Anemia por producción inadecuada de glóbulos rojos
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Anemia por insuficiencia de glóbulos rojos. Enfermedad causada por deficiencia de hierro.
Sumario
Frecuencia
La anemia por deficiencia de hierro es la más frecuente en el lactante y la niñez. Esto se debe a aspectos básicos del metabolismo del hierro y de la nutrición. El hierro corporal del recién nacido es de 0,5 g aproximadamente, mientras que en el adulto es de unos 5 g. Por lo tanto, para superar esa diferencia es necesario la absorción de 0,8 mg de hierro diarios durante los primeros 15 años. Además, se necesitan otras pequeñas cantidades para equilibrar las pérdidas fisiológicas debidas a la descamación de las células. Para mantener un balance positivo en la niñez hay que ingresar 10 mg diarios de hierro.
Metabolismo del hierro
La mayor parte del hierro de la dieta se absorbe en el duodeno (10 % de lo que se ingiere). El hierro férrico de la dieta se reduce al estado ferroso y esto ocurre en el borde en cepillo del enterocito por medio de la enzima reductasa férrica duodenal (Dcytb). El hierro ferroso es transportado a través de la membrana plasmática apical del enterocito por la transportadora metal divalente 1 (DMT 1).
Ese hierro del enterocito puede ser almacenado de forma intracelular como ferritina y después excretado por las heces cuando los enterocitos senescentes son eliminados o puede ser transferido a través de la membrana basolateral del enterocito al plasma. El hierro es transferido fuera del enterocito por la enzima ferroportina basolateral transportadora y ese proceso es facilitado por la hefastina, homóloga de la ceruloplasmina.
El hierro liberado a la circulación se une a la transferrina y así es transportado a los diferentes sitios para su utilización y almacenamiento. Su mayor uso es en la producción de hemoglobina por el eritron. Los altos niveles de expresión del receptor de la transferrina 1 aseguran la captación de hierro dentro de ese compartimiento. El hierro de la hemoglobina tiene un intercambio substancial ya que los eritrocitos senescentes son fagocitados por los macrófagos. El hierro extraído de los macrófagos es captado primariamente por la ferroportina, la misma proteína que se expresa en el enterocito duodenal.
Los hepatocitos almacenan las reservas de hierro y liberan hierro a la circulación por la vía de la ferroportina, que es un factor determinante en la homeostasis del hierro. Recientemente, se ha descubierto la hepcidina que juega un importante papel en el hepatocito para modular la ferroportina. La hepcidina es un péptido de 25 aminoácidos que se ha identificado como la hormona principal en la modulación de la absoción del hierro. Igualmente existen hormonas involucradas en la expresión de la hepcidina como son la HFE, el receptor de la transferrina 2 (TFR 2) y la hemojuvelina (HJV) cuyo mecanismo aún es desconocido.
Cada uno de los factores que intervienen en la absorción del hierro (hierro almacenado, actividad eritropoyética, nivel de hemoglobina, contenido de oxígeno y las citocinas inflamatorias), también regulan la expresión de la hepcidina del hígado. Cuando cada uno de esos factores sufren un cambio, la absorción intestinal varía inversamente con la expresión hepática de la hepcidina.
Causa
En el niño menor de 3 años de edad la anemia por deficiencia de hierro tiene una alta frecuencia. Esto se debe a que en este período de la vida los depósitos del metal son muy escasos, por lo que el metabolismo del hierro se encuentra en un equilibrio inestable.
El recién nacido tiene cifras de hemoglobina de 160 a 200 g/L; en los dos primeros meses de la vida disminuye a cifras entre 110 y 120 g/L. El hierro que se libera del catabolismo de la hemoglobina se deposita fundamentalmente en el hígado, en el bazo y en la médula ósea. La dieta en esos primeros meses de la vida es muy pobre en hierro, por lo que para la síntesis de hemoglobina se utiliza el de los depósitos.
En un lactante cuyo peso al nacer fue normal, aproximadamente a los 6 meses de edad se le ha agotado el hierro de los depósitos. A partir de esa época aparece la anemia si no se aporta suficiente hierro con la dieta.
En el niño, debido al aumento constante del volumen sanguíneo, el 30 % del hierro utilizado proviene del que se ingiere (en el adulto solo el 5 %).
Las causas que precipitan la aparición de la anemia en ese período de la vida son: hemorragias en la madre antes o durante el parto, transfusión fetomaterna o fetofetal en los gemelos. Estas causas privan al niño de cierta cantidad de sangre y, por lo tanto, de hierro.
Cuando se realiza una exanguinotransfusión en el período de recién nacido, se intercambia la sangre de una hemoglobina elevada con otra que tiene una hemoglobina más baja, por lo que se priva al niño de una cantidad de hierro.
En los prematuros, la anemia por deficiencia de hierro es casi inevitable porque como el peso al nacer es menor que el del niño normal, también es menor la masa total de hemoglobina y la cantidad de hierro y por lo tanto, se acumula menos hierro en los depósitos en los 2 primeros meses de la vida, en el período denominado anemia fisiológica de la infancia. A diferencia del niño con peso normal al nacer, la anemia puede aparecer antes de los 6 meses de edad y ser más severa.
A todas las causas antes mencionadas se debe añadir el crecimiento rápido que aumenta los requerimientos de hierro.
En el niño pequeño desempeña un papel importante en la causa de la anemia una ablactación y alimentación deficientes en hierro.
En el niño mayor, la causa es similar a la del adulto: alteraciones en la absorción intestinal, pérdida crónica de sangre por parasitismo (necatoriasis y tricocefaliasis), divertículo de Meckel u otras alteraciones. En el niño siempre tiene más importancia que en el adulto el contenido de hierro de la dieta.
En la adolescencia existe un crecimiento acelerado, por lo que es frecuente la deficiencia de hierro en este período de la vida y en las niñas adolescentes se añaden además los sangramientos por la menstruación (Cuadro 83.1).
Cuadro 83.1. Causas de anemia ferripriva
Los requerimientos de hierro son de 1mg/kg/día desde los 4 meses de edad hasta los 3 años, cuando se trata de un recién nacido a término; de 2 mg/kg/día en el prematuro desde los 2 meses de edad. El máximo en ambos casos es de 15 mg/kg/día.
En los niños de 4 a 10 años es de 10 mg/día y en el adolescente, de 18 mg/día.
Cuadro clínico
La anemia por deficiencia de hierro es de instalación lenta por lo que se pueden alcanzar cifras muy bajas de hemoglobina sin manifestaciones clínicas importantes. Solo si la anemia es muy severa se constata taquicardia y cardiomegalia.
Cuadro 83.2. Indicadores de las diferentes etapas en la anemia por deficiencia de hierro.
Existe fatiga, irritabilidad, anorexia, en ocasiones pica, somnolencia y signos de mala absorción intestinal.
La respuesta inmune y el desarrollo intelectual pueden estar afectados. El mecanismo por el cual la deficiencia de hierro daña la función neurológica es desconocido. Se ha señalado que se relaciona con algunas enzimas del tejido neural que requieren de hierro para su función normal como son los citocromos y la monoaminoxidasa.
También se describen cambios epiteliales, en el tracto digestivo como glositis, atrofia de las papilas linguales, sobre todo en las anemias severas.
El examen físico no muestra datos de interés salvo la palidez cutaneomucosa y raramente esplenomegalia ligera.
Diagnóstico
Existen 3 etapas en la anemia por deficiencia de hierro: en la primera, hay una disminución del hierro de los depósitos; en la segunda, disminuye el hierro de la transferrina y en la tercera, aparece la anemia.
En el primer estadio, se agota el hierro de la médula ósea y por lo tanto, la coloración del azul de prusia es negativa y la ferritina sérica disminuye (valor normal: 16 a 300 µg/L).
En la segunda etapa el hierro sérico (valor normal: 10,7 a 32,2 µmol/L) y el porcentaje de la saturación (valor normal: 0,16 a 0,60 %) están disminuidos y la capacidad total (valor normal: 50 a 75 µmol/L) está aumentada. En la tercera, aparecen microcitosis e hipocromía, anemia y aumento de la protoporfirina eritrocitaria (Cuadro 83.2).
Los reticulocitos están normales o disminuidos; los leucocitos y el número de plaquetas son normales, raramente disminuidos o aumentados.
Las constantes corpusculares VCM, HCM y CHCM están disminuidas. No es necesario el medulograma, pero cuando se realiza se observa hiperplasia del sistema eritropoyético y la coloración de azul prusia es negativa.
Diagnóstico diferencial. Se debe realizar con la talasemia menor en la que existe un aumento de la HbA2 y el hierro sérico es normal. La asociación de las 2 enfermedades no es rara. También se debe realizar el diagnóstico diferencial con la anemia de la infección crónica en la que el hierro sérico está bajo, pero la capacidad total también.
En la hemosiderosis pulmonar idiopática tiene lugar una deficiencia de hierro, pero el diagnóstico se realiza por la presencia de episodios pulmonares agudos a repetición, acompañados a veces de hemoptisis.
Tratamiento
El tratamiento profiláctico consiste en administrar lactancia materna al recién nacido ya que el hierro de la leche materna se absorbe mejor que el de la leche de vaca. La ablactación y la alimentación posterior deben ser correctas. Los alimentos más ricos en hierro y mejor absorbibles son la carne de res, carnero, puerco, pollo y pescado. Los frijoles, la miel y otros alimentos contienen hierro pero se absorbe poco. Es necesario evitar cantidades excesivas de leche y papillas.
En los prematuros se indica hierro profiláctico desde los 2 hasta los 6 meses de edad.
La transfusión de glóbulos rojos a 10 mL/kg de peso se utiliza solo si existen signos de insuficiencia cardíaca o si la hemoglobina desciende a cifras menores de 40 a 50 g/L. El tratamiento de elección son las sales de hierro por vía oral.
Las dosis tóxicas de hierro son muy variables. La intoxicación aguda produce shock con hemorragia gastrointestinal. Deben guardarse las tabletas fuera del alcance de los niños.
El hierro se comienza a administrar por una tercera o cuarta parte de la dosis total y se aumenta paulatinamente porque puede producir gastritis, diarreas o constipación. Tiñe las heces fecales de negro y puede manchar los dientes. Se administra fuera de las comidas, pero si hay intolerancia puede darse con los alimentos.
Si la anemia es severa una o dos semanas después del comienzo del tratamiento se produce un aumento de reticulocitos. La hemoglobina se normaliza en 1 ó 2 meses. El tratamiento total es de 3 a 4 meses para reponer el hierro de los depósitos. Raramente es necesario utilizar el hierro intramuscular: hierro dextrana (inferón), solo cuando se comprueba intolerancia al hierro oral o este no se absorbe. La dosis total se calcula por medio de la fórmula:
Dosis total = 13 - Hb inicial x kg de peso x 10
Esa cantidad se divide en inyecciones de 50 mg/cada 4 días. Las inyecciones deben ponerse en zigzag para no teñir la piel en el sitio de inyección. Se deben vigilar las posibles reacciones adversas. El hierro intravenoso no se utiliza en el niño.
Fuentes
- Svarch E, Nordet I, Valdes J, González A, de la Torre E. Partial splenectomy in children with sickle cell disease. Hematológica
