Cáncer esofágico

Cáncer Esofágico Síntomas de la afección Agente transmisor: Herpes o el citomegalovirus Región de origen: Esófago Región más común: Estómago

Cáncer Esofágico. El cáncer esofágico es una afección en la cual células malignas (cancerosas) se forman en los tejidos del esófago. El esófago es el tubo hueco, muscular por el cual se transportan los alimentos y los líquidos desde la garganta al estómago. La pared del esófago comprende varias capas de tejido, incluidos membrana mucosa, músculo y tejido conjuntivo. El cáncer esofágico comienza en el recubrimiento interior del esófago y se disemina hacia afuera a las otras capas a medida que crece.

Tipos

Las dos formas más comunes de cáncer esofágico se denominan de acuerdo con el tipo de células que se tornan malignas (cancerosas):

• Carcinoma de células escamosas: Cáncer que se forma en células escamosas, las células delgadas, planas que recubren el esófago. Este tipo de cáncer se encuentra con mayor frecuencia en la parte superior y mediana del esófago, pero puede presentarse en cualquier sección del esófago. Se denomina también carcinoma epidermoide.
• Adenocarcinoma: Cáncer que comienza en las células glandulares (secretorias). Las células glandulares en el recubrimiento del esófago, producen y liberan líquidos mucosos. Los adenocarcinomas generalmente se forman en la parte inferior del esófago, cerca del estómago.

Factores de Riesgo

El consumo de tabaco, el consumo alto de alcohol, y el esófago de Barrett pueden repercutir en el riesgo de padecer cáncer esofágico. Los factores de riesgo incluyen:

• Consumo de tabaco.
• Consumo alto de alcohol.
• Esófago de Barrett: Afección en la cual las células que recubren la parte inferior del esófago han cambiado o se han reemplazado con células anormales que podrían producir el cáncer esofágico. El reflujo gástrico (el retorno del contenido del estómago a la sección inferior del esófago) puede irritar el esófago y, con el transcurso del tiempo, producir esófago de Barrett.
• Edad avanzada.
• Sexo masculino.
• Etnia afroamericana.

Signos

Los signos más comunes del cáncer esofágico comprenden dolor o dificultad al tragar y pérdida de peso. Estos y otros síntomas pueden ser ocasionados por el cáncer esofágico.

• Dolor o dificultad al tragar.
• Pérdida de peso.
• Dolor detrás del esternón.
• Ronquera y tos.
• Indigestión y acidez estomacal.

Diagnóstico

Radiografía, produce una imagen del tórax y su estructura interna.

Las pruebas que examinan el esófago se utilizan para detectar (encontrar) y diagnosticar el cáncer esofágico. Pueden utilizarse las siguientes pruebas y procedimientos:

• Radiografía de tórax: Exposición breve del tórax a radiación para producir una imagen del tórax y sus estructuras internas.
• Tránsito con bario: Se toman radiografías del esófago después de que el paciente bebe una solución que contiene bario. El bario recubre el esófago y traza su contorno en la radiografía. Este procedimiento se denomina también esofagografía.
• Esofagoscopía: Se observa el interior del esófago con un esofagoscopio (una sonda delgada, iluminada). Se pasa el esofagoscopio a través de la boca, por la garganta hasta el esófago. Antes de la prueba, se aplica un anestésico local (un medicamento que produce la pérdida temporaria de las sensaciones) a la garganta de manera que no se sienta dolor. Esta prueba se realiza generalmente en el consultorio del médico.
• Biopsia: Se retiran células, tejidos o líquidos y se visualizan al microscopio para comprobar si se encuentran presentes células cancerosas. La biopsia se realiza generalmente durante una esofagoscopía. En algunas instancias, la biopsia muestra cambios en el esófago que no constituyen cáncer pero que pueden producirlo.

Evolución y pronóstico

La evolución y el pronóstico dependen de manera invariable del diagnóstico temprano o tardío de la enfermedad; desgraciadamente la mayoría de las veces el enfermo llega a la consulta en un estadio avanzado de ésta. La supervivencia mayor de 5 años es alta cuando el diagnóstico se hace en el estadio inicial de la enfermedad, pero no sucede así en el resto de los pacientes, en los que aquella es muy pobre. Con los modernos medios de diagnóstico y los diferentes métodos de tratamiento actuales es de esperar mejores resultados.

Clasificación

Los cánceres de esófago son típicamente carcinomas, que se presentan en el epitelio, o en la superficie que recubre el esófago. La mayoría de estos cánceres caen en dos clases: carcinoma de células escamosas, la neoplasia maligna más común en el esófago que se presenta en hombres adultos de más de 50 años con mayor incidencia en la raza negra y generalmente asociado a la ingesta de alcohol y tabaco, y adenocarcinomas, regularmente asociados a pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett.por sus bien.

Sintomatología

La disfagia (dificultad para deglutir) es el primer síntoma que se presenta en la mayoría de los pacientes, aunque también puede estar acompañado de odinofagia (dolor al deglutir). Los líquidos y la comida blanda usualmente son bien tolerados y no presentan problemas al momento de la deglución, mientras las sustancias sólidas o más voluminosas les presentan más dificultad a los pacientes. La pérdida de peso es otra característica del padecimiento, que está relacionado a la pobre nutrición, por la odinofagia, y a la progresión del cáncer. El dolor, quemante la mayoría de las veces, puede ser severo o inclusive agravarse por la deglución. Un signo que se presenta prematuramente es el cambio de voz, que conforme progresa la enfermedad se va volviendo más ronca y rasposa.

La presencia de un tumor altera la peristalsis normal (el reflejo de deglución), dando lugar a náuseas, vómitos , regurgitación de la comida y tos, e inclusive de esta manera facilitar la aparición de otros padecimientos como la neumonía, una complicación frecuente. Algunas veces la superficie del tumor puede ser frágil y romperse fácilmente originando sangrados, causando hematemesis (vómitos de sangre). El crecimiento progresivo del tumor puede comprimir estructuras locales derivando en otras complicaciones como el síndrome de la vena cava superior . Con el tiempo se puede desarrollar un fístula entre el esófago y la tráquea,incrementando el riesgo de neumonía, que usualmente es anunciado por la presencia de tos, fiebre o aspiraciones de alimentos.

En fases avanzadas, puede haberse extendido y originar otros signos y síntomas como ictericia, ascitis (ambos debido a la metástasis en hígado), falta de aire, derrame pleural (los dos causados por metástasis en pulmón), entre otros.

El cáncer del estómago puede ser difícil de detectar en sus inicios ya que a menudo no hay síntomas, y en muchos casos, el cáncer se ha extendido antes de que se encuentre. Cuando ocurren los síntomas, son a menudo tan discretos que la persona no se preocupa por ellos. El cáncer del estómago puede causar los siguientes efectos:

• Indigestión o una sensación ardiente.
• Malestar o dolor abdominal.
• Náuseas y vómitos.
• Diarrea o estreñimiento.
• Hinchazón del estómago después de comidas.
• Pérdida del apetito.
• Debilidad y fatiga.
• Sangrados inhabituales.
• Cambios en el ritmo intestinal o urinario.
• Heridas que tarden en cicatrizar.
• Dificultad en tragar alimentos.
• Cambios repentinos en el aspecto de verrugas cutáneas.
• Tos persistente o ronquera.
• Pérdida de peso.

Cualquiera de estos síntomas puede ser causado por el cáncer o por otros problemas de salud menos serios, tales como un virus del estómago o una úlcera . Por tanto, solamente un médico puede determinar la causa real. Si una persona tiene cualquiera de estos síntomas debe visitar a su profesional de salud. Después, este doctor, puede enviar a la citada persona a un médico especialista en problemas digestivos. Será éste último gastroenterólogo quien diagnosticará y determinará exactamente el diagnóstico correcto.

Causas y factores de riesgo

Factores que aumentan el riesgo

Aqui estan una serie de factores de riesgo para el cáncer de esófago. Algunos subtipos de cáncer están vinculadas a determinados factores de riesgo:

• Edad. La mayoría de los pacientes son mayores de 60 años, y la media en EU es de 67.
• Género. Es más comun en hombres.
• Herencia. Es más probable en personas que tienen parientes cercanos con cáncer.
• Tanto el tabaquismo como la ingesta de grandes cantidades de alcohol incrementan el riesgo de la aparición de este padecimiento, y juntos incrementan aún más esta probabilidad que cada uno por separado.
• Algunas sustancias dietéticas, como nitrosamina.
• Antecedentes de otros tumores en cráneo o cuello, incluyendo cáncer esofágico.
• Síndrome de Plummer-Vinson.
• Tilosis y Síndrome de Howel-Evans (engrosamiento hereditario de las plantas de los pies y las palmas de las mano).
• Radioterapia para otros padecimientos en el mediastino.
• La enfermedad celíaca predispone el carcinoma de células escamosas.
• La Enfermedad de reflujo gastroesofágico y el esófago de Barrett incrementan el riesgo de cáncer de esófago, debido a la irritación crónica de la mucosa (el adenocarcinoma es más común en esta condición, mientras que todos los demás factores de riesgo predisponen más para el carcinoma de células escamosas).
• La obesidad incrementa al cuádruple el riesgo de desarrollar adenocarcinoma.Se sospecha que el aumento del riesgo de reflujo pueden estar detrás de esta asociación.
• De acuerdo con un estudio italiano sobre "una encuesta de la dieta completa de 5,500 italianos", un estudio que ha creado polémica por su relación con la aparición de cáncer comer pizza más de una vez a la semana aparentemente es "un factor que favorece la aparición de neoplasias en esta popblación."

Factores que disminuyen el riesgo

• El riesgo parece ser menor en personas que usan aspirina y otras drogas relacionadas AINEs.
• El papel de la Helicobacter pylori en la progresión a adenocarcinoma esofágico es aún incierto, pero, sobre la base de datos de la población, puede tener un efecto protector. Se postula que la H. pylori previene la gastritis crónica, que es un factor de riesgo para el reflujo, que a su vez es un factor de riesgo de adenocarcinoma de esófago.
• De acuerdo con el National Cancer Institute , "dietas con alto contenido de crucíferas (repollo, brocoli, coliflor), de otros vegetales amarillos y verdes además de frutas, están asociadas con una disminución en el riesgo de cáncer esofágico."El consumo moderado de

café también se asocia a la disminución de este riesgo.

Epidemiología

El cáncer esofágico ocupa el noveno lugar, por orden de frecuencia, entre las neoplasias malignas del mundo, si bien en los países en vías de desarrollo alcanza el quinto lugar. Una característica epidemiológica de estos tumores es su gran variabilidad geográfica, su incidencia en Europa occidental es de 5 casos por cada 100,000 habitantes, mientras que en el sudeste de África y en otras áreas como Irán o China las tasas de incidencia superan los 100 casos por cada 100,000 habitantes. Predomina en varones, con una relación hombre/mujer de 4.1, aunque en algunas zonas esta relación se reduce.

En China , India y Japón, al igual que Reino Unido, y la región que rodea al mar Caspio, parecen ser los lugares que presentan la incidencia más alta de casos. La American Cancer Society estima que durante el 2007, aproximadamente fueron diagnosticados 15,560 nuevos casos de este padecimiento en los Estados Unidos.Generalmente la incidencia y mortalidad es mayor en afroamericanos que en caucasicos. Múltiples reportes indicacan que la incidencia del adenocarcinoma esofágica se ha incrementando en los últimos 20 años, en especial en blancos no hispanos.

Diagnóstico

Evaluación clínica

El examen radiológico con contraste demuestra la presencia de un tumor en aproximadamente el 80% de los casos. Sin embargo, la mejor forma de hacer el diagnóstico es con la esofagogastroscopia, que implica el paso de un tubo flexible por el esófago y visualización de la pared, y mediante esta técnica son tomadas biopsias de las lesiones sospechosas que luego son examinadas histológicamente.

La realización de nuevos análisis se realizan para estimar el estado del tumor. La Tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, puede evaluar si el cáncer se ha propagado a los tejidos adyacentes u otros órganos distantes (especialmente el hígado y los ganglios linfáticos). La sensibilidad de la TC se ve limitada por su capacidad para detectar masas (por ejemplo, ganglios linfáticos agrandados o de órganos involucrados) en general, de más de 1 cm. La exploración por FDG-PET (tomografía por emisión de positrones) se utiliza también para estimar si ampliada masas son metabólicamente activas, lo que indica que crecen más rápidamente que las células que se podría esperar en el cáncer. La eco-endoscopía esofágica puede proporcionar información en escena en relación con el nivel de invasión tumoral, y la posible extensión a los ganglios linfáticos locales.

La localización del tumor es generalmente medido por la distancia de los dientes. El esófago (25 cm o 10 pulgadas de largo) se divide en tres partes, para fines de determinar la localización. Los adenocarcinomas tienden a aparecer en la porción distal, mientras que los carcinomas de células escamosas proximalmente, pero no necesariamente.

Histopatología

La mayoría de los tumores del esófago son malignos. Una proporción muy pequeña (menos del 10%) son leiomiomas (tumor de músculo liso) o tumores del estroma gastrointestinal. Los tumores malignos son en general los adenocarcinomas, carcinomas de células escamosas, y, en ocasiones, carcinomas de células pequeñas. Estos últimos comparten muchas propiedades del cáncer de pulmón de células pequeñas, y son relativamente sensibles a la quimioterapia en comparación con los otros tipos.

Tratamiento

El tratamiento está determinado por el tipo celular de cáncer (adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas vs otros tipos), la fase de la enfermedad, el estado general del paciente y otras enfermedades presentes en el paciente. En general, la nutrición tiene que ser adecuada, y higiene dental es vital. Si el paciente no puede tragar del todo, un stent puede ser insertado en el esófago de los pacientes; los stents también pueden ayudar a ocluir fístulas. Aunque una sonda nasogástrica puede ser necesaria para la alimentación mientras se esta dando el tratamiento para el tumor, algunos pacientes requieren una gastrostomía (alimentación por medio de un agujero en la piel que le da acceso directo al estómago). Los dos últimos son especialmente importantes si el paciente tiende al aspirado de alimentos o saliva en las vías respiratorias, que predisponen a la aparición de neumonía.

La cirugía es posible si la enfermedad es localizada, que es el caso en el 20-30% de todos los pacientes. Si el tumor es más grande, pero localizado, la quimioterapia y/o radioterapia puede eventualmente reducir el tumor en la medida en que se convierta en "operable", pero esta combinación de tratamientos (se refiere a la quimiorradiación como tratamiento neoadyuvante) es todavía un tanto polémico en la mayoría de los círculos médicos.

La esofagectomía es la eliminación de un segmento del esófago; ya que esto acorta la distancia entre la garganta y el estómago, algún otro segmento del tubo digestivo (en general, el estómago o parte de la colon) se coloca en la cavidad torácica.[17] Si el tumor ya hizo metástasis, la resección quirúrgica no se considera que valga la pena, pero la cirugía paliativa puede ofrecer algún beneficio.

La terapia con láser es el uso de una luz de alta intensidad para la destrucción de células tumorales con la única afección del área tratada. Esta se hace cuando la extirpación por cirugía no es viable. El alivio de un bloqueo puede ayudar a reducir el dolor y la disfagia. También existe la terapia fotodinámica , un tipo de terapia laser que involucra el uso de drogas que son absorbidas por la células carcerígenas y que cuando son expuestas a una luz especial estas drogas se activan y destruyen a las células tumorales.

La quimioterapia depende del tipo del tumor, pero el tratamiento tiende a ser en base a cisplatino (o carboplatino o oxaliplatino) cada tres semanas con fluorouracilo (5-FU) de manera continua o cada tres semanas. En estudios más recientes, la adición de epirrubicina (ECF) fue mejor comparado con otros regímenes en cáncer avanzado no extirpable.[18] La quimioterapia puede darse después de la cirugía (como adyuvante, es decir, para reducir el riesgo de reincidencia), antes de la cirugía (neoadyuvante) o si la cirugía no es posible, en este caso, se usan cisplatino y 5-FU.

La radioterapia se da antes, durante o después de la quimioterapia o la cirugía, y, a veces, de forma independiente para controlar los síntomas. En los pacientes con enfermedad localizada pero con contraindicaciones para cirugía, la "radioterapia radical" puede ser utilizada con finalidad curativa. Existen tratamientos para el cáncer esofágico. Se emplean tres clases de tratamiento:

• cirugía (la extracción del cáncer en una operación)
• radioterapia (el uso de rayos X de alta energía para eliminar células cancerosas).
• quimioterapia (el uso de medicamentos para eliminar células cancerosas).

Tratamiento por etapas

Los tratamientos para el cáncer esofágico dependerán de la etapa en que se encuentre la enfermedad y de su estado de salud en general.

Una vez detectado el cáncer esofágico, se harán pruebas adicionales para determinar si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo (clasificación por etapas). El médico necesita saber la etapa en la que se encuentra la enfermedad para poder planear el tratamiento adecuado. Para la clasificación del cáncer esofágico se utilizan las siguientes etapas :

Cáncer esofágico - etapa 0

El cáncer esofágico en etapa 0 es un cáncer temprano. El cáncer se encuentra únicamente en la primera capa de células del recubrimiento esofágico.

El tratamiento por lo general consiste en cirugía para extraer el tumor.

Cáncer esofágico - etapa I

El cáncer se encuentra únicamente en un área pequeña del esófago y no se ha diseminado a los tejidos circundantes, nódulos linfáticos u otros órganos. (Los nódulos linfáticos son estructuras pequeñas en forma de fríjol que se encuentran en todo el cuerpo y cuya función es producir y almacenar células que combaten las infecciones.)

El tratamiento podría ser uno de los siguientes:

1. Cirugía para extraer el tumor y todo el esófago o parte del mismo (esofagectomía).
2. Quimioterapia más radioterapia. Se puede realizar una operación después de finalizada la otra terapia. Se están probando en pruebas clínicas cambios en el plan de administración de la radioterapia y la quimioterapia.
3. Una prueba clínica de cirugía con o sin radioterapia.
4. Pruebas clínicas de quimioterapia y radioterapia con cirugía.

Cáncer esofágico - etapa II

El cáncer se encuentra localizado en un área extensa del esófago y se ha extendido a todos los lados del esófago. Se ha podido diseminar a nódulos linfáticos locales, pero no a otros tejidos.

El tratamiento podría ser uno de los siguientes:

1. Cirugía para extraer el tumor y todo el esófago o parte del mismo (esofagectomía).
2. Quimioterapia más radioterapia. Se puede realizar una operación después de finalizada la otra terapia. Se están probando en pruebas clínicas cambios en el plan de administración de la radioterapia y la quimioterapia.
3. Pruebas clínicas de cirugía con o sin radioterapia.
4. Pruebas clínicas de quimioterapia y radioterapia con cirugía.

Cáncer esofágico - etapa III

El cáncer se ha diseminado a los tejidos o a los nódulos linfáticos situados cerca del esófago, pero no se ha extendido a otras partes del cuerpo.

El tratamiento podría ser uno de los siguientes:

1. Cirugía para extraer el tumor y aliviar el dolor o malestar.
2. Quimioterapia más radioterapia. Se puede realizar una operación después de finalizada la otra terapia.
3. Pruebas clínicas de quimioterapia más radioterapia.

Cáncer esofágico - etapa

El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

El tratamiento podría ser uno de los siguientes:

1. Radioterapia con o sin inserción de un tubo para mantener el esófago abierto (intubación y dilatación intraluminal)
2. Extirpación del tumor mediante corriente eléctrica o rayos láser.
3. Pruebas clínicas con quimioterapia más radioterapia.

Cáncer esofágico – Recurente

Enfermedad recurrente significa que el cáncer ha vuelto a aparecer (recurrido) después de haber sido tratado. Puede regresar al esófago o a otra parte del cuerpo. Se podría emplear cirugía o radioterapia para aliviar el dolor o malestar. Usted podría optar por tomar parte de una prueba clínica.

Pronóstico

En general, el pronóstico del cáncer de esófago es bastante malo, porque una gran parte de los pacientes se diagnostican en estadios avanzados: la tasa global de supervivencia a los 5 años (TS5A) es menor del 5%. El pronóstico individualizado depende mayoritariamente del estadio del cáncer. Aquellos pacientes con un cáncer restringido a la mucosa tienen aproximadamente una TS5A del 80%, pero se reduce a menos del 50% cuando alcanza la submucosa. La extensión a la capa muscular propia del esógago representa una supervivencia a los 5 años del 20%, y la extensión a las estructuras adyacentes al esógago representa un 7% de TS5A. Los pacientes con metástasis a distancia (en los que no está indicada la resección quirúrgica) tienen una supervivencia a los 5 años por debajo del 3%. De todos los pacientes a los que se les somete a cirugía con intención curativa, la TS5A es solamente de alrededor del 25%. Pero estas estadísticas están mejorando, debido a que cada vez más pacientes tienen un diagnóstico más temprano como consecuencia de la mayor concienciación sobre el Esófago de Barrett.

Incidencia y patogenia

La incidencia del cáncer del esófago varía según la localización geográfica, la raza y el sexo. En los países occidentales se reportan 3 casos por 100 000 habitantes, lo que contrasta con la incidencia de 140 por 100 000 habitantes en Asia Central. En Cuba representa el 2,8 % de todos los cánceres del sexo masculino (11no. lugar) y 0,9% en el femenino (22do. lugar).

Edad

Se presenta generalmente con mayor frecuencia entre los 50 y 70 años.

Sexo

Hay un franco predominio en el sexo masculino sobre el femenino, entre 4:1 y 6:1.

Raza

Si bien es cierto que hay predominio en ciertas áreas geográficas que coinciden con determinadas razas, todo parece indicar que otros factores, más que el racial, son los que determinan una incidencia más elevada, tales como los factores de riesgo.

Factores predisponentes

Hay consenso general y existe una correspondencia comprobada entre el consumo de alcohol y tabaco y el cáncer del esófago, en este orden de importancia y potenciándose mutuamente. Existen otros factores relacionados con la dieta, que en algunos países ocupan un lugar importante, sobre todo aquellas ricas en nitrosamida, calorías, grasas o determinados alimentos.

Aunque la variedad histológica que se reporta con mayor frecuencia es el carcinoma epidermoide, en las últimas décadas el adenocarcinoma ha tenido un incremento notable, que se trata de explicar por la existencia del reflujo gastroesofágico, que conduce a una esofagitis de reflujo, irritación crónica y a una metaplasia glandular (esófago de Barret). Esta situación se debe a factores genéticos y a la posible concurrencia de agentes farmacológicos que producen relajación del esfinter esofágico inferior.

La metaplasia glandular, conjuntamente con la preexistencia de mucosa embrionaria, mucosa gástrica ectópica y degeneración de las glándulas submucosas del esófago, sustentan la hipótesis de este incremento en frecuencia del adenocarcinoma del esófago. Otros factores que pueden intervenir en la patogenia del cáncer esofágico son la acalasia, estenosis esofágica por cáusticos, tendencia genética, situaciones socioeconómicas y enfermedad ulcerosa péptica.

Anatomía patológica

Aspecto macroscópico

El cáncer del esófago se origina en la mucosa esofágica, crece circularmente y se expande e infiltra sus bordes. Con muy poca frecuencia el tumor se limita sólo a la mucosa, donde produce un pequeño engrosamiento, nódulo o elevación de color blancogrisáceo, que se denomina carcinoma intraepitelial, carcinoma in situ o cáncer precoz. Si esta lesión no es tratada, con el transcurso del tiempo suele crecer y extenderse siguiendo el eje mayor del esófago y en unos meses rodear toda su luz. Después se desarrollan cuatro tipos morfológicos diferentes. El más frecuente es una lesión fungosa, polipoide o vegetante, que hace protrusión en la luz. El segundo tipo es una úlcera cancerosa que entra profundamente en las estructuras vecinas y puede causar erosión en el árbol respiratorio y aorta, y penetrar en el mediastino y el pericardio. La tercera variante morfológica es una forma infiltrante difusa que tiende a progresar dentro de la pared del esófago y provoca engrosamiento, rigidez y estrechamiento de la luz, con úlceras irregulares de la mucosa. El cuarto tipo o ulcerovegetante se presenta como una masa vegetante con ulceración en su parte central.

Aspecto microscópico

Desde el punto de vista histológico, el 80 o 90 % de todos los tumores del esófago son carcinomas epidermoides (carcinoma de células escamosas), que muestran todos los grados de diferenciación, desde los más diferenciados con formación de perlas córneas hasta los pobremente diferenciados. El adenocarcinoma del esófago es una entidad rara, pero su incidencia ha ido aumentando en los últimos años. Proviene de glándulas esofágicas normales, mucosa gástrica heterotópica, persistencia de mucosa embrionaria y metaplasia glandular en el esófago de Barret. Microscópicamente muestra las características típicas del adenoacantoma o de un adenocarcinoma con focos de metaplasia escamosa.

Cuadro clínico

Comienzo

En el momento del diagnóstico, el paciente se queja con mayor frecuencia de disfagia, pero desgraciadamente en la mayoría de los casos éste es un signo de enfermedad avanzada. Un interrogatorio acucioso muestra historia previa de pirosis, dolor retrosternal de naturaleza vaga, eructos frecuentes y regurgitaciones, pero estos síntomas iniciales no son reconocidos con la debida importancia por parte de la mayoría de los pacientes, al igual que las primeras manifestaciones de dificultad en la deglución, todo lo que influye de forma negativa en la realización de un diagnóstico precoz. Entre los síntomas iniciales del cáncer esofágico está el dolor, que por lo general es tardío y depende de la extensión del tumor al mediastino, o del cuadro oclusivo neoplásico, o a veces el paciente lo manifiesta como sensación de un cuerpo extraño.

Período de estado

En este período los síntomas característicos son los siguientes:

Disfagia. La disfagia es el síntoma más elocuente, de ahí el gran valor que se le debe dar en todo enfermo con más de 40 años que nos visita por una dificultad para la deglución, que de modo inexplicable, pero lento y sostenido, viene notando desde hace algún tiempo; primero sólo era pasajera y la vencía con degluciones acompañadas de pequeños sorbos de agua, luego debía hacerlo siempre así y ahora se manifiesta por una franca dificultad para pasar los alimentos sólidos y hasta los líquidos. La disfagia es progresiva, primero para los alimentos sólidos, luego para los semisólidos y, por último, para los líquidos, es decir, que acaba por ser completa. Este síntoma es el resultado de la infiltración del tumor alrededor del esófago con constricción de la luz.

Dolor. Es el síntoma inicial en el 10% de los pacientes y acompaña a la disfagia, que resulta dolorosa al intentar pasar los alimentos sólidos o líquidos por la zona tumoral; su localización está relacionada con el asiento del tumor y la extensión de éste a zonas vecinas.

Regurgitación: Constituye uno de los síntomas más frecuentes de la obstrucción esofágica: el contenido esofágico acumulado fluye a través de la boca y en él pueden encontrarse partículas de alimentos sin digerir; suele ocurrir 5 o 10 min u horas después de la ingestión de alimentos, que generalmente son devueltos sin esfuerzo tal y como fueron ingeridos.

Salivación: La salivación excesiva es común en los enfermos con obstrucción esófagica por carcinoma, incluso, a veces, fuera de las comidas.

Síntomas generales

La anorexia y la astenia son marcadas. El estado general del paciente se altera con rapidez, la pérdida de peso, lenta al inicio, se acrecienta en forma precipitada y rápidamente sobrevienen la caquexia y la muerte. Se pueden encontrar, además, otros síntomas que dependen de la invasión del tumor o de sus complicaciones. ''Disfonía''. Aparece sobre todo en los casos de cáncer esofágico de localización alta y se debe a la parálisis recurrencial por infiltración de este nervio o invasión directa de la laringe. Tos. Se debe a regurgitación del contenido esofágico hacia la laringe, a irritación refleja, o a la invasión de la laringe, tráquea o bronquios con formación de fístulas, que secundariamente suelen ocasionar procesos infecciosos pulmonares o mediastinales. ''Hemorragia''. No son muy frecuentes y se deben a la ruptura o erosión de un vaso sanguíneo o por la infiltración tumoral.

Examen físico

No tiene gran valor para determinar la presencia o ausencia de un cáncer esofágico, sólo que al ir evolucionando la enfermedad se detecta la pérdida progresiva de peso y las posibles adenopatías cervicales, supraclaviculares o axilares. El examen de las cuerdas vocales muestra en ocasiones parálisis de éstas. Raras veces se encuentra una hepatomegalia secundaria a metástasis.

Exámenes complementarios

Estudios imagenológicos

Los estudios radiológicos, conjuntamente con otros exámenes, conducen al diagnóstico en todos los pacientes portadores de esta enfermedad. Radiografía de tórax. En las posiciones posteroanterior y lateral determina la presencia de metástasis pulmonares, la invasión mediastinal del tumor o detecta procesos infecciosos pleuropulmonares.

• Radiografía contrastada de esófago, estómago y duodeno. Permite apreciar las características del tumor (localización exacta de sus límites superior e inferior, tamaño en sentido vertical, grado de estenosis y dilatación preestenótica infiltrativa). Los signos radiológicos dependerán del tipo de tumor; si se trata de uno vegetante, existirá un defecto de repleción; si es infiltrante, aparecerán una constricción y estenosis de variable extensión y por encima de ésta el esófago estará dilatado. En el carcinoma ulcerado el estrechamiento de la luz esófagica es menor, pero existen irregularidades que indican una destrucción de la mucosa.

Este estudio permite valorar, además, el estado del estómago y duodeno.

• Rayos X dinámico del esófago. Con este estudio se comprueba la extensión del tumor y la existencia de rigidez producida por la infiltración tumoral con mayor precisión; las técnicas especiales (técnica del polo superior del estómago) posibilitan la detección de aquellas neoplasias del esófago inferior en las que pueda haber extensión hacia el estómago.
• TAC del tórax y el abdomen. Se aprecian los detalles de las características del tumor, su extensión a las estructuras vecinas, y las posibles metástasis a distancia.
• Ultrasonografía. El ultrasonido (US) del cuello detecta las metástasis en los ganglios cervicales y del abdomen, las metástasis hepáticas y en los ganglios retroperitoneales.

Estudios endoscópicos

Entre sus posibilidades, están las de identificar el tumor y sus caracteres macroscópicos, determinar su localización, grado de permeabilidad del esófago, realizar lavado y citología exfoliativa y tomar muestra para biopsia. Además de precisar los detalles del esófago, posibilitan apreciar el estado del estómago y duodeno. US endoscópico. Fue utilizado al inicio para determinar el estadio de estos tumores; ahora se usa como modalidad diagnóstica para cáncer del esófago, sobre todo en aquellos pacientes donde la endoscopia y biopsia convencionales fueron negativas, o se sospecha radiológicamente o por endoscopia alguna presentación atípica. Con este estudio se determina el grado de infiltración tumoral de la pared del esófago, muchas veces no visible por ser submucosa.

Por otra parte, el US endoscópico posibilita la realización de un examen citológico aspirativo con aguja fina cuando éste dio negativo por los métodos convencionales. Según la localización y el grado de extensión del tumor, puede ser necesario realizar otros estudios adicionales; por ejemplo: cuando existe parálisis recurrencial, se realizará una laringoscopia indirecta, y cuando se sospecha una extensión o infiltración de la tráquea, estará indicada una traqueobroncoscopia. Laparoscopia convencional y US laparoscópico. Se utilizan para determinar la invasión tumoral a otros órganos del abdomen superior y a los ganglios linfáticos intrabdominales. Entre otros exámenes complementarios que pueden ser utilizados, está la coloración de la mucosa esofágica con una solución iodada que mejora la detección y delineación endoscópica del cáncer escamoso del esófago y la displasia escamosa. Por otra parte, están el empleo de los marcadores tumorales para el seguimiento de los pacientes con cáncer del esófago (C y FRA 21-1, SCCAg CEA, CA 19-9).

Diagnóstico

Diagnóstico positivo

En todo enfermo mayor de 40 años que presenta dolor acompañado de disfagia, el médico debe estar alerta y sospechar la posibilidad de una neoplasia del esófago. Si a estos síntomas se añaden regurgitación, salivación y pérdida de peso, este diagnóstico se impone. Con el desarrollo de las técnicas actuales de diagnóstico, si existe la más mínima sospecha, se puede llegar al diagnóstico del cáncer del esófago, aún en los estadios iniciales, en más del 95 % de los enfermos. Los estudios imagenológicos y endoscópicos, junto a la biopsia, dejarán muy pocas posibilidades para que no pueda detectarse la presencia de esta enfermedad.

Diagnóstico diferencial

Se establecerá con todas aquellas afecciones capaces de producir disfagia. Los trastornos motores esofágicos que corresponden a anormalidades de la motilidad esofágica causadas por una alteración en los mecanismos de control neurohormonal o muscular del cuerpo esofágico o de sus esfínteres. El diagnóstico se basa en las anomalías motoras esofágicas, detectadas fundamentalmente por los estudios manométricos. Dentro de este grupo se encuentran los trastornos motores primarios, que traen como consecuencia la acalasia, espasmo esofágico idiopático, peristalsis esofágica sintomática y las formas intermedias y de transición. Se debe hacer también el diagnóstico diferencial con los trastornos esofágicos que aparecen en enfermedades generalizadas o sistémicas, como: esclerodermia y otras colagenosis; miopatías; lesiones del SNC y neuropatías periféricas. Por último, con aquellos trastornos motores esofágicos secundarios a otras afecciones orgánicas, como: hernia hiatal, esofagitis de reflujo, estenosis esofágicas ( y divertículos, etc.

Complicaciones

El estadio tardío en que suele diagnosticarse a estos enfermos y la estrecha relación del esófago con otras estructuras importantes, explican las numerosas complicaciones. La complicación grave encontrada con mayor frecuencia es la fístula esofágica a la tráquea o bronquios, que produce rápidamente neumonitis por aspiración, abscesos pulmonares, empiema, etc. Como complicación menos común y peligrosa para la vida, está la parálisis del nervio laríngeo recurrente. En el 3 a 5 % de los enfermos ocurre, además, una hemorragia tumoral grave.

Tratamiento

La cirugía es el principal tratamiento del cáncer del esófago, capaz en etapas tempranas de lograr la curación (operación radical que incluye esofagectomía y linfadenectomía regional), pero en la mayoría de los pacientes con tumores avanzados, la cirugía sólo tiene un papel paliativo (bypass, gastrostomía, yeyunostomía, etc.). No se ha demostrado que la radioterapia preoperatoria ni posoperatoria debe emplearse de forma sistemática, pues no modifica la supervivencia, sólo produce una discreta mejoría del control local y puede provocar complicaciones y reducir la calidad de vida. La quimioterapia es hasta la fecha muy poco efectiva, pues esta neoplasia es bastante resistente a los medicamentos de que se dispone actualmente. Su indicación básica es asociarla a la radioterapia. La intubación intratumoral en sus diferentes formas será otro proceder paliativo que se puede utilizar en estos pacientes.

Fuentes

• Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003;349:2241-52. PMID 14657432.
• Green PH, Fleischauer AT, Bhagat G, Goyal R, Jabri B, Neugut AI (2003).
• Deschamps C, Nichols FC, Cassivi SD, et al. (2005).
• Temas de Medicina Interna. Tomo 2: ercera parte. Enfermedades del sistema digestivo: Capítulo 15. Cáncer del esofágo.
• Medline Plus Cáncer esofágicoconsultado el 4 de agosto del 2011

• University of Bonn, Medical Center Cáncer esofágicoconsultado el 4 de agosto del 2011

• Círugía digestiva y Endocrina Cáncer del Esófago consultado el 4 de agosto del 2011

• Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 126 – Abril 2003 Pág. 37-41 Tratamiento del cáncer de esófago consultado el 4 de agosto del 2011

• Revista Cáncer de esófago consultado el 4 de agosto del 2011

• Cáncer de esófago consultado el 4 de agosto del 2011

• Entorno Médico. Cáncer de esófago. Consultado: Diciembre, 2011. Disponible:http://www.entornomedico.org/enfermedadesdelaalaz/index.php?option=com_content&view=article&id=143:cancer-de-esofago&catid=37:enfermedades-con-c-&Itemid=153