Artritis crónica juvenil

Artritis crónica juvenil Concepto: La artritis crónica juvenil (ACJ) es una entidad clínica que posiblemente incluye a distintas enfermedades, con unas características comunes de naturaleza inflamatoria. Tiene una expresividad clínica fundamentalmente articular, a la que se asocia un componente sistémico, que es mínimo en unos pacientes y muy marcado en otros.

Artritis crónica juvenil. Estos componentes básicos dan lugar a unas manifestaciones clínicas polimorfas, que van desde formas autolimitadas, con escasa o nula repercusión funcional a largo plazo, hasta formas graves que persisten en la edad adulta.

Clasificación

En Europa se denomina ACJ, reservando la acepción de artritis reumatoide juvenil para los casos con factor reumatoide positivo; en cambio, en Norteamérica recibe este nombre genérico. Se han identificado tres formas clínicas o formas de comienzo de la enfermedad: sistémica, poliarticular y oligoarticular, lo que junto con otros indicadores, como el sexo, edad al inicio de la enfermedad, patrón de distribución de la artritis, presencia de uveítis, antecedentes familiares de enfermedades reumáticas, presencia de ANA, factor reumatoide y determinados antígenos HLA, permiten definir otros subgrupos. Estos indicadores han de considerarse a la hora de estudiar con más detalle las peculiaridades de la enfermedad en cada paciente. La experiencia clínica ha ido identificando unos subgrupos que, en alguna medida, pueden relacionarse con los indicadores mencionados.

En la forma sistémica no se han detectado subgrupos. Se considera forma poliarticular cuando hay artritis en más de 4 articulaciones en el curso de los 6 primeros meses de evolución. Se han identificado dos formas poliarticulares: una con ausencia de factor reumatoide en suero y otra asociada a factor reumatoide positivo. Se considera una forma oligoarticular cuando se afectan 4 articulaciones o menos en el curso de los 6 primeros meses; se han identificado tres subtipos: a) subtipo I asociado a ANA positivos, b) subtipo II asociado al HLA-B27 y c) el subtipo tipo III. Estos subtipos orientan respecto a la evolución de la enfermedad, pero no permiten predecirla con exactitud, ya que puede estar modulada por otros factores desconocidos y, posiblemente en algunos casos, por las terapéuticas utilizadas.

Etiología

Como todas las enfermedades con un trasfondo autoinmune, se sospecha una etiología multifactorial, en la que estarían implicados factores de predisposición genética junto con desencadenantes ambientales, posiblemente infecciosos, o bien originados por el propio organismo, con la consiguiente puesta en marcha de una respuesta inmunitaria incorrecta, que resulta lesiva. El subgrupo más claramente ligado a un determinante genético es el oligoarticular HLA-B27 positivo.

Etiopatogenia y fisiopatología

El proceso inflamatorio en la ACJ no difiere del de las enfermedades inflamatorias articulares en el adulto. En este proceso participa el factor genético, representado por las moléculas HLA y por el receptor linfocitario, y uno o varios antígenos desconocidos. No se sabe con seguridad dónde se inicia este proceso, pero es evidente que tiene una especial relevancia en el tejido sinovial. La evolución crónica se explicaría por una presentación mantenida del antígeno o bien por la puesta en marcha de una respuesta inmune defectuosa, que se autoperpetuaría sin necesidad de que persista el antígeno.

Manifestaciones clínicas

Son variables y dependen de la forma de comienzo.

Forma de comienzo sistémico

Se observa con la misma frecuencia en ambos sexos. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es más frecuente antes de los 10 años. La fiebre es el síntoma primordial, con uno o dos picos al día de 39-40 ºC, que requiere glucocorticoides para su control. Hay un exantema maculopapuloso, por lo general no pruriginoso, más evidente en el momento del pico febril, aunque puede faltar. Suele aparecer en tronco, brazos y piernas.

Las artralgias, mialgias y artritis son más intensas cuando la fiebre es elevada. El número de articulaciones que se afecta es variable y su localización cambiante; la artritis tiende a remitir o a mejorar cuando cede la fiebre. Puede acompañarse de adenopatías y visceromegalias, pleuritis y pericarditis y, más raras veces, miocarditis. La evolución es variable; existen formas benignas que remiten en el curso de pocos meses con dosis moderadas de glucocorticoides y otras prolongadas con manifestaciones sistémicas graves y artritis persistente, especialmente de caderas y columna cervical.

Forma poliarticular con factor reumatoide negativo

Aunque puede comenzar a cualquier edad, se detecta un pico en edades tempranas, entre 1 y 3 años. Hay un predominio femenino, aunque no tan pronunciado como en las formas seropositivas. Se afectan pequeñas y grandes articulaciones de forma simétrica. Al inicio de la enfermedad, especialmente en las edades tempranas, suele cursar con fiebre, que no llega a tener las características de la forma de comienzo sistémico. Su evolución se prolonga durante años, con períodos de actividad importantes, que suelen dejar secuelas articulares irreversibles. En algunos pacientes se autolimita antes de llegar a la edad adulta.

Forma poliarticular con factor reumatoide positivo

Es más frecuente en niñas, a partir de los 14 años de edad. Representa el 5% de todas las formas de comienzo de la enfermedad. Desde el inicio suelen afectarse las pequeñas articulaciones de las manos y, progresivamente, rodillas, tobillos, metatarsofalángicas, hombros y codos, de forma simétrica. Pueden aparecer otras manifestaciones extraarticulares: nódulos, pleuritis, pericarditis, vasculitis.

Su evolución es similar a la de la artritis reumatoide y, habitualmente, la enfermedad persiste en la edad adulta. Las lesiones radiológicas articulares pueden aparecer al primer año de iniciarse los síntomas, lo que, junto con su carácter evolutivo persistente, implica un peor pronóstico y obliga a una actitud terapéutica más activa desde el inicio de la enfermedad.

Forma oligoarticular tipo I, asociada a ANA positivos

Comienza en edades tempranas, entre los 2 y los 5 años, con predilección por el sexo femenino. La rodilla es la articulación que se afecta con mayor frecuencia, muchas veces en forma de monoartritis; le siguen los tobillos, las muñecas y los codos, de forma asimétrica. El pronóstico articular en general es bueno, especialmente si se realiza un tratamiento precoz. Si la sinovitis no se controla existe un riesgo elevado de que se produzca una asimetría por mayor crecimiento de la extremidad con la articulación afecta. Con frecuencia remite y los pocos enfermos que pasan a la edad adulta con una oligoartritis activa evolucionan con períodos asintomáticos y sufren escasas lesiones residuales. Una pequeña proporción de estos pacientes puede sufrir una poliartritis después de más de 6 meses de evolución como forma oligoarticular. Cuando esto sucede, el pronóstico articular es malo y con frecuencia se afectan las caderas.

La iridociclitis puede preceder a la artritis, aunque lo habitual es que aparezca durante los primeros años de evolución de la enfermedad y que progrese con períodos de actividad oscilante. En general es controlable con medicación tópica con glucocorticoides y midriáticos, pero hay formas muy agresivas, bilaterales, con mala respuesta al tratamiento, que dejarán defectos visuales importantes o incluso ceguera por la formación de sinequias, queratopatía en banda, catarata o glaucoma. La cirugía puede paliar parcialmente estos defectos de visión. Es obligado practicar un control oftalmológico trimestral, al menos hasta los 16 años. No todos los pacientes de este grupo llegan a padecer una iridociclitis.

Forma oligoarticular tipo II, asociada a HLA-B27 positivo

Más frecuente en varones, comienza entre los 10 y 14 años. Se afectan preferentemente las articulaciones de las extremidades inferiores y, en menor proporción, muñecas y codos, de forma asimétrica; puede acompañarse de entesitis, frecuente en pies y en región pelviana. Esta oligoartritis suele persistir durante años controlada con fármacos. Algunos de estos pacientes se hallan asintomáticos al entrar en la edad adulta, pero otros inician una afección de las articulaciones sacroilíacas a partir de los 16-18 años y, en ocasiones, también de las caderas. También pueden evolucionar hacia una espondilitis anquilosante. La iritis aguda es manifiesta y responde bien al tratamiento local temprano.

Forma oligoarticular tipo III

También hay un predominio masculino y del HLA-B27 positivo, pero no tan marcado como en el tipo II. Comienza a cualquier edad y suelen afectarse grandes y pequeñas articulaciones de extremidades superiores e inferiores; en algún momento de la evolución aparece una dactilitis. Su curso es variable; algunos casos se limitan con tratamiento y otros siguen un curso aditivo y acaban siendo poliarticulares. Algunos pacientes desarrollan psoriasis o lesiones radiológicas propias de la artritis psoriásica o padecen uveítis. También es posible que aparezca una enfermedad inflamatoria del intestino.

Analizando todas estas posibilidades evolutivas, puede concluirse que bajo la denominación de ACJ se identifican enfermedades reumáticas bien definidas en el adulto pero que en el niño tienen una expresión clínica mucho más inespecífica al inicio de la enfermedad. La forma típicamente infantil es la oligoarticular tipo I asociada a ANA; otra forma frecuente en la infancia e infrecuente en el adulto es la de comienzo sistémico, que se corresponde con la denominada enfermedad de Still del adulto.

Exploraciones complementarias

Analítica

Como todo proceso inflamatorio, cursa con una elevación de la VSG y de la proteína C reactiva, seguida de anemia, trombocitosis y leucocitosis moderada o importante, según la forma clínica; los pacientes con forma sistémica grave pueden presentar leucocitosis (15-50  109/L) y trombocitosis (hasta 900  109/L). La anemia llega a ser marcada en las formas poliarticulares y sistémicas no controladas por la medicación. Los ANA son positivos en el 90% de las formas oligoarticulares de tipo I, en el 40% de las formas poliarticulares, especialmente las que cursan con el factor reumatoide positivo, y con escasa frecuencia en las formas oligoarticulares de tipos II y III.

El factor reumatoide sólo es positivo en las formas poliarticulares, en las que sirve para identificar el grupo. Algunos pacientes con la forma de inicio oligoarticular tardío tienen el factor reumatoide positivo; en estos casos cabe esperar que, de forma aditiva, acaben desarrollando la forma poliarticular en la edad adulta. El HLA-B27 es positivo en el 80% de los pacientes con la forma oligoarticular de tipo II y aproximadamente en el 30% de la forma oligoarticular de tipo III. Los reactantes de fase aguda sirven para valorar el grado de actividad inflamatoria en cada momento y los ANA, factor reumatoide y HLA-B27 ayudan a clasificar la artritis.

Pruebas de imagen

Son útiles para constatar la existencia de inflamación, ver las estructuras implicadas y valorar la progresión de la enfermedad; no se utilizan para el diagnóstico, por su inespecificidad en las fases tempranas del proceso. La lesión radiológica más temprana es la osteoporosis, a la que siguen el engrosamiento perióstico de alguna falange por la dactilitis y posteriormente las subluxaciones de las pequeñas articulaciones de manos y pies. La disminución de la interlínea articular es tardía y las erosiones son escasas excepto en los enfermos con factor reumatoide positivo y artritis persistente, donde pueden aparecer al año de evolución de la enfermedad.

Las epífisis articulares se remodelan de forma irregular y se acelera el grado de maduración ósea de los núcleos de osificación epifisarios, dando lugar a una asimetría de la longitud de los huesos largos. No es infrecuente la fusión de alguna articulación interapofisaria posterior en la columna cervical, así como la luxación atloido-axoidea. La ecografía permite constatar el engrosamiento de la sinovial, presencia de líquido articular, lesiones incipientes del cartílago articular, engrosamiento de las vainas tendinosas por tenosinovitis y estado de los tendones. La resonancia magnética aporta una información detallada de la extensión de la sinovitis, estado del hueso subcondral y del cartílago; es de especial interés en articulaciones profundas, como la cadera y la articulación atloido-axoidea.

Diagnóstico

Para establecer el diagnóstico de ACJ es preciso que exista una artritis persistente durante 3 meses en un paciente menor de 16 años, en el que se hayan excluido todas las demás enfermedades que pueden cursar con signos inflamatorios articulares según los criterios de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es amplio, ya que los signos guía –artritis con componente sistémico o sin él– son muy inespecíficos, por lo que la calidad de la anamnesis y la información que aportan las pruebas complementarias son fundamentales para establecer el diagnóstico. En general las formas sistémicas obligan a descartar la existencia de una infección vírica o bacteriana grave con diseminación hematógena, así como algunos procesos malignos. Las formas poli y oligoarticulares plantean el diagnóstico diferencial con infecciones bacterianas por gérmenes con afinidad osteoarticular, con otras enfermedades inflamatorias del tejido conectivo y con procesos malignos tumorales o infiltrativos osteoarticulares.

En las monoartritis habrá que descartar un proceso mecánico o traumático en ocasiones. Si con la ayuda de las pruebas complementarias no se llega a un diagnóstico, habrá que recurrir al estudio bacteriológico e histológico de la sinovial o del hueso, aunque esta circunstancia suele ser excepcional en la actualidad.

Tratamiento

Su instauración ha de ser temprana y potente para actuar en el período inicial, durante el que es posible que se pueda limitar el proceso inflamatorio. Este concepto ha implicado un cambio de estrategia terapéutica respecto a décadas anteriores. En la forma sistémica es útil comenzar con glucocorticoides en dosis necesaria para controlar la fiebre y la artritis; la dosis es variable para cada enfermo y oscila entre 0,5 y 2 mg/kg de peso y día de prednisona, distribuida en 1-3 tomas. La asociación de ciclosporina A permite una reducción más rápida de los glucocorticoides. En los casos más graves con componente poliarticular no controlables con los anteriores fármacos, las gammaglobulinas en dosis altas, por vía intravenosa, pueden contribuir a estabilizar el proceso sin tener que aumentar la dosis de glucocorticoides.

En las formas poliarticulares no hay evidencia de que dosis elevadas de glucocorticoides consigan la remisión o un pronóstico funcional mejor a largo plazo, por lo que se usan en dosis bajas, de 2 a 6 mg/día de prednisona o deflazacort, junto con metotrexato, ciclosporina A o azatioprina, solos o asociados. Usando estos fármacos, hay que utilizar los AINE con precaución. Generalmente hay que recurrir también a infiltraciones articulares de acetónido o hexacetónido de triamcinolona.

En las formas oligoarticulares suele ser suficiente la administración intraarticular de estos fármacos asociada a un AINE por vía general, aunque en algunos casos hay que administrar Metotrexato durante algunos años, además de las infiltraciones. En casos de uveítis crónica no controlable con glucocorticoides tópicos y midriáticos, hay que recurrir a la ciclosporina A, y si no es suficiente, asociar dosis altas de glucocorticoides. En determinados períodos hay que añadir un tratamiento fisioterápico articular o recurrir al cirujano ortopédico para paliar los efectos de las lesiones articulares irreversibles.

Fuente

• Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.

• American Society for Bone and Mineral Research. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Filadelfia, Lippincott-Raven, 1996.

• Bacon PA, Moots RJ. Extra-articular rheumatoid arthritis. En: Koopman WJ, ed. Arthritis and Allied Conditions, 13.ª ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997; 1071-1088.

• Bileziquian JP, Raisz LG, Rodan GA. Principles of bone biology. San Diego, Academic Press, 1996.

• Boyle IT. Current problems with rickets and osteomalacia. En: Stevenson JC, ed. New techniques in metabolic bone disease. Londres, Wright, 1990; 247-265.

• Collantes E, Muñoz E, Cisnal A. Assessment of two systems of spondylarthropathy diagnostic and classification criteria (Amor and ESSG) by a Spanish Multicenter Study. J Rheumatol 1995; 22: 246-251.

• Cronin ME. Rheumatic Aspects of Endocrinopathies. En: Koopman WJ, ed. Arthritis and Allied Conditions. 13.ª ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997; 2233-2249.