Aparato lagrimal
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Aparato lagrimal. Medio de protección del ojo, ya que la lágrima actúa de forma mecánica lubricando la superficie ocular, arrastra cuerpos extraños minúsculos que llegan a ella y elimina microorganismos del medio exterior, gracias a su acción bactericida. Influye además en la función visual, pues mantiene la córnea húmeda y transparente.
La lágrima es un líquido algo alcalino con una proporción grande de cloruro de sodio y una enzima, la lisozima, que tiene poder antibacteriano. Las lágrimas riegan la conjuntiva y la córnea y humedecen la superficie ocular; se pierden, parte por evaporación y el resto por medio del parpadeo que la conduce al saco lagrimal, conducto lacrimonasal y nariz. La disminución en la producción de lágrimas acarrea trastornos a la conjuntiva y a la córnea.
Sumario
Medida de producción de lágrimas
La secreción lagrimal se mide mediante la prueba de Schirmer con tiras de papel de filtro de 5 x 35 mm; su extremo se dobla en 5 mm, para colocarla entre el tercio medio y el externo del párpado inferior; el resto de la tira sobresale entre los párpados.Cuando el lagrimeo es normal se humedecen de 10 a 15 mm del papel en 5 min.
Permeabilidad de las vías lagrimales
Para conocer la permeabilidad de las vías lagrimales se usa la prueba de desaparición del contraste en la que se coloca una gota de fluoresceína en cada ojo y se esperan 5 min; se observa entonces la desaparición del colorante o no.Otra prueba es la de Jones I; consiste en que a los 5 min después de instilado el colorante se introduce un hisopo de algodón en la fosa nasal o se ordena al paciente sonarse la nariz cubriendo su desembocadura con un apósito para verificar si el líquido nasal está coloreado o no (Fig. 12.2).
En el caso de que no se recupere fluoresceína, se puede inyectar solución salina a través del punto lagrimal (Jones II). El hallazgo del colorante en esta situación discrimina las obstrucciones parciales del conducto lacrimonasal de otras causas como la hipersecreción activa de lágrimas y el fallo de la función de bomba del orbicular.
Enfermedades de la glándula lagrimal
Las enfermedades de las glándulas lagrimales en el niño,excepto por anomalías congénitas menores, son poco frecuentes. Pueden ser de carácter adquirido o congénito.
Las formas congénitas incluyen la ausencia de la glándula o criptoftalmos, la alacrimia, la hiposecreción lagrimal y con menor frecuencia los quistes, fístulas y prolapsos.
Entre las afecciones adquiridas se encuentran las inflamaciones, tumores, traumas o enfermedades sistémicas que afecten a distintas glándulas del organismo.
La inflamación de la glándula lagrimal, dacrioadenitis, puede ser aguda o crónica y acompaña a enfermedades infecciosas como fiebre tifoidea, tuberculosis, escarlatina, parotiditis y mononucleosis. Los tumores de la glándula lagrimal son excepcionales en el niño.
Alacrimia e hiposecreción
Cuando se enferma la glándula se altera la producción de lágrimas, lo que puede ir desde su disminución a su ausencia. La alacrimia (ausencia de lágrimas) y la hiposecreción lagrimal se diagnostican casi siempre después de la aparición de complicaciones dadas por la sequedad del ojo como la hipoestesia corneal, queratitis y ulceración. Se observa en el síndrome de Riley Day, en el que además de la ausencia de lágrimas, aparecen otras malformaciones congénitas; en el de Sjögren, que puede asociarse a enfermedades del colágeno, artritis reumatoidea, entre otras.
Enfermedades de las vías lagrimales
La mayoría de las afecciones del aparato lagrimal, casi siempre congénitas, afectan a las vías de excreción, como son: la ausencia o imperforación de los puntos lagrimales, anomalías en la posición y número de estos.
Obstrucción del conducto lacrimonasal
La enfermedad más frecuente de las vías lagrimales excretoras en el niño es la obstrucción del conducto lacrimonasal, que afecta alrededor de 5 % de los recién nacidos.
Las obstrucciones, si son congénitas, se detectan, por lo regular, a partir de la tercera semana o los primeros meses de nacido. Con mayor frecuencia son unilaterales y puede estar en diferentes partes de las vías lagrimales excretoras, como son:
- Puntos lagrimales por atresia congénita o adquirida, la cual requiere dilatación y a veces tratamiento quirúrgico.
- Canalículos lagrimales por malformaciones, cuerpos extraños, inflamaciones o traumatismos; la terapéutica siempre es quirúrgica.
- Conducto lacrimonasal; en la mayoría de los pacientes es congénita por permanencia de detritus celulares o por falta de imperforación de la válvula de Hasner, la cual se encuentra en la desembocadura del conducto lacrimonasal y en raros casos por obstrucción del canal óseo.
- La fístula congénita del saco lagrimal es rara.
- El dacriocele es una dilatación del saco lagrimal, se observa como una masa de más de 1 cm de color azuloso, producido por el bloqueo congénito del conducto lacrimonasal y la imposibilidad de drenar las lágrimas.
Síntomas
El síntoma por excelencia que caracteriza el cuadro clínico es la epífora o lagrimeo pasivo. La dificultad en el drenaje de las lágrimas a veces conduce a una infección secundaria con secreción. Por ello, frente a secreciones oculares serosas, mucosas, mucopurulentas o francamente purulentas, que no mejoran con el tratamiento de la conjuntivitis, que casi siempre lo acompaña, debe sospecharse que hay obstrucción en las vías lagrimales. En estos casos las lágrimas se almacenan en el saco lagrimal donde se pueden infectar y hacerse mucopurulentas o purulentas, lo que provoca una dacriocistitis. La mayoría de las veces evoluciona de forma crónica, con epífora y secreción como síntomas cardinales.
Diagnóstico
En los niños se realizan las pruebas para comprobar la permeabilidad de las vías lagrimales ya descritas (prueba de desaparición del contraste y de Jones I). Al comprimir suavemente el área correspondiente al saco lagrimal, se observa la salida del pus de reflujo por los orificios lagrimales.
En caso de no realizar el tratamiento correcto el proceso evoluciona hacia la cronicidad. Excepcionalmente en niños de 2 o 3 años puede pasar a una etapa aguda de la enfermedad con tumefacción, enrojecimiento y dolor en el área correspondiente al saco (Fig. 12.3).
Tratamiento
El tratamiento y la edad en la que debe ser aplicada cada variante de este, son aspectos muy discutidos. Algunos autores indican la instilación de colirios antibióticos varias veces al día para evitar la infección.También se sugieren masajes simples y compresiones del saco lagrimal.La compresión del saco lagrimal tiene la ventaja de su fácil realización, la cual es factible de llevar a cabo por el pediatra, en especial si se encuentra en lugares apartados en que no sea posible la atención del oftalmólogo.
Si el tratamiento se inicia en las primeras semanas de vida puede obtenerse la curación de la casi totalidad de los pacientes, lo que puede evitar otros tratamientos más cruentos como lavados, sondajes o la cirugía de las vías lagrimales.
Técnica de la compresión del saco lagrimal
Se utiliza un algodón, bien comprimido, del tamaño aproximado de un garbanzo, lo cual se logra humedeciéndolo y apretándolo entre el pulgar y el índice, hasta que tenga buena consistencia.Se coloca el algodón sobre los conductos lagrimales y la parte superior del saco y se sostiene con el pulgar de la mano derecha, en tanto que la mano izquierda sujeta la región occipital de la cabeza del niño.
Se presiona sobre el algodón en forma simple, pero con fuerza y se sigue el sentido de una línea que termina en la región mastoidea del lado opuesto. Esta fuerza que se realiza sobre el algodón humedecido transmite la presión al contenido del saco lagrimal lleno, que de esta forma puede vencer la obstrucción inferior. Cuando se comprime el algodón se deben presionar simultáneamente el saco y los conductos lagrimales para evitar el reflujo y conseguir el objetivo de arrastre deseado.
Si se logra restablecer la permeabilidad, se siente bajo el dedo un ligero crujido o crepitación que puede dar lugar a la salida de pus o sangre por el orificio nasal correspondiente. Con posterioridad a la compresión del saco, si se tiene éxito, se indican colirios antibióticos durante 2 semanas.
Por lo general, es suficiente una sola maniobra para resolver la obstrucción pero si fuera necesario se debe repetir varias veces. Si no se consigue la curación con este método, se hacen lavados a presión con jeringuillas y sondajes por el oftalmólogo. La edad en la cual se lleva a cabo este sondaje varía. Algunos especialistas aconsejan que se realice en el tercer o cuarto mes de vida, otros al año, ya que muchas de estas obstrucciones se resuelven espontáneamente antes de esa edad pero para la mayoría esta práctica se debe hacer de forma precoz, sobre todo si hay infección.
Por lo regular, el sondaje, que debe realizar siempre el oftalmólogo, resuelve gran parte de las obstrucciones. En caso necesario, el sondaje puede repetirse 1 o 2 veces más (Fig. 12.5). Fig. 12.5. Sondaje de vías lagrimales.
También puede acudirse a la colocación en el conducto lagrimal de un fino tubo de silicona que se deja por períodos de 4 a 6 meses (Fig. 12.6). Solo en casos excepcionales y en edades más avanzadas se recurre a la cirugía: la dacriocistorrinostomía.
Enlaces relacionados
Fuentes
- Álvarez Sintes Dr. Roberto. Temas de Medicina General Integral. Editorial Ciencias Médicas, 2da Edición 2004. Volumen 1.
- Arenas Falcón, Dr. Benjamín; Samper Alonso, Dra. Belkis; Pérez Acosta, Dra. Mabel y Cols. Cómo registrar el examen físico en el paciente sano, 2002.
- Llanio Navarro, Dr. Raimundo; Perdomo González, Dr. Gabriel. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Editorial Ciencias Médicas, 2005. Tomo I y II.
- Roca Goderich, Dr. Reinaldo. Temas de Medicina Interna. La Habana .Editorial Ciencias Médicas, 4ta Edición, 2002. Tomos I, II y III. 3.
