Ácido nicotínico
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La asociación a dosis fijas de ácido nicotínico de liberación prolongada con laropiprant (AN/LA) ha sido autorizada para el tratamiento de las dislipidemias, especialmente la de tipo combinada mixta (que cursa con aumento de las concentraciones de colesterol-LDL y de triglicéridos, y disminución de colesterol-HDL), y para la hipercolesterolemia primaria (heterocigótica familiar o no familiar). AN/LA debe utilizarse en combinación con estatinas cuando éstas muestran un efecto hipocolesteromiante insuficiente. La monoterapia únicamente está indicada cuando las estatinas no son toleradas, o no están indicadas. El tratamiento hipolipemiante debe acompañarse con medidas dietéticas y ejercicio.
Sumario
CÓMO ACTÚA
El ácido nicotínico (AN) a dosis superioresa 1g/d– inhibe la liberación de ácidos grasos del tejido adiposo, reduciendo las concentraciones plasmáticas de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), colesterol total (CT), colesterol asociado a lipoproteínas de muy baja densidad (c-VLDL), apolipoproteína B (apo B, la principal proteína LDL), triglicéridos (TG) y lipoproteína (a) (partícula LDL modificada); así mismo, incrementa las concentraciones de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y apolipoproteína A-I (apo A-I), principal componente proteínico de las HDL. También inhibe la lipogénesis de novo, y la esterificación de ácidos grasos a TG en el hígado .Por su parte, LA es un antagonista potente y selectivo de los receptores de prostaglandina D2 de la piel, capaz de reducir la frecuencia e intensidad de los sofocos asociados al tratamiento con AN, mediados principalmente por la liberación de esta prostaglandina.
EFICACIA
El tratamiento con AN, en monoterapia y bajo forma de liberación inmediata, ha mostrado un modesto efecto de reducción del riesgo de nuevos episodios de infarto de miocardio no mortales en varones de 30-64 años. Utilizado en monoterapia o en asociación (con resinas o estatinas), ha mostrado cierto efecto favorable sobre la aterosclerosis y sobre la incidencia de complicaciones cardiovasculares relacionadas; si bien, los datos provienen de estudios que presentan limitaciones metodológicas. Con relación a la asociación AN/LA, se han realizado dos ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego, en pacientes con hipercolesterolemia primaria o hiperlipidemia mixta, de 12 y 14 semanas de duración. La variable principal fue la reducción del c-LDL, y como variables secundarias figuraban las modificaciones de ciertos parámetros del perfil lipídico: TG, c-HDL, etc. En el primer ensayo, AN/LA redujo significativamente más que el placebo los niveles de el c-LDL y TG, y aumentó más los de c-HDL; sin mostrar diferencias frente a AN en monoterapia. En el segundo, la combinación de AN/LA + simvastatina se mostró superior, en cuanto a reducción del c-LDL y TG, y aumento de c-HDL, respecto a AN/LA en monoterapia y a simvastatina en monoterapia.
SEGURIDAD
Los sofocos (enrojecimiento, calor, prurito y hormigueo) constituyen el efecto adverso más frecuente (12,3% con AN/LA vs 22,8% on AN en monoterapia), causando el abandono del tratamiento en un 7,2% de los pacientes tratados con AN/LA, frente a un 16,6% asociado a AN, y el 0,4% a placebo + simvastatina. No obstante, la administración de AN/ LA también se ha asociado a otros efectos adversos como: hipersensibilidad con angioedema, prurito, eritema, parestesia, vómitos, urticaria, disnea, náuseas, incontinencia urinaria y fecal, sudor frío, etc. El tratamiento con AN/LA se ha asociado con mayor frecuencia que AN solo al aumento de los niveles de transaminasas (>3 veces los normales), alteraciones musculares con aumento clínicamente relevante de la CPK, y algún caso de rabdomiólisis. También se han descrito casos de alteraciones de la coagulación; elevaciones de la glucosa en ayunas (incremento medio de aproximadamente 4 mg/dl); y, a un aumento medio del 0,2 % de la HbA1c en pacientes con diabetes.
OTRAS ALTERNATIVAS
Las estatinas son consideradas actualmente los fármacos de elección para el tratamiento de las dislipidemias. Cuando las estatinas son insuficientes o no estás indicadas, los fibratos y la ezetimiba constituyen el tratamiento alternativo o complementario.
LUGAR EN TERAPÉUTICA
Se desconoce el efecto del tratamiento con AN/LA sobre la morbimortalidad cardiovascular asociada a las dislipidemias. No se dispone de estudios comparativos de AN/LA en monoterapia frente a otros tratamientos hipolipemiantes. Probablemente, esta situación haya contribuido a la decisión tomada por la FDA de rechazar su comercialización en los EE.UU. En cuanto a la seguridad, los sofocos causados por AN se reducen al asociarle LA; si bien, siguen siendo más frecuentes que con simvastatina. Adicionalmente, se ha asociado con elevación de las transaminasas y la CPK; y, se desconoce su seguridad a largo plazo. A la vista de las evidencias disponibles, la asociación a dosis fijas AN/LA no supone un avance terapéutico en el tratamiento de las dislipidemias.
