Cefalalgias

Cefalalgias

Cefalalgias. Los trastornos de dolor de cabeza, cuello y cara (de aquí en adelante denominados cefalalgias) poseen datos característicos que, en algunos aspectos, los distinguen de otros trastornos dolorosos. En general, las cefalalgias pueden adaptarse dentro del mismo modelo de valoración que el de otros padecimientos dolorosos.

Características

Este término comprende todo dolor localizado en la bóveda craneal; es un síntoma frecuente, a veces asociado a tensión, fatiga o enfermedades graves, de ahí que obliguen al médico a mantenerse alerta. Este síntoma guarda cierta relación con fenómenos biológicos o cambios ambientales, tales como: período premenstrual, excitación, tensión, ejercicios físicos, frío atmosférico, entre otros. Los datos referentes a la localización suelen proporcionar información mas útil que las características o intensidad del dolor.

Los mecanismos de producción pueden ocurrir como resultado de

• Distensión, tracción y dilatación de las arterias intracraneales o extracraneales.
• Tracción o desplazamiento de grandes venas intracraneales o de la envoltura dural en la cual asientan.
• Compresión, tracción o inflamación de los nervios craneales raquídeos.
• Espasmos voluntarios e involuntarios.
• Inflamación y traumatismo de los músculos craneanos y cervicales.
• Irritación meningea y/o presión intracraneal alta.

Algunas características de la cefalea pueden orientar hacia una causa ocular, como son: cefalea frontal, localizada en las órbitas o sienes, de carácter punzante, constante, presente después del esfuerzo visual, en la mayoría de los casos.

Puede observarse en la hipermetropía, el astigmatismo, la insuficiencia de convergencia, el desequilibrio de los músculos extraoculares, la hipertensión ocular y la iridociclitis.

La migraña que se presenta en el hemicráneo, con carácter periódico y pulsátil, acompañada de náuseas o vómitos, es de causa extraocular. Ataca con mayor frecuencia a las mujeres y puede iniciarse con pródromos neurológicos, tales como: centelleo, fotofobia, escotomas y defecto del campo visual.

La cefalea histamínica (cefalalgia nocturna paroxística) es más frecuente en varones; se manifiesta por dolor orbitario constante unilateral; se instala de 2 a 3 h después de conciliar el sueño; no es pulsátil; se acompaña de epífora, obstrucción nasal y luego rinorrea. Tiende a aparecer cada noche durante semanas o meses, hasta desaparecer por años; se asocia al estrés, la tensión, el trabajo excesivo y los trastornos emocionales.

La cefalalgia por tensión suele ser bilateral, difusa, pero también es común en la región occipital y frontal. Dura algunas horas o de 1 a 2 días, con la peculiaridad de continuar día y noche; el individuo puede conciliar el sueño, pero si despierta tiene cefalea y resultan poco eficaces los analgésicos.

La cefalea por irritación meningea es generalizada; compromete cualquier edad y a ambos sexos; es de carácter intenso, constante, sobre todo en el cuello, donde aparece rigidez.

La cefalea pospunción lumbar se caracteriza por ser constante, occipital o frontal; aparece unos cuantos minutos después de levantarse, y mejora al acostarse.

La cefalea por tumor cerebral es el síntoma más importante; los accesos suelen durar minutos, horas, o más. A medida que el tumor crece, el dolor se vuelve más frecuente y es más intenso e invalidante. Es común que el paciente despierte por la noche con dolor.

Existen otras afecciones en las que se puede manifestar este síntoma, tales como: los cuadros febriles de cualquier causa, enfermedad pulmonar crónica, hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, feocromocitomas y anemias agudas, entre otras; el uso de anticonceptivos también puede ser una causa.

En las infecciones de los senos paranasales el dolor suele localizarse sobre la región frontal, alrededor de los ojos, y se intensifica al estar de cuclillas, sonarse la nariz o sacudir la cabeza.

Se debe señalar que existen dolores punzantes y agudos en la cabeza, que duran 1 o 2 s y no tienen importancia clínica. Aparecen en el 3 % de la población normal, y en el 46 % de los sujetos con migraña.

Conceptos generales

El 76 % de las mujeres y 57 % de los varones informa al menos una cefalalgia intensa cada mes, y más de 90 % experimenta una cefalalgia notoria al menos una vez durante la vida. Más de 90 % de quienes padecen enfermedades con cefalalgia nunca ha sido atendido por un especialista. La mayoría (67 %) de los pacientes con cefalalgia en Estados Unidos utiliza medicamentos de los que se expenden sin receta para encontrar alivio.

Entre 1980 y 1989, la prevalencia de migraña. (una cefalalgia primaria;) aumentó 60 por ciento. Las cefalalgias primarias incluyen padecimientos como migraña, cefalalgia en racimo, y cefalalgia tipo tensión. Las cefalalgias secundarias son las relacionadas con diversas causas orgánicas y en las cuales el dolor es consecutivo a un proceso anatomopatológico claro e identificable, del cual el dolor de cabeza es un síntoma. Más de 300 trastornos orgánicos pueden producir cefalalgia (secundarias). Sin embargo, más de 90 % de las que alcanzan importancia clínica son consecuencia de una o más de las cefalalgias primarias. La clasificación actual se basa en la propuesta por la International Headache Society (IHS). Trece categorías de cefalalgias se subdividen en 129 subtipos.

La cefalalgia puede aparecer de una manera intermitente (periódica), periódica recurrente, o constante y persistente. Aunque algunas como la migraña por lo general son intermitentes y periódicas, pueden evolucionar o transformarse en un estado constante. De modo similar, las cefalalgias consecutivas a procesos orgánicos pueden empezar de manera intermitente y después evolucionar hacia una forma más constante.

Concepto de migraña

Comprende un número cada vez mayor de presentaciones de cefalalgia, que varían desde ataques periódicos característicos hasta diversas formas variantes, como una que persiste a diario. Cada vez hay más apoyo para el concepto que sugiere que la migraña representa una gama o continuo clínico amplio, que en un extremo es intermitente ocasional con aura , y en el otro es un dolor persistente diario similar a la clasificación tradicional de la cefalalgia por tensión crónica o tipo tensión. Una alteración fisiopatológica central básica parece ser fundamental para una amplia gama de fenómenos clínicos, y apoya el concepto de que la migraña tiene un alcance y manifestaciones clínicas mucho mayores que lo que se consideraba hasta ahora.

La migraña es un trastorno neurofisiológico complejo caracterizado por formas episódicas y progresivas de dolor de cabeza con muchos acompañamientos neurológicos y no neurológicos, y fenómenos prodrómicos. Los ataques de dolor a menudo se acompañan de alteraciones neurológicas del sistema nervioso autónomo y psicofisiológicas.

Anteriormente, la migraña se clasificaba en dos subgrupos importantes: migraña clásica y común. La primera, caracterizada por un aura de fenómenos precefalalgia importantes desde el punto de vista neurológico, ahora se llama (según la clasificación de la International Headache Society) migraña con aura. La segunda, ataques de migraña sin síntomas neurológicos precefalalgia claros, ahora se llama migraña sin aura. Desde finales de 1970 ha habido un reconocimiento cada vez mayor de la capacidad de la migraña para transformarse o evolucionar desde ataques intermitentes hasta dolor de cabeza diario o casi cotidiano. Esta forma variante de la migraña se ha denominado migraña transformacional, migraña progresiva y migraña perniciosa. Representa la forma progresiva de una enfermedad que, por razones aún inciertas, evoluciona de intermitente a persistente.

La migraña es un trastorno hereditario, que en la actualidad se cree que representa un rasgo autosómico dominante con penetrancia incompleta. La distribución por género es casi igual durante la niñez, pero hacia la adultez las mujeres están más afectadas que los varones, con una proporción de alrededor de 2 a 3:1, una dominancia que se cree refleja la influencia agravante de los estrógenos sobre los mecanismos centrales de migraña.

Las subclasificaciones de la migraña reflejan síndromes específicos, entre ellos migraña oftalmopléjica, migraña hemipléjica, migraña afásica, migraña retiniana, y otros. La migraña en sí puede impartir un riesgo de apoplejía y causar infarto cerebral. Se conocen bien las alteraciones importantes, a menudo prolongadas, de la función del tallo encefálico, entre ellas mareo (con vértigo y desequilibrio o sin ellos); náuseas, vómitos, diarrea y anorexia; pérdida del conocimiento; cambio repentino del estado de ánimo y otras alteraciones a menudo notorias, entre ellas estupor, confusión y ataxia manifiesta.

La predisposición a migraña parece estar presente durante toda la vida del individuo, pero se manifiesta por sí misma de manera periódica, o con mayor frecuencia, como resultado de factores internos y externos mal conocidos. Entre los fenómenos que se sabe puede desencadenar un ataque o una serie de ataques de migraña, están la alteración hormonal, fenómenos emocionales, alteraciones del sueño, cambios de clima, ciertos tipos de fármacos y sustancias alimenticias, humo y factores del aire, ambiente, y otros.

En contraste con otros trastornos dolorosos, el tratamiento primario para la cefalalgia más eficáz se basa en un modelo farmacoterapéutico. Las intervenciones que no lo son, como biorretroalimentación, tratamiento del estrés, suspensión del tabaquismo, regulación de la actividad día con día y otros, pueden ser útiles, pero por lo general no se consideran tan eficaces como la farmacoterapia. A menudo se combinan con esta última para control terapéutico máximo.

Asimismo, en contraste con otros trastornos dolorosos, hay apoyo de peso de que el uso excesivo de medicamentos sintomáticos, como analgésicos y tartrato de ergotamina, cuando se utilizan durante más de dos días a la semana en pacientes con migraña, pueden desencadenar una excitación progresiva de la cefalalgia, lo que origina e induce una transformación desde intermitente a constante. Este fenómeno, denominado rebote, hace que el tratamiento apropiado sea ineficaz hasta que el fármaco lesor se ha suspendido por completo, y sucede un período de estabilización fisiológica. La terapia de este fenómeno a menudo requiere hospitalización y apoyo terapéutico por vía parenteral. De este modo, la migraña puede suceder de una manera persistente y rebelde al tratamiento, acompañada de dolor prolongado e intenso, relacionado con anorexia, deshidratación, así como náuseas, vómitos y diarrea que no ceden con las medidas instituidas.

Conceptos de la patogenia

Aunque históricamente las alteraciones musculares y vasculares se han considerado la alteración fisiológica fundamental que produce cefalalgias primarias por ejemplo, migraña, tipo tensión, los conceptos más actuales y respetados de la patogenia de la cefalalgia proporcionan pruebas convincentes de que las cefalalgias primarias surgen fundamentalmente por alteraciones dentro del sistema nervioso central.

Este concepto neurógeno de la migraña recibe apoyo por la presencia frecuente de síntomas premonitorios antes del fenómeno de cefalalgia, lo que sugiere disfunción hipotalámica; la alteración neurológica focal, que no puede explicarse tan sólo por alteraciones del flujo sanguíneo cerebral; los muchos acompañantes de la cefalalgia, entre ellos disfunción del sistema nervioso autónomo o constitucional; alteraciones magnetoencefalográficas que demuestran trastornos de las neuronas cerebrales durante la migraña; apoyo y pruebas en aumento de alteraciones de la función de serotonina en personas con migraña, y la presencia demostrable de trastornos inflamatorios dentro del sistema vascular trigeminal, inducidos por alteraciones dentro del sistema nervioso. Más aún, las cefalalgias primarias a menudo reaccionan a fármacos y otros tratamientos que influyen sobre la función de serotonina central, independiente de cualesquier efectos vasculares o musculares directos.

Por medio de tomografía por emisión de positrones, Weiler y colaboradores han mostrado que hay un área en el tallo encefálico que parece probable que represente el generador de migraña. Aunque al parecer tiene la capacidad para invertir cambios fisiológicos en otras áreas del cerebro, el sumatriptán no la tuvo para desactivar el generador.

Cefalalgia tipo tensión

Aunque todavía es controvertido, muchos expertos en cefalalgia creen que lo que tradicionalmente se ha llamado cefalalgia por tensión, o, en fecha más reciente, cefalalgia tipo tensión, representa una forma variante de migraña. Desde el punto de vista sintomático, hay importante superposición entre las características de la cefalalgia tipo tensión y la migraña. Un gran número de pacientes con la primera en realidad padece ataques periódicos superpuestos de migraña tradicional además de dolor diario o casi cotidiano.

La cefalalgia tipo tensión puede tener una forma intermitente o episódica, y una crónica. Esta última, que se experimenta más de 15 días cada mes, puede imitar o superponerse con la migraña transformacional descrita.

Así, la cefalalgia tipo tensión, que muchos expertos creen que representa una forma de migraña, puede presentarse dentro de al menos las tres perspectivas que siguen:

1. Muchos casos son resultado directo de la transformación de la migraña desde ataques periódicos, intensos e intermitentes, hasta cefalalgia constante, diaria o casi diaria. Esta forma evolutiva o transformacional en algunas circunstancias puede inducirse por uso excesivo de analgésicos o tartrato de ergotamina (rebote), o transformarse de manera espontánea sin inducción externa manifiesta. Es imposible distinguir entre esta migraña y la transformada, y muchos creen que constituyen el mismo trastorno.
2. La cefalalgia tipo tensión también puede manifestarse de manera espontánea sin un antecedente de migraña. Este tipo se ha denominado cefalalgia de nuevo inicio, de tipo tensión.
3. Por último, la cefalalgia tipo tensión puede suceder como consecuencia de lesión encefálica, un fenómeno que también se observa con la migraña.

Cefalalgia en racimo (Histamínica)

De modo similar a la migraña, es una afección dolorosa y devastadora que predomina en varones; los ataques de 0,5 a 1,5 horas suceden a diario durante semanas, meses o años a la vez. Es posible que haya hasta ocho o más ataques al día.

El término cefalalgia en racimo o histamínica se utilizó originalmente para describir la agrupación o secuencia de brotes de ataques dolorosos en los cuales el ciclo de cefalalgia se presenta durante un período (por lo general varios meses) y después remite de manera espontánea hacia un período de reposo denominado ínterin. Ahora se reconoce una forma crónica de cefalalgia en racimo, en la cual no sucede el ínterin.

Los datos clínicos clave de ésta comprenden ataques intensos, periódicos y dolorosos que se localizan principalmente alrededor de la región del ojo, la sien, la frente o las mejillas. A menudo se nota hipersensibilidad focal en la unión occipitocervical ipsolateral. Por lo regular, cada ataque se acompaña de lagrimación ipsolateral y drenaje nasal, párpado caído, cambios pupilares e inyección de las conjuntivas. Se han notado más suicidios que los esperados en varones con cefalalgia en racimo. La farmacoterapia se utiliza para tratamiento tanto preventivo como sintomático.

Clasificación funcional, clínica y operacional de la cefalalgia

En la actualidad es posible adaptar las cefalalgias primarias, y las formas secundarias a clasificaciones funcional, clínica y operacional del dolor.

A). Clasificación funcional basada en el modelo neuropsiquiátrico.

1. Las cefalalgias primarias se clasifican mejor como dolor neurógeno, que por definición se debe a excitación desde dentro del sistema nervioso central, periférico o autónomo, y en ausencia de cualesquier estímulos nocivos identificables específicos.
2. Las cefalalgias secundarias se clasifican como dolor nociceptivo.

B). Clasificación clínica basada en la patogenicidad.

1. Las cefalalgias primarias se clasifican como dolor primario porque parecen deberse, de manera directa, a alteraciones fisiológicas, sean nociceptivas o neurógenas.
2. Las cefalalgias secundarias se clasifican como dolor secundario.

C). La clasificación operacional basada en un modelo biopsicosocial.

1. Las cefalalgias primarias se clasifican como dolor agudo, recurrente, que puede ser periférico o neurógeno, primario o secundario, y evolucionar hacia una forma persistente, con períodos con dolor o sin ellos.
2. Las cefalalgias secundarias se clasifican como dolor agudo.

Cefalalgia y dolor crónico

Es posible hacer referencia al dolor como crónico, rebelde al tratamiento, o crónico benigno, que simplemente excede el dolor persistente, pero que abarca un padecimiento en el cual hay una influencia malévola y destructiva. La cefalalgia que evoluciona hacia dolor crónico es un proceso que se sostiene pro sí mismo, y no es un reflejo de una lesión somática aguda fundamental sino más bien un trastorno fisiológico y patológico por derecho propio.

Es crónico, prolongado y progresivo. La percepción del dolor está muy aumentada, y la conducta de dolor se torna maladaptativa y contraproducente. Tanto la conducta como la percepción de dolor están a grandes rasgos fuera de proporción con la estimulación nociva fundamental identificable. En esencia, presenta un fenómeno biopsicosocial de conducta maladaptativa con consecuencias médicas, sociales y económicas de largo alcance.

Puede surgir a partir de, o agravarse por tratamiento inapropiado de problemas de dolor agudo (como intervención quirúrgica y administración excesiva o empleo de medicamentos adictivos que producen dependencia) o sobrevenir por un deterioro natural basado en factores todavía por determinar. La identificación temprana y la intervención eficaz pronta son esenciales para el tratamiento eficáz.

Tipos de frecuencia de las cefalalgias primarias

Hay 4 tipos de cefalalgias independientes de los diagnósticos específicos:

• Puede aparecer cefalalgia mínima, leve, moderada y notoria de manera intermitente, ocasional, frecuente o constante.
• Los ciclos o episodios de la cefalalgia pueden durar momentos, horas, días, semanas, meses o años, seguidos por períodos de remisión completa o casi completa.
• El dolor constante y persistente de intensidades variables puede durar años, decenios o toda la vida.
• Hay tipos complejos de cefalalgia, en los cuales se observan intensidades y frecuencias variables de una forma de cefalalgia, con datos superpuestos de intensidades y frecuencias variables de otra forma de cefalalgia (formas mixtas).

Datos clínicos

Algunos datos clínicos que distinguen enfermedades con cefalalgia de otros trastornos dolorosos. Muchas enfermedades con cefalalgia se acompañan de fenómenos clínicos notorios, a menudo parecidos a apoplejía, que pueden ser aún más perjudiciales e incapacitantes que la experiencia dolorosa en sí. Además, los pacientes con síndromes de cefalalgia a menudo quedan comprometidos de manera periódica o constante por los efectos del uso excesivo de sedantes administrados de manera apropiada e inapropiada para el tratamiento de la cefalalgia.

Consideraciones diagnósticas para la cefalalgia

Puesto que la presencia de una cefalalgia primaria, o al menos datos de éstas, no excluye un proceso patológico separado, comórbido, distinto, se requieren consideraciones diagnósticas amplias tanto al principio como de manera periódica. Además, en presencia de un programa farmacoterapéutico intenso, se requiere vigilancia de las cifras sanguíneas, las reacciones de órganos y el estado del corazón para seguridad. Los estudios de selección son necesarios para determinar los parámetros de inocuidad para administración de fármacos.

Factores por considerar

Las que siguen son las variables que tienen importancia particular en la determinación y la valoración de la limitación impartida por las cefalalgias.

1. Frecuencia del dolor.
2. Tipo del dolor (agudo, sordo, transfictivo, terebrante).
3. Duración del dolor.
4. Intensidad del dolor.
5. Acompañantes que limitan la función.

a). Neurológicos (hemiparesia, afasia, visuales [visión borrosa, hemianopsia, diplopía]).

b). Del sistema nervioso autónomo (náuseas, vómitos, diarrea, hipotensión, anorexia, taquiarritmias).

c). Alteraciones mentales, cognoscitivas y del estado de ánimo.

d). Otros.

1. Efectos de los medicamentos.
2. Requisitos para el alivio, como búsqueda del ambiente oscuro, frío y tranquilo.
3. Requisitos de tratamiento, como el uso de medicamentos que suelen ser comprometedores.
4. Inhabilidad para proseguir con las actividades de la vida cotidiana.

Principio de tratamiento

Hay 4 principios importantes al abordar la terapia de la migraña.

1. El médico debe determinar la intensidad del cuidado que se requiere con base en la gravedad de la enfermedad, que no sólo indica la intensidad de un ataque individual, sino también la frecuencia y los acompañantes de importancia, entre ellos enfermedad comórbida (psiquiátrica, neurológica, médica) y los factores desorientadores, como fenómenos de rebote.
2. El médico debe determinar si el método es utilizar farmacoterapia exclusivamente, tratamiento no médico sólo, o una combinación de ambos.
3. El médico debe decidir si trata los ataques individuales (sintomático, abortivo) o si la naturaleza del padecimiento requiere tratamiento profiláctico.
4. El médico debe determinar cuál es la situación más apropiada para el cuidado para iniciar el tratamiento (esto es, clínica ambulatoria, hospital). Esta decisión se basa en gran parte en la agudeza de la presentación clínica; los acompañantes, y la presencia o la ausencia de factores clínicos como toxicidad farmacológica, deshidratación, rebote, y resistencia general a la terapéutica.

Tratamiento no medicinal

Se dispone de relativamente pocos medios para invertir sintomáticamente un ataque de migraña sin medicamentos. Las acciones que se pueden emprender comprenden aplicación de hielo, refugiarse en un ambiente frío, tranquilo y oscuro; practicar técnicas de biorretroalimentación y relajación, e inducir sueño. Los tratamientos no medicinales que podrían, en mayor o menor grado, tener un valor profiláctico, son capacitación en biorretroalimentación y atención del estrés; suspensión del tabaquismo; conservación de las actividades cotidianas iguales de un día al siguiente, y evitar alimentos y circunstancias que provoquen cefalalgia. La terapia de otros padecimientos médicos comórbidos o desorientadores (como rebote) puede ser útil, si no es que crítico.

Tratamiento de la cefalalgia en racimo

El tratamiento sintomático de la cefalalgia histamínica es limitado porque muchos de los fármacos que son útiles no pueden usarse a diario. La inhalación de oxígeno puede ser eficaz, a 7 L/minuto; al principio de cada ataque se suministra éste al 100 % por medio de una mascarilla. En ocasiones la indometacina (Indocin) puede ser útil por vía rectal, pero regularmente no lo es salvo por ataques variantes. El sumatriptán y el tartrato de ergotamina pueden invertir un ataque, pero no son idóneos para uso cotidiano. La capsaicina y la lidocaína por vía intranasal en ocasiones son útiles. Los datos acerca de su eficacia son limitados.

Los tratamientos por vía parenteral, como DHE y ketorolac también pueden invertir un ataque individual, pero el uso a largo plazo o sostenido es problemático. En algunos pacientes puede usarse la ciproheptadina (Periactin), un antihistamínico con propiedades serotoninérgicas. La sedación y el aumento de peso son efectos adversos frecuentes.

La terapia preventiva de la cefalalgia en racimo es la mejor intervención porque casi todos los ataques son diarios, y los ciclos duran semanas, meses o más tiempo. Para ataques difíciles de romper se recomienda un período de tratamiento de 7 o 10 días con prednisona, 60 mg/día, con disminución lenta y progresiva durante el lapso terapéutico. El verapamil en dosis altas, que varían desde 120 mg tres veces al día hasta 160 mg cuatro veces al día (forma de acción breve) es muy eficaz en muchos individuos. El litio, 150 a 300 mg tres veces al día, puede utilizarse como profilaxis primaria o junto con otros compuestos, aunque sucede interacción con el verapamil y debe conservarse a dosificaciones más bajas que las comunes cuando se usan juntos. El ácido valproico, la metisergida y la metilergonovina también son eficaces en la profilaxis. En algunos individuos es útil la clorpromazina a diario; para ataques rebeldes al tratamiento se ha utilizado ergotamina diariamente en dosis bajas, con limitaciones intensas.

La eficacia de esos compuestos es individualizada, y en pacientes rebeldes a la terapéutica se utilizan fármacos combinados. Algunos individuos con cefalalgias rebeldes al tratamiento han utilizado opioides de sostén durante todo el ciclo, pero tienen importancia las consideraciones de riesgo en contraposición con utilidad.

Puede considerarse la intervención quirúrgica en pacientes con ataques en verdad rebeldes al tratamiento; en quienes cursan con cefalalgia en racimo crónica, en aquéllos sin remisión durante al menos un año, y en quienes son por completo rebeldes al tratamiento médico enérgico durante un período razonable. La operación se restringirá a individuos que tienen dolor estrictamente unilateral y que se encuentran estables desde el punto de vista fisiológico, no están propensos al uso excesivo de medicamentos, y por lo demás están saludables desde los puntos de vista médico y mental. Al igual que con la migraña, que ya se describió, en pacientes imposibles de tratar puede ser necesaria la hospitalización.

Ver También

• Migraña
• Cefalea

Fuentes

• Rev Cubana Med 2001;40(1):50-74
• Migraña.org