para el tratamiento de esta entidad. Se debe diferenciar entre la mastoidectomía de urgencia y la programada. La cirugía de urgencia esta indicada si aparecen complicaciones. Lo ideal es realizar la mastoidectomía, si ésta es necesaria, cuando el estado general del paciente haya mejorado con el tratamiento médico. Generalmente basta con una mastoidectomía simple pero cuando la patología predisponente es un colesteatoma puede ser necesario realizar una mastoidectomía radical. Crabtree propone como criterios de indicación de mastoidectomía en estos pacientes: -otorrea > 2 semanas pese a tratamiento antibiótico -signos y síntomas de mastoiditis -radiología con signos de lesión ósea -signos de complicación. El mismo autor no sugiere la mastoidectomía si el cuadro resuelve con tratamiento médico. Papparella indica la mastoidectomía simple o cortical en todo paciente con mastoiditis aguda con complicaciones inminentes o coexistentes o en aquel donde el cuadro no resuelve con tratamiento antibiótico y miringotomía.

2- Drenaje. En fase aguda puede colocarse un tubo de drenaje a nivel de la mastoides, a través del cual puede realizarse al mismo tiempo lavajes locales con soluciones con antibióticos -rifampicina, por ejemplo-. Ante un absceso subperióstico se sugiere realizarlo abordándolo a través de una incisión posauricular. Algunos autores consideran que en menores de 4 años, debido a la falta de neumatización de la mastoides, la simple incisión retroauricular y drenaje, evita realizar una mastoidectomía.

3-Adenoidectomía: si bien no es un tratamiento directo de la mastoiditis la alteración de la ventilación del oído medio es sin duda una factor fundamental en el desarrollo de procesos infecciosos en el mismo. Algunos autores sugieren realizarla en todos los casos de otitis recurrente. Otros prefieren limitar su uso a aquellos casos donde la hipertrofia adenoidea sea causa probada de disfunción tubaria.

Complicaciones:

La frecuencia de complicaciones varía según los estudios. En un estudio realizado en USA,18% de 17 niños presentaron complicaciones . Un estudio portugués publicado en el 2000, da a conocer que el 13,9% de los 43 pacientes estudiados presentó complicaciones: uno de ellos paralisis del VII y 5 de ellos altera-ciones del sistema nervioso central . Por otro lado, un estudio taiwanés habla de pér-dida auditiva en el 31,6% de los casos; 21,1% de meningitis, 2 de 21 casos presentaron un absceso subperióstico y 1 paciente presentó un absceso cerebral .

Petrositis:

Consiste en la extensión de la inflamación del oído medio o de la mastoides a las celdillas neumatizadas del apex petroso, por difusión directa o por tromboflebitis a través de los pequeños canales vasculares del hueso temporal. Se ha visto en estos pacientes una mayor incidencia del Haemofilus como agente infeccioso en relación con la otomastoiditis, pero los otros agentes también pueden causarla. Se la considera paralela a la mastoiditis, ya que el apex forma parte de la mastoides, aunque solo se encuentre neumatizado en un 30% de la poblacion. Su afección se manifiesta por la tríada de Gradenigo: dolor retroorbitario debido a la irritación del V-, otorrea y parálisis del VI. El tratamiento es quirúrgico.

Parálisis del VII:

De instalación brusca, toca los dos territorios del facial. Se presenta con más frecuencia en pacientes con dehiscencia del acueducto de Falopio, osteítis o colesteatoma asociados a la erosión de las paredes del canal a nivel de la segunda porción. Mejora en casi todos los casos con la mastoidectomía.

Laberintitis:

Generalmente es por inflamación y no por infección. El paciente presenta vértigo, hipoacusia, acúfenos y alteraciones neurovegetativas. El examen físico revela nistagmus horizontal rotativo del lado afectado si existe irritación y del lado sano si hay destrucción del laberinto. Es una indicación quirúrgica para el tratamiento. Es de mal pronóstico auditivo y su aparición aumenta la posibilidad de que aparezcan complicaciones intracraneales.

Complicaciones intracraneales:

Se incluye aquí la meningitis, la encefalitis, el absceso cerebral, el empiema subdural y el extradural, la tromboflebitis del seno lateral y la hidrocefalia. Un estudio americano reciente realizado sobre 118 niños halló un 6,8% de frecuencia para estas complicaciones. La meningitis se presenta por un síndrome meníngeo con cefalea, rigidez de nuca, vómitos, al estado general. La punción lumbar muestra un líquido cefalorraquídeo de características purulentas. Además de instaurar el tratamiento antibiótico debe realizarse la mastoidectomía. La encefalitis hipertensiva se corresponde con edema y necrosis cerebral con sin trombosis venosa. El daño en la región temporal se manifiesta por cefalea, fiebre, convulsiones y signos de déficit neurológico así como alteración de la conciencia. La Tomografía Computada de Encéfalo pone en evidencia una zona de hipodensidad homogénea. Evoluciona hacia la formación de un absceso. También puede comprometer cerebelo o tronco. Esta contraindicada la punción lumbar y se debe tratar médicamente. El absceso cerebral (temporal o cerebeloso) frecuentemente latente o poco sintomático puede manifestarse sólo por cambios de carácter o por algunos signos meníngeos, muy raramente da síntomas típicos. Se lo diagnostica tomográficamente y debe ser evacuado por punción. El empiema subdural es raro. Consiste en una colección de tejido purulento entre la duramadre y la aracnoides. Cuando se presenta al cuadro infeccioso se añade un síndrome meníngeo, hipertensión endocranenana y déficit neurológico. En la Tomografia Computada se observa una imagen hipodensa rodeada de una hiperdensa luego de la inyección de contraste. Generalmente, mejora con tratamiento médico. El empiema extradural se ubica entre el cráneo y la duramadre, a veces se descubre durante la mastoidectomía. En la Tomografía Computada se observa una imagen hipodensa que se tiñe con el contraste. El tratamiento consiste en la antibioticoterapia y la evacuación quirúrgica. La tromboflebitis del seno lateral frecuentemente no da grandes síntomas y suele ser un hallazgo intraquirúrgico. Cuando da síntomas, el paciente suele presentar dolor en la región del trayecto superior de la yugular interna, alteración del estado general o signos meníngeos. Un estudio brasileño del año pasado la presenta como la menos frecuente de las complicaciones. Muy raramente se puede desarrollar una hidrocefalia por bloqueo del retorno venoso o por alteración de la reabsorción del LCR. En la mayoría de estos casos, el tratamiento combinado médico y quirúrgico es exitoso.

Complicaciones regionales:

Actualmente, gracias a los antibióticos, son extremadamente raras. Se incluye en este grupo la mastoiditis de Bezold, el pseudoBezold, los absesos la-terofaríngeos y retroestíleos, la supuración temporal y el absceso de nuca o de Citelli. La mastoiditis de Bezold, no es sino un absceso cervical del músculo esternocleidomastoideo, que se produce por difusión de la infección a través de la cisura mastoidea. Cuando el músculo afectado es el digástrico, se habla de pseudoBezold. En ambos casos, el paciente presenta dolor en el apex mastoideo, masa fluctuante a nivel del músculo correspondiente y tortícolis. Su presencia es indicación de mastoidectomía y exploración para drenaje de absceso cervical. Tras la cirugía se deja un tubo de drenaje por 48 hs y se cubre con antibióticos. Tanto el absceso laterofaríngeo como el retroestíleo deben sospecharse en pacientes con alteraciones deglutorias, trismus y dolor faringeo. El examen de fauces muestra una tumoración faringea posterior que empuja la amígdala hacia abajo y adelante.

Nuestra experiencia

Quiero compartir mi experiencia de cinco casos de otomastoiditis aguda atendidos en el HIGA Evita de Lanús entre finales de 1998 y enero de 2001. Todos los niños pertenecían a zonas socialmente conocidas como "villas miseria" de la zona sur del Gran Buenos Aires. Todos ellos formaban parte de familias numerosas. Fueron tres niños y dos niñas, entre 5 y 11 años. Los cinco referían otitis de largo tiempo de evolución. Tres de ellos presentaban un colesteatoma, dos no pudieron ser investigados. De los tres primeros, a dos se les realizó drenaje y posteriormente mastoidectomia radical. No volvieron a control. La tercera no vino más a control luego de que, al ceder el cuadro agudo, fue externada. En dos de los casos, los padres se negaron a la internación de sus hijos. La evolución de uno de estos dos casos nunca la supimos, ya que nunca retornó a la consulta. Del otro, constatamos la mejoría en el control que se hizo al otro día y nunca más se presentó. Los cinco casos llegaron a la guardia en horario vespertino -lo que en nuestro Hospital equivale a decir que no hubo posibilidad de realizar cultivo al momento de ingreso-. De los dos casos operados, el cultivo dio (+) para Pseudomona aeruginosa. Se los trató con ceftriaxona + ornidazol con buena evolución. La tercer paciente internada se trató con Acantex® . Los dos que llegaron sin perforación timpánica, los mismos cuyos padres no permitieron la internación, fueron tratados con amoxicilina + ácido clavulánico y corticoides. La única que volvió a control tuvo buena evolución. Un niño presentó complicaciones: una parálisis facial que cedió con el drenaje. En otro de los niños hubo una alteración en los valores de las enzi-mas hepáticas luego del inicio del tratamiento, que normalizaron tras la suspensión del ornidazol. En cuatro de los casos, uno de am-bos progenitores nunca se hizo presente, en el que ambos se hicieron presentes, el pa-dre vino a ver al niño por primera vez al 10º día de internación. En uno de los casos hu-bo que retirar a la madre de la habitación en los horarios de comida ya que la misma comía el alimento del niño, la misma madre no nos autorizaba a operar al niño ya que no entendía por qué era malo que le supurara el oído. En resumen, nuestra experiencia parece indicar que la mastoiditis en nuestro medio es un problema sociocultural, un producto de la pobreza, de la falta de acceso a la información por parte de los padres ,sea porque la misma no existe o porque el nivel educativo de los mismos no les permite comprenderla, la desnutrición y la gran dificul-tad para acceder a un Servicio Otorrinolaringológico . Los médicos del Servicio no registran casos de otomastoiditis en su atención privada en la misma zona geográfica durante el mismo período.

Conclusiones:

La otomastoiditis aguda es sin duda un diagnóstico a tener presente en nuestra práctica medica. Es una entidad asociada a una de las patologías más frecuentes en nuestra Especialidad que es la inflamación del oído medio. Pese al paso del tiempo y a que su incidencia ha disminuído junto con la de las otras complicaciones de la OMA desde el desarrollo de drogas efectivas frente a la acción bacteriana, aún pueden concurrir casos a nuestra consulta ya que según lo que parecen indicar los estudios más recientes, en la última década ha habido un aumento de los mismos-. Paradójicamente las dos situaciones no biológicas asociadas a su aparición son extremas : por un lado se encuentran los países donde el desarrollo económico social permite una estricta vigilancia de la evolución de los pacientes al punto de poder dejar la OMA a su evolución natural y por el otro la realidad económica de los países menos afortunados donde el acceso al sistema de salud no es óptimo y donde numerosas veces los tratamientos antibióticos no se inician o no se completan por carencias económicas. En esos sectores sociales a la falta de medios para adquirir el antibiótico se debe sumar falta de alimentación, carencia de higiene, falta de control de salud y situaciones de precariedad cultural . Su diagnóstico es de vital importancia para la evolución del paciete ya que sus complicaciones son de alta morbimortalidad, e incluso mortalidad. Su aparición debe comprometernos a un estudio completo de un paciente cuyos factores predisponentes pueden variar de una insuficiencia tubaria a una leucemia, por lo que el estudio del mismo debe ser exhaustivo. No existe una profilaxis totalmente efectiva para prevenir la aparición de este cuadro pero sin duda el control de la OMA y el estudio y control de los factores predisponentes en nuestro medio la desnutrición y la falta de información-, podrían actuar favorablemente. Debe además realizarse un control de la población de riesgo pacientes con Insuficiencia Ventilatoria Nasal o con Otitis Media Crónica Colesteatomatosa- de los que se debe solucionar la patología de base antes de que se presente una complicación. A más de medio siglo del retroceso estadístico de esta patología, la falta de información sobre la misma hace que el control de la OMA se haya transformado en un hecho banal y que muchas veces el paciente se automedique y concurra al médico recién cuando por aparición de sus complicaciones el cuadro se torna grave. Quizás, así como nuestros colegas que iniciaron el siglo XX lograron hallar solucio-nes a través de los antibióticos a cuadros ya establecidos, sea nuestra tarea encontrar una solución para que estos ya no se manifiesten.

Fuentes

• Encefalopatía hepática en el hospital
• índrome del ovario poliquístico (SOP)
• Disponibilidad de profesionales de la salud en el mundo
• "La medicina no se puede hacer bien si uno escucha a un paciente diez minutos"
• Cuadernos de consulta rápida en Infectología.