Absceso pancreático

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Absceso pancreático
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Complicación local poco frecuente pero altamente letal de un episodio severo de pancreatitis.

Absceso pancreático. Es una complicación local poco frecuente pero altamente letal de un episodio severo de pancreatitis. Se manifiesta tardíamente y se caracteriza por fiebre alta, dolor abdominal creciente, leucocitosis y masa palpable en 1/3 de pacientes.

Los métodos, diagnósticos por imágenes pueden detectar la lesión, pero la única forma de determinar la presencia de infección es mediante el análisis de la secreción obtenida por aspiración percutánea o cirugía.

Los gérmenes involucrados son los pertenecientes a la flora intestinal, especialmente coliformes. El único tratamiento efectivo es el drenaje, sea este percutáneo o quirúrgico, acompañado de una buena cobertura antibiótica.

Forma de presentación

El absceso pancreático usualmente es una complicación local muy seria que se presenta después de un episodio severo de pancreatitis. En particular pacientes con pancreatitis post­operatorias tienen alto riesgo de desarrollar abscesos pancreáticos.

La incidencia de formación de abscesos varia de 3 - 22% , dependiendo de la población de pacientes. La mayoría de pacientes presenta 2 a 4 semanas después del comienzo de los síntomas, deterioro del estado general, fiebre alta, dolor, masa palpable y leucocitosis . La muerte tardía es generalmente resultado de sepsis. Un 85% de los pacientes presenta fiebre mayor de 38°C, un 80% padecen de dolor creciente, hasta un 33% presenta una lesión palpable y en casi un 100% de casos se observa una leucocitosis mayor de 10,000 cel/mm3. Los pacientes aparecen tóxicos, con taquicardia, escalofríos e hipotensión. Sin embargo, estos hallazgos también pueden verse en un episodio de pancreatitis severa sin infección por lo tanto, no siempre son confiables y es necesario recurrir a otros métodos para arribar a un diagnóstico preciso. Los abscesos no sólo, se localizan en el área pancreática o peripancreática, sino que estos pueden desarrollarse en cualquier lugar de la cavidad abdominal e incluso en la pelvis, por lo que cuando el diagnóstico es sospechoso debe realizarse estudios por imágenes del abdomen y de la cavidad pélvica.

Diagnóstico

La presencia de un absceso pancreático dejado a su libre evolución progresa rápidamente a la sepsis con un alto índice de mortalidad que bordea el 100%, de allí que un diagnóstico preciso y oportuno, en los inicios del cuadro, reviste especial importancia.

Las pruebas hematológicas no son de gran ayuda diagnostica por ser muy inespecíficas. En prácticamente todos los casos se observa leucocitosis mayor de 10,000 cel/mm3 con marcada desviación izquierda. Los hemocultivos no siempre son positivos y si lo son tampoco son específicos del sitio de infección. Los niveles de amilasa sérica a menudo no aumentan después de la declinación inicial, estos tienden a mantenerse e incluso a continuar decreciendo. Otros tests bioquímicos como ribonucleasa sérica, fosfolipasa A2, proteína C reactiva, Alfa1 antitripsina o Alfa2 macroglobulina no han proporcionado mayor información que contribuya decisivamente a un diagnóstico.

Los métodos diagnósticos por imágenes desempeñan un papel muy importante en el diagnóstico de esta patología, pues no sólo detectan la lesión, precisando características de ubicación, tamaño y relación con otros órganos, sino que mediante observación directa permiten llevar a cabo una aspiración percutánea dirigida para documentar la presencia de infección PA.

Estudios por imágenes como la Ultrasonografía (US), la Tomografía Computarizada CrQ y la Resonancia Magnética (RM) son de gran valor diagnóstico por sus notables progresos y porcentajes de acierto, sin embargo las ventajas y desventajas de cada uno de ellos no están completamente definidos y se requiere aún de mis estudios; comparativos para poder evaluar cual de estos métodos tiene una mayor efectividad .

La Tomografía Computarizada es el procedimiento diagnóstico que más se ha utilizado y se sigue utilizando, habiendo logrado mejorar la morbilidad y mortalidad de pacientes portadores de absceso pancreático al permitir un diagnóstico temprano y al mostrar detalles anatómicos que optimizan el tratamiento quirúrgico.

La TC muestra al absceso como una colección líquida de baja densidad y puede revelar edema pancreático, liquido dentro del páncreas o burbujas de gas en el lecho pancreático . La presencia de gas en región pancreática y/o peripancreática en un paciente con pancreatitis aguda necrotizante debe ser considerada como evidencia de absceso hasta no demostrar lo contrario .

La TC con un bolo rápido de inyección de contraste, tiene gran aceptación pues da información considerando la extensión de tejido necrótico que aparece como áreas hipoperfundidas. Es importante tener presente la presencia de colecciones necróticas sub-agudas, en estos casos la resonancia magnética supera a la TC y US pues tiene una sensibilidad y especificidad que bordea el 100% (10). Sin embargo, ninguno de estos procedimientos nos ayuda a diferenciar un absceso de una colección líquida no infectada o un área de hemorragia antigua, por lo que ante la sospecha de un absceso se deberá realizar un aspirado percutáneo con aguja fina bajo control ecográfico o tomográfico, y someter dicha muestra a un extendido, Gram y cultivos en medios aerobios y anaerobios lo que permitirá un diagnóstico precoz.

Las Pseudomonas 8-10% de los casos. En igual porcentaje se aíslan los enterococos y otras especies estreptocócicas. El aislamiento de anaerobios es infrecuente y la incidencia de cultivos negativos es relativamente baja (2- 10%). De otro lado hay elevada incidencia de infección polimicrobiana (30-55%), lo que sugiere que la bilis contaminada, más que la ruta hematógena es lo que provoca el sembrado bacteriano en el páncreas.

Otros estudios indican que E.coli se encuentra presente en 51% de casos, los enterococos en 19%, las especies de Proteus, Klebsiella y Pseudomonas en un 10% para cada una de ellas, los estafilococos en un 18%, Streptococcus fecalis en 7% y las especies Bacteroides en 6%. Se piensa que estas bacterias vendrían del colon filtrándose a través de la pared intestinal, la cual es más permeable debido al proceso inflamatorio adyacente, seguida de la diseminación local a través de linfáticos (y no de vasos sanguíneos) a los tejidos necróticos. El mecanismo desencadenante de esta migración bacteriana se desconoce.

Causas

Los abscesos pancreáticos se desarrollan en pacientes con seudoquistes pancreáticos que resultan infectados.

Síntomas

  • Masa abdominal
  • Dolor abdominal
  • Escalofríos
  • Fiebre
  • Incapacidad para comer
  • Náuseasy vómitos

Signos y exámenes

Los pacientes con abscesos pancreáticos generalmente han tenido pancreatitis. Sin embargo, la complicación tarda 7 o más días en presentarse. Los síntomas por lo general abarcan:

Los signos de un absceso se pueden observar en:

Tratamiento

Desde que la mayoría de muertes en la fase tardía de la pancreatitis aguda se deben a la formación de abscesos, el diagnóstico y el tratamiento deben ser agresivos . Una vez precisado el diagnóstico de absceso, el tratamiento, además de una cobertura antibiótica amplia y de tratar con efectividad las complicaciones asociadas hemorragia, insuficiencia renal y hepática, etc, debe estar encaminado, a drenar el absceso, sea mediante un drenaje externo o un debridamiento quirúrgico con remoción de material purulento y construcción de un adecuado drenaje.

Existen diversos estudios que muestran las bondades e indicaciones de cada uno de estos métodos. Un grupo de autores coinciden en que el tratamiento más adecuado es el debridamiento quirúrgico con un buen sistema de drenaje posterior y que el drenaje externo estaría reservado para pacientes en estado crítico o previo a un tratamiento quirúrgico definitivo (12,14,15). Sin embargo en la actualidad, la mayoría de autores proponen como tratamiento inicial del absceso pancreático, la colocación de un catéter de drenaje percutáneo que resulta eficaz en alrededor de un 50% (4). En el resto de pacientes se realizará un adecuado debridamiento quirúrgico con reintervención precoz si existe el estado séptico .

Un estudio de Freeny y Col (19) mostró éxito con drenaje percutáneo en 15 de 23 pacientes (65%), el resto requirió cirugía. Van Sonnenberg y Col, reportó éxito en 51 de 59 pacientes (86%) con una mortalidad a los, 30 días de haber completado el drenaje de 8%. Ellos recomiendan que para obtener éxito con este método es importante una buena selección de pacientes, usar catéteres de calibre y en número y localización adecuados, y realizar un cuidadoso seguimiento con una adecuada manipulación de los catéteres.

Mithofer y Col realizaron drenaje en 39 pacientes, obteniendo éxito en el 3 1% de casos en el primer intento, los; demás requirieron cirugía, presentándose absceso residual en 14 pacientes que fueron exitosamente tratados con drenaje percutáneo. Sin embargo, a pesar de éstos y otros; reportes similares, hay estudios como los de Snape y Schoelf (2,20) que refieren que si bien hay resultados muy promisorios en el drenaje percutáneo de pseudoquistes, esto no es aplicable a un absceso cuyo contenido es más denso y con frecuencia ocasiona obstrucción de los catéteres de drenaje y de otro lado el absceso puede estar tabicado no permitiendo un adecuado drenaje.

Manifiestan que en la mayoría de casos una intervención quirúrgica a tiempo y bien indicada, es superior a cualquier drenaje percutáneo y que éste solo debe realizarse cuando la cirugía está limitada por alguna circunstancia. El drenaje interno no está indicado en el tratamiento de absceso , éste solo debe intentarse en caso de pseudoquiste pancreático no complicado.

El valor profiláctico de los antibióticos es incierto, en 2 estudios recientes de imipenem, ofloxacino y metronidazol, se observó niveles altos de estos fármacos en sangre del tejido pancreático, que se reflejaron en una aparente mejoría clínica y en un mejoramiento no muy claro de los promedios de supervivencia, sin embargo se requerirán más estudios para determinar el rol real de la antibióticoterapia profiláctica.

Expectativas (pronóstico)

El pronóstico de la persona depende de la gravedad de la infección. La tasa de mortalidad de los abscesos pancreáticos que no se han drenado es muy alta.

Complicaciones

  • Abscesos múltiples
  • Sepsis

Prevención

Un drenaje adecuado de un seudoquiste pancreático puede ayudar a prevenir algunos casos de absceso pancreático; sin embargo, en muchos casos, no se puede prevenir este trastorno.

Véase además

Fuente