Bocio eutiroideo

Bocio eutiroideo Aumentode volumen de la glándula tiroides,

Bocio difuso eutiroideo. También llamado bocio simple o coloide. Se define como un aumento benigno difuso del tiroides asociado a secreción normal de hormonas tiroideas. Es mas frecuente en el sexo femenino (5:1). Junto a la tiroiditis linfocitica crónica constituye la causa mas frecuente de bocio en las edades pediátricas. El bocio simple que ocurre entre los 8 y 18 años de edad se conoce como bocio puberal.

Clasificación

Atendiendo a la morfología del bocio

• Bocio difuso
• Bocio nodular o uninodular
• Bocio multinodular

Atendiendo al tamaño del tiroides (OMS)

• Grado 0: No bocio
• Grado IA: Palpable pero no visible aun con el cuello en extensión
• Grado IB: Palpable y visible con el cuello extendido.

No visible con el cuello en posición normal

• Grado II: Palpable y visible con el cuello en posición normal.
• Grado III: Bocio muy voluminoso y visible a distancia.

Atendiendo a la etiología

Por defecto o exceso de yodo

• Bocio endémico
• Bocio yódico

Autoinmunes

• Tiroiditis crónica de Hashimoto
• Tiroiditis linfocitica crónica

Infecciosas

• Tiroiditis aguda (bacteriana, micótica)
• Tiroiditis subaguda (viral) de Quervain

Dishormonogenesis tiroidea

• Defecto en la captación de yodo
• Defecto en la organificación
• Defecto en el acoplamiento
• Defecto en la proteolisis
• Defectos en la deshalogenación
• Defecto en la síntesis de tiroglobulina
• Inflamatorias no infecciosas:
  • Tiroiditis por radiación
  • Tiroiditis traumática
• Por sustancias bociógenas:
  • Antitiroideos de síntesis
  • Carbonato de litio
  • Salicilatos

Tumorales

• Benignos: Adenoma folicular, Adenoma de células de Hurthle
• Malignos: Carcinoma diferenciado del tiroides (papilar, folicular, medular)

Carcinoma indiferenciado del tiroides

• Linfomas
• Metastáticos

Otros

• Enfermedades infiltrativas
• Tiroiditis de Riedel
• Resistencia a hormonas tiroideas
• Adenoma productor de TSH

Etiopatogenia

Desde el punto de vista patogénico el bocio se puede deber a procesos de estimulación, inflamación, o por proliferación o infiltración del tejido tiroideo:

• Estimulación: por TSH, factores locales de crecimiento o por mecanismos autoinmunitarios.
• Inflamación: como acontece en la tiroiditis.
• Proliferación o infiltración celular del tiroides: por tumores tiroideos benignos o malignos, enfermedades infiltrativas sistémicas (leucosis, histiocitosis) o enfermedades metabólicas (amiloidosis).

Se ha planteado que el bocio simple que ocurre en la pubertad (Bocio puberal) se debe a que en esta época de la vida existe un aumento del aclaramiento de yodo por el riñón y la cantidad de tiroxina metabolizada es mayor, con niveles de T4 libre en el limite bajo de la normalidad, lo cual genera un aumento secundario de la secreción de la TSH.

Diagnostico

Clínico

Interrogatorio: De manera general es orientador conocer el sexo y edad del paciente, tiempo de evolución y patrón de crecimiento del bocio.

Deberá interrogarse sobre aspectos que permitan determinar la causa del mismo: historia familiar de enfermedad tiroidea, sordomudez y retraso mental idiopático, zona geográfica deficiente de yodo, ingesta de fármacos o alimentos bociógenos, exposición aumentada al yodo, radiaciones de cabeza, cuello y tórax, síntomas como fiebre, dolor local, cuadro infeccioso viral inespecífico reciente, perdida de peso, etc.

Además, deberá indagarse la presencia de síntomas secundarios a una posible compresión local como afonía, tos o disfagia, asi como síntomas de hipo o hiperfunción tiroidea.

Examen físico

Deberá realizarse de forma completa y exhaustiva, buscando signos clínicos que orienten a la causa del bocio y el estado funcional de tiroides. Al explorar el cuello deberán describirse las características de la glándula: tamaño, forma y bordes, superficie, consistencia, sensibilidad a la palpación, presencia o no de nódulos, y adherencia o no a planos profundos. Además, deberá precisarse la presencia o no de signos inflamatorios locales y adenopatías vecinas, asi como sus caracteristicas.

El bocio simple es generalmente asintomático, pequeño, homogéneo, simétrico, de consistencia blanda y superficie lisa. En raras ocasiones existen síntomas locales y excepcionalmente estos bocios son duros y asimétricos, o presentan quistes o hemorragias quísticas. Luego de realizados correctamente el interrogatorio y examen físico puede tenerse una orientación diagnostica en algunos casos:

1. Bocio pequeño, asintomático, de consistencia blanda o elástica y superficie lisa, que aparece durante la pubertad o la adolescencia, pensar en Bocio puberal.
2. Ante historia familiar de enfermedad tiroidea, pensar en Dishormonogénesis tiroidea si el bocio es blando, fundamentalmente si se acompaña de sordera, y en Enfermedad autoinmune si el bocio es elástico o firme.
3. Bocio de crecimiento rápido (menos de 6 meses) en edades extremas de la vida, pensar en Neoplasia maligna del tiroides.
4. Bocio doloroso con antecedentes de infección viral o bacteriana (especifica o no), trauma o radioterapia, pensar en Tiroiditis.

Exámenes complementarios

Tienen el objetivo de determinar la funcionalidad del bocio y su etiología.

• Estudios hormonales: Determinación de niveles de TSH, T4 libre o T3 libre para confirmar la normofunción tiroidea. De no disponerse de TSH, el estado de función tiroidea puede definirse con la determinación de T4 libre (en su defecto T4 total) o PBI.
• Estudios inmunológicos: Determinación de niveles de anticuerpos anti-tiroperoxidada.

Estudios imagenológicos

a. Ultrasonido del tiroides: si se desea detectar la presencia de nódulos, tamaño o su volumen.
b. Radiografía simple de cuello y tórax cuando hay bocios con sintomatología compresiva.
c. Ganmagrafia tiroidea: indicar si se sospecha especialmente alguna dishormonogenesis tiroidea.
d. Estudios anatomopatológicos (BAF): indicar si existe nódulo. No es de uso habitual para el reconocimiento de un bocio.

Otros estudios

a. Radiografía del carpo izquierdo (Edad osea): útil para evaluar la maduración esquelética en casos de sospecha de hipofunción tiroidea.
b. Calcitonina: en casos de sospecha de Carcinoma medular del tiroides.
c. Estudios moleculares: útiles en el diagnóstico de las Dishormonogenesis tiroideas.

Tratamiento

Dependerá de la etiología, de la edad y del momento fisiológico. Los bocios menores requerirán seguimiento evolutivo clínico para determinar su estado de función y patrón de crecimiento.

El tratamiento medicamentoso en el bocio difuso eutiroideo es aun controversial aunque se ha enunciado algunos aspectos que definen su indicación:

1. Tamaño del bocio mayor o igual que el grado I
2. Presencia de nódulos
3. Tiroiditis
4. Presencia de síntomas compresivos.
5. Implicaciones estéticas
6. Bocio que aumenta progresivamente.
7. Pubertad.

En caso de elegirse el tratamiento medicamentoso, se indicará Levotiroxina sódica tab. (100 µg) a dosis sustitutiva de 1,5 a 1,9 µg/kg de peso corporal/día. El tiempo de tratamiento dependerá del criterio medico. No obstante, se propone mantenerlo al menos durante 6 a 12 meses. Como criterio de respuesta al tratamiento se empleará la modificación en el tamaño y características del tiroides, determinado por la práctica clínica, o por ultrasonido.

En bocios grandes, multinodulares o con manifestaciones compresivas, está indicado el tratamiento con Levotiroxina sódica a dosis supresivas de 2,5 µg/kg de peso corporal/día, hasta lograr disminución significativa del tamaño del tiroides, y posteriormente pasar a dosis sustitutivas del fármaco.

En caso de bocio por uso de sustancias bociógeneas, en ocasiones solo será necesario suspenderlas. La cirugía no tiene indicación en el bocio difuso eutiroideo.

Fuente

• Consenso de pediatria en el hospital Roberto Escudero. Localidad de Guatemala.