Hipertensión asociada al embarazo

Hipertensión asociada al embarazo

La hipertensión complica aproximadamente el 10 % de todos los embarazos. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) reconoce cuatro categorías de hipertensión asociada al embarazo: 1) Hipertensión crónica (fundamentalmente esencial o idiopática); 2) preeclampsia;
3) preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica, y 4) Hipertensión transitoria (también llamada hipertensión gestacional)

Preeclampsia y eclampsia

La preeclampsia es una enfermedad específica del embarazo que cursa con aumento de la Presión arterial (PA) junto con proteinuria (0,3 g o más en orina de 24 h), edema (hinchazón clínicamente evidente) o ambos. Los criterios de la PA son tanto un aumento de la PA sistólica de 30 mmHg o más como un aumento de la PA diastólica de 15 mmHg o más sobre los valores previos (las cifras de
PA previas al embarazo o los valores medios registrados antes de las 20 semanas de la gestación).18 Si no se conoce la PA previa, los registros de 140/90 mmHg o superiores se consideran suficientes para cumplir los criterios de PA de la preeclampsia. En las mujeres con hipertensión crónica el
diagnóstico de preeclampsia sobreañadida se basa en el mismo aumento de la PA sistólica o diastólica más la presencia de proteinuria o edema. La incidencia de preeclampsia registrada es del 2,6-7,0% de todos los embarazos. Los factores de riesgo para la aparición de preeclampsia son las edades jóvenes (es de dos a tres veces más frecuente en las adolescentes de menos de 15 años), las mujeres sin pareja, la preeclampsia previa (sobre todo si el episodio preeclámptico previo se asoció a un niño con bajo peso al nacer), el embarazo gemelar (riesgo cinco veces mayor), la hipertensión crónica, la diabetes mellitus pregestacional, las Enfermedades vasculares del colágeno, la mola hidatidiforme grande y de rápido crecimiento (riesgo 10 veces mayor) y el embarazo actual complicado por hidropesía fetal. También existen evidencias de que la tendencia a la preeclampsia puede ser hereditaria. Para la eclampsia, una edad materna inferior a los 20 años se asoció con un riesgo casi 5 veces mayor; en cambio, la raza y el estado marital no se asocian con el aumento del riesgo de eclampsia.

Fisiopatología

El vasospasmo y la hipoperfusión secundaria de los Órganos vitales son los cambios patológicos básicos de la preeclampsia. El conocimiento de la etiología y las secuelas de este síndrome ha sido uno de los rompecabezas más notables de la Obstetricia. El modelo propuesto por Roberts y
Redman ha incorporado varias teorías basadas en investigaciones sólidas y con tan sólo algunas lagunas no demostradas por la evidencia. La invasión vascular por el trofoblasto ocurre por debajo del lugar de implantación en dos fases. La primera fase ocurre entre las semanas 10 y 16 y la segunda entre las semanas 16 y 22. Parece ser que en las pacientes con preeclampsia fracasa en esta segunda fase de invasión trofoblástica. Por lo tanto, es esencial encontrar marcadores precoces para instaurar medidas profilácticas antes de que aparezca el síndrome clínico (al final del segundo trimestre de la gestación). Un modelo alternativo, basado en mecanismos inmunológicos, está apoyado por varias evidencias, como que la preeclampsia se asocia a las primíparas (riesgo 10 veces mayor), al aumento de la masa trofoblástica, a los embarazos con un compañero sexual diferente, a la exposición a una cantidad baja de Esperma y a embarazos logrados tras inseminación artificial o donación de ovocitos. El desencadenamiento de la agresión inmunológica parece ser el componente citotrofoblástico de las arteriolas placentarias, que se alteran durante la invasión originando una Vasculitis inmune y la lesión o activación secundaria de las células endoteliales (o ambas a la vez).

Diagnóstico

El diagnóstico de la preeclampsia se basa en el control rutinario de las mujeres embarazadas para detectar síntomas, signos y alteraciones de las pruebas de laboratorio. Este diagnóstico tiene una importancia crucial, ya que la preeclampsia puede ocasionar dos complicaciones que suponen una amenaza para la vida: la eclampsia y un síndrome caracterizado por Anemia hemolítica, disfunción hepática y trastornos de la coagulación (síndrome HELLP). La preeclampsia presenta un amplio espectro clínico que va desde formas leves a graves. Los signos clínicos son una elevación de la PA (como ya se ha descrito) registrada al menos en dos ocasiones con 6 horas de diferencia como mínimo, proteinuria (por lo general, un signo tardío que cursa junto a 30 mg/dl o 1 o más en la tira reactiva de una muestra de orina recogida al azar) y un edema clínicamente evidente. El edema también puede manifestarse
como un rápido aumento de peso sin hinchazón precisa. Aunque el aumento de la PA suele aparecer después de la mitad de la gestación, puede manifestarse antes en mujeres con mola hidatidiforme e Hidropesía fetal no inmune. Los síntomas se observan sobre todo en la forma grave. En la preeclampsia grave son frecuentes los trastornos visuales, pero son raras la ceguera o las convulsiones asociadas.18 La convulsión eclámptica suele estar precedida de cefalea, trastornos visuales, dolor epigástrico e hiperreflexia, aunque también pueden aparecer convulsiones en pacientes aparentemente estables y con elevaciones mínimas de la PA. El síndrome HELLP, que cursa con hemólisis intravascular, aumento de las enzimas hepáticas y un recuento de plaquetas bajo, aparece habitualmente al principio del tercer trimestre de la gestación: en el 70 % de los casos se produce antes de iniciarse el parto, y en el 30 %, después. Se manifiesta aproximadamente en el 10 % de las mujeres con preeclampsia grave y es más habitual en las mujeres blancas, mayores y multíparas con preeclampsia y en las que han sido diagnosticadas tardíamente.20 Los síntomas son dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho (90 %), malestar general (90 %), cefalea (50 %) y náuseas y vómitos (45-86 %). Los hallazgos físicos son una PA diastólica superior a 110 mmHg (68 %), edema (55-67 %), molestias a la palpación del hipocondrio derecho (86 %) y hepatosplenomegalia ocasional. El análisis de orina suele mostrar proteinuria de más de 2 (85-95 %). Nunca se insistirá bastante en la importancia de la identificación precoz de este síndrome. La mortalidad materna es del 3,3 %, a menudo asociada a Coagulopatía intravascular diseminada(CID) (38 %). La mortalidad perinatal es del 37 %, con un40 % de niños nacidos antes de las 30 semanas de gestación. En las mujeres de alto riesgo con PA normal las pruebas de laboratorio sugeridas son el hematocrito, la hemoglobina, el recuento de plaquetas, la creatinina sérica y el nivel de ácido úrico. Se recomienda realizar una ecografía inicial para evaluar el crecimiento fetal posterior en ambos grupos de mujeres. Aunque la preeclampsia debe ser considerada siempre como una enfermedad potencialmente peligrosa, son particularmente preocupantes los siguientes signos: a) PA sistólica de 160 mmHg o superior o PA diastólica de 110 mm Hg o superior; b) proteinuria de 2 g o más en orina de 24 horas; c) creatinina sérica superior a 1,2 mg/dl; d) recuento de plaquetas inferior a 100.000/ml; e) aumento de las Enzimas hepáticas; f) cefalea u otros trastornos cerebrales o visuales; g) dolor epigástrico; h) hemorragia retiniana o edema papilar, e i) edema pulmonar.

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